Двухэтапное артродезирование голеностопного сустава при лечении перипротезной инфекции

Основными причинами выполнения эндопротезирования голеностопного сустава являются остеоартроз терминальной стадии (посттравматический и идиопатический), гнойный артрит и онкология [1, 2]. В современной литературе представлено ограниченное количество публикаций, посвященных проблеме инфекционных осложнений после эндопротезирования голеностопного сустава. Уровень перипротезной инфекции голеностопного сустава варьирует от 2,4 до 4,7 % случаев, при этом предрасполагающими факторами для развития последней являются сахарный диабет, наличие в анамнезе предшествующих операций на суставе и продолжительность выполнения артропластики [3, 4, 5, 6]. Как и при иных локализациях, лечебная стратегия при перипротезной инфекции предусматривает