Using two-stage cytoreductive surgery in a patient with complicated progressive small intestinal cancer

Рак тонкой кишки (РТК) является редким видом опухоли, который составляет не более 4% от всех злокачественных новообразований органов желудочнокишечного тракта и встречается в 30–60 раз реже, чем рак толстой кишки [1; 2]. Средний возраст пациентов, в структуре которых несколько чаще встречаются женщины (1,3:1), составляет 60 лет. У больных, имеющих генетическую предрасположенность к возникновению РТК, заболевание манифестирует примерно на 10 лет раньше, чем в спорадических случаях. В настоящее время описано более

40 гистологических типов злокачественных новообразований тонкой кишки, среди которых наиболее часто встречаются карциноиды (37,4%), аденокарциномы (36,9%), лимфомы (17,3%) и стромальные опухоли (8,4%). Распределение гистологических вариантов РТК в различных отделах желудочно-кишечного тракта широко варьирует. Примерно 50% злокачественных опухолей возникает в двенадцатиперстной кишке, среди которых преобладает аденокарцинома, в 30% случаев поражаются тощая кишка и проксимальные отделы подвздошной кишки, где, как правило, встречаются лимфомы, тогда как карциноиды чаще локализуются в дистальных отделах подвздошной кишки. Также заслуживает внимания доказанная прямая зависимость рисков развития колоректального рака у больных РТК [2].

Диссеминированные формы РТК диагностируют у 30% больных, а в их структуре преобладают перитонеальные метастазы (25–30%), которые при РТК IV стадии чаще возникают при локализации опухоли в тощей или подвздошной кишке, чем в двенадцатиперстной кишке [3; 4]. Другие возможные варианты диссеми-нации РТК представлены метастазами в

печени (26,5%), в лимфатических узлах (11,8%), в лёгких (2,9%) и множественными метастазами (14,7%) [5; 6].

Низкая частота встречаемости РТК во многом обусловила длительное отсутствие официальных руководств по его диагностике и лечению. Только в 2018 г. французская международная группа опубликовала первые клинические рекомендации по диагностике и лечению больных данной категории, а в 2020 г. вышли в свет соответствующие рекомендации NCCN (National Comprehensive Cancer Network Guidelines) [7; 8].

Обращает на себя внимание тот факт, что отечественных клинических рекомендаций в настоящее время не существует. Таким образом, можно с уверенностью констатировать очевидную значимость данной проблемы для современной онкологии и в то же время отсутствие стандартизованных подходов к лечению больных РТК.

Необходимо подчеркнуть, что ранняя диагностика РТК крайне затруднена в связи с отсутствием специфических симптомов и эффективных скрининговых методов. По этой причине РТК, как правило, диагностируют на поздних стадиях, и зачастую манифестирует в виде жизнеугрожающих осложнений, в структуре которых преобладают различные формы нарушений кишечной проходимости и некроз опухоли.

Имеющиеся в настоящее время зарубежные рекомендации рассматривают хирургическое вмешательство в качестве основного метода лечения больных локализованными формами РТК [9]. В то же время отсутствие эффективной периоперационной системной терапии во многом определяет значительную частоту прогрессирования заболевания в виде местных рецидивов и/или отдалённых метастазов [9; 10].

Стандартным методом лечения пациентов с прогрессирующим РТК, в настоящее время, является системная химиотерапия, содержание которой, по своей сути, основано на принципах системной терапии больных колоректальным раком [11].

Данные обстоятельства обусловливают неблагоприятный прогноз у пациентов с РТК: 5-летняя выживаемость составляет не более 15–33%, а медиана общей выживаемости варьирует от 12 до 20 месяцев [12]. Необходимо отметить, что отдалённые результаты комплексного лечения больных РТК тесно коррелируют с уровнем экспрессии показателя пролиферативной активности Ki67, который является независимым прогностическим фактором выживаемости [13].

В то же время именно жизнеугрожающие осложнения, закономерно развивающиеся на фоне прогрессирования заболевания, оказывают существенное негативное влияние на выживаемость больных РТК [10; 14]. Выполняемые в подобных ситуациях симптоматические вмешательства в лучшем случае позволяют устранить осложнения опухоли тонкой кишки и не оказывают значимого влияния на динамику онкологического процесса. В связи с этим очевидный интерес представляет поиск путей одномоментного решения как общехирургических, так и онкологических задач при оказании хирургической помощи данной категории больных. Применение циторедуктивных технологий, как нам представляется, является наиболее перспективным направлением в решении этой проблемы.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует успешную реализацию принципов циторедуктивной хирургии в лечении больной прогрессирующим РТК с исходно установленным неблагоприятным прогнозом (показатель пролиферативной активности Ki 67-70%) и развившимися на фоне комплексной терапии сочетанными жизнеугрожающими осложнениями.

Больная Л., 57 лет поступила в многопрофильный стационар 05.11.2020 г. с клинической картиной субкомпенси-рованных нарушений тонкокишечной проходимости. В 2017 г. пациентка была радикально оперирована по поводу рака тонкой кишки pT4N0M0G2. Результаты патоморфологического заключения — умереннодифференцированная аденокарцинома с инвазией всех слоёв стенки тонкой кишки, края резекции и регионарные лимфатические узлы без признаков опухолевого роста. Обращал на себя внимание высокий индекс пролиферативной активности (Ki67 — 70%). В ноябре 2018 г. отмечено прогрессирование заболевания в виде перитонеального канцероматоза, в связи с чем проводилась монохимиотерапия (капецитабин), а через 3 месяца в онкологическом центре выполнено циторедуктивное оперативное вмешательство с нормотермической послеоперационной химиоперфузией. Несмотря на комплексное лечение, в январе 2020 г. зарегистрировано повышение уровня онкологических маркеров и вновь отмечено прогрессирование заболевания в виде перитонеального канцероматоза, проводилась системная химиотерапия (оксали- платин, капецитабин). После очередного курса химиотерапии (03.11.2020 г.) у пациентки появились жалобы на интенсивные схваткообразные боли в животе, тошноту и рвоту, вздутие живота, задержку стула и газов, выраженную слабость и недомогание, в связи с чем больная была госпитализирована в многопрофильный стационар скорой помощи.

При поступлении состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Предоперационная оценка общего состояния пациентки: индекс коморбид-ности Charlson — 8 баллов, ECOG 3, физический статус по шкале ASA — 4.

Объективно определялись клинические и рентгенологические признаки острых субкомпенсированных нарушений тонкокишечной проходимости, учитывая данные анамнеза, канцероматозно-го генеза (Рис. 1).

Учитывая эффективность комплексной консервативной терапии нарушений тонкокишечной проходимости, в целях дообследования больной были выполнены СКТ органов груди, живота и малого таза, МРТ малого таза с контрастированием эндоскопические исследования, а также функциональные исследования (эхокардиография, УЗИ сосудов нижних конечностей и шеи, спирометрия).

По данным СКТ с внутривенным контрастированием (от 08.11.2020 г.) определялись расширенные тонкая и толстая кишка с множественными горизонтальными уровнями жидкости. Кроме того, во всех отделах брюшной полости и в малом тазу визуализировались множественные опухолевые узлы на висцеральной брюшине между пет-

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма живота. Рентгенологические признаки острой тонкокишечной непроходимости. В просвете пневматизированных петель тонкой кишки визуализируются множественные горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера) и тонкокишечные арки.

Рис. 2. Опухолевый инфильтрат в малом тазу.

Рис. 3. Опухолевый инфильтрат в области печёночного изгиба ободочной кишки.

лями тонкой кишки, наиболее крупные из которых (24 x 27 x 30 мм, 10 x 24 x 1,0 мм и 12 x 11 x 15 мм) локализовались в передних и левых отделах таза (Рис. 2). В проекции печёночного изгиба ободочной кишки выявлено образование размерами 42,6 x 50,4 мм (Рис. 3), стенозирующее просвет кишки, с признаками некроза и инвазии в VI сегмент печени, в область культи круглой связки печени и в пилорический отдел желудка, а также в печеночно-двенадцатиперстную связку. Метастаз в лимфатическом узле, расположенном в области бифуркации аорты, размером 15 x 12 x 14 мм.

МРТ органов малого таза (от 10.11.2020 г.) выявила множественные опухолевые узлы (до 37,6 x 30,4 x 30,6 мм), расположенные в ректосигмоидном отделе толстой кишки и прорастающие её стенку с формированием опухолевого стеноза (Рис. 4, 5). Отмечалась инвазия всех слоёв стенки прямой кишки и мезоректальной клетчатки с вовлечением мезоректальной фасции и переходной складки брюшины, массивная инвазия опухолевых узлов в заднюю стенку матки и сигмовидную кишку с признаками их некроза. Достоверных данных за вовлечение мезорек-тальных ангионевральных структур выявлено не было (EMVI-).

На основании данных, полученных на предоперационном этапе, выполнена оценка индекса карциноматоза (PCI — СТ), который составил 20 баллов [15].

По данным фиброколоноскопии определялся местный рецидив в области сформированного в 2017 г. илеотранс-верзоанастомоза, а также прорастание опухоли в просвет кишки на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки, проксимального отдела сигмовидной

Рис. 4, 5. Опухолевый инфильтрат в малом тазу.

кишки и в прямой кишке с переходом на ректосигмоидный отдел с формированием стеноза её просвета.

Комплексная оценка преморбидного статуса больной выявила ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, хроническую сердечную недостаточность 2 функционального класса по NYHA, хронические эрозивные эзофагит и гастрит вне обострения, а также варикозное расширение вен нижних конечностей.

Учитывая развитие у пациентки жизнеугожающих осложнений в виде декомпенсации многоуровневых нарушений кишечной проходимости и некроза рецидивных опухолевых узлов, 12.11.2020 г. больная была оперирована. В ходе ревизии были уточнены данные предоперационной лучевой диагностики — интраоперационный индекс PCI составил 22 балла [15]. Выявлены признаки некроза опухолевых узлов в малом тазу и в области ворот печени, явления многоуровнего декомпенсиро- ванного нарушения проходимости тонкой и толстой кишки (Рис. 6, 7). В связи с очевидным отсутствием перспектив применения симптоматического вмешательства в условиях сочетанных жизнеугрожающих осложнений прогрессирующей опухоли интраоперационным консилиумом, учитывая её потенциальную ре-зектабельность, было принято решение о попытке циторедуктивного вмешательства. Выполнены задняя супралева-торная эвисцерация таза, расширенная правосторонняя гемиколэктомия, резекция тонкой кишки, атипичная резекция VI сегмента печени (Рис. 8), тотальная перитонэктомия (Рис. 9–14). В результате выполненного оперативного вмешательства удалось достичь индекса полноты циторедукции ССR — 0 [15].

Учитывая тяжесть состояния больной, объём выполненного оперативного вмешательства, выраженность энтеральной недостаточности, высокие риски прогрессирования множественной органной

Рис. 6. Опухолевый конгломерат заднего Рис. 7. Многоуровневые нарушения тонкоки-компартмента малого таза с явлениями            шечной проходимости канцероматоз- некроза.                                             ного генеза.

Рис.11. Вид операционной раны после пери-тонэктомии левого верхнего квадранта живота.

Рис. 8. Вид операционной раны после атипичной резекции IV сегмента печени, резекции круглой связки печени, глиссонэктомии и перитонэктомии верхнего левого квадранта живота.

Рис. 9. Передне-боковая перитонэктомия.

Рис. 10. Вид операционной раны после перито-нэктомии правого верхнего квадранта живота.

дисфункции в послеоперационном периоде, интраоперационным консилиумом было принято решение воздержаться от восстановления непрерывности желу- дочно-кишечного тракта. Реконструктивное вмешательство и гипертермическую внутрибрюшную химиоперфузию рекомендовано выполнить на втором

Рис. 12. Вид операционной раны после частичной глиссонэктомии и перитонэктомии сухожильного центра диафрагмы.

этапе хирургического лечения после стабилизации состояния больной через 7–10 суток. В завершении операции последовательно были сформированы илеостома и десцендостома, после контроля гемостаза брюшная полость санирована, дренирована и ушита. В результете гистологического исследования удалённых препаратов верифицированы yмеренно-дифферецированная аденокарцинома, перитонеальный канцероматоз, метастазы в печень, брыжейке тонкой кишки, малом сальнике и лимфатических узлах (pT4aN1cM1c Ro G2).

На 10 сутки послеоперационного периода на фоне многокомпонентной консервативной терапии состояние пациентки расценено как стабильное, средней степени тяжести. Клинико-лабораторные показатели в полной мере компенсированы, в связи с чем было принято решение о выполнении второго этапа хирургического лечения. 22.11.2020 г. выполнена релапаротомия, при последовательной ревизии брюшной полости видимых

Рис. 13, 14 . Вид брыжейки тонкой кишки после мезентериальной перитонэктомии.

Рис. 15. Гипертермическая интраоперационная химиоперфузия брюшной полости, «coliseum technique».

опухолевых очагов не обнаружено, индекс PCI — 0, индекс полноты циторедукции ССR — 0 [15]

Выполнена гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная химиоперфузия (Рис. 15) в режиме: цисплатин — 100 мг, митомицин — 40 мг; температура перфузата — 42 °С; время перфузии — 60 мин. [16]. Интраоперационных осложнений не было.

23.11.2020 г. больная переведена из отделения интенсивной терапии в хирургическое отделение. Послеоперационный период осложнился развитием острого энтерита и острого цистита, которые были успешно купированы консервативной терапией. Пациентка была выписана на 24 сутки после первой операции.

Динамическое наблюдение за состоянием больной включало оценку качества её жизни с помощью опросника SF-36 при поступлении, на 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции [17]. Результаты изучения качества жизни представлены на рис. 16.

Обращает на себя внимание, что восстановление показателей общего физиологического и психологического благополучия до исходного уровня произошло через 3 месяца после операции, а существенное улучшение данных показателей и качества жизни больной было зарегистрировано к началу 6 месяца послеоперационного периода. От предложений системной химиотерапии больная категорически отказалась. В ходе дальнейшего динамического наблюдения

Рис.16. Динамика основных показателей качества жизни в послеоперационном периоде. ОФБ — общее физическое благополучие, ОПБ — общее психологическое благополучие, 1 — при поступлении, 2 — через 1 месяц после операции, 3 — через 3 месяца после операции, 4 — через 6 месяца после операции, 5 — через 9 месяцев после операции, 6 — через 12 месяцев после операции.

при контрольном обследовании в марте 2021 г., через 4 месяца после операции, данных за прогрессирование и рецидив РТК не получено. Однако, в июле 2021 г., через 8 месяцев после операции, были выявлены два метастаза в печени и перитонеальный канцероматоз с развитием гидронефроза вследствие вовлечения в патологический процесс левого мочеточника, в связи с чем было выполнено его стентирование. Прогрессирование РТК закономерно сопровождалось некоторым ухудшением качества жизни больной через 12 месяце после выписки из стационара.

На момент написания статьи общая выживаемость составила 59 месяцев, а безрецидивная выживаемость — 7 месяцев. При этом необходимо обратить внимание, что время до прогрессирования заболевания после циторедуктивной операции, выполняемой по поводу тяжелых сочетанных осложнений высокоагрессивного РТК, составило 8 месяцев.

Обсуждение

Прогрессирование злокачественных опухолей брюшной полости и малого таза в подавляющем большинстве случаев неизбежно сопровождается развитием

жизнеугрожающих осложнений, которые принципиальным образом изменяют динамику заболевания. Общепринятые хирургические подходы, заключающиеся в выполнении симптоматических операций, обладают ограниченным потенциалом в решении онкологических задач и не позволяют обоснованно рассчитывать на улучшение качества жизни и выживаемости пациентов.

В этой связи значительный интерес представляет возможность применения циторедуктивных технологий, которые не только позволяют ликвидировать развившиеся осложнения, но и обеспечивают достаточный уровень циторедукции, что убедительно демонстрирует данное клиническое наблюдение.

Очевидно, что одномоментное, в рамках одного оперативного вмешательства, решение изложенных задач неизбежно будет сопровождаться критическим увеличением периоперационных рисков и, как следствие, ухудшением непосредственных результатов в виде увеличения частоты послеоперационных осложнений и уровня летальности.

Обоснованным решением данной проблемы, по-видимому, является снижение хирургической агрессии за счёт применения тактики этапного хирургического лечения. При этом, основной задачей первого этапа у данной больной являлась ликвидация жизнеугрожающих осложнений, развившихся вследствие прогрессирования опухоли. В тоже время использование для её решения идеологии циторедуктивной хирургии позволило обеспечить полноценную элиминацию опухолевой ткани из организма. Выполнение на втором этапе внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии завершило программу хирургического, в том числе циторедуктивного лечения. В конечном итоге, применение тактики этапной циторедуктивной хирургии у больной агрессивной формой прогрессирующего осложнённого РТК создало условия для пролонгации жизни и постепенного значимого улучшения основных показателей её качества.

Заключение

Таким образом, этапное применение циторедуктивных технологий в хирургическом лечении больных осложнёнными диссеминированными опухолями органов брюшной полости и малого таза позволяет не только устранить жизнеугрожающие осложнения, но и добиться полноценной циторедукции у больных с неблагоприятным преморбидным фоном и высокими периоперационными рисками.

Циторедуктивная хирургия обеспечивает улучшение показателей общего физиологического и психологического благополучия больных осложнёнными агрессивными формами РТК и потенциально способствует созданию предпосылок для проведения эффективной системной лекарственной терапии.

Согласие пациента . Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

55(9-10): 1183-1189. doi: 10.1080/0284186X. 2016.1182211.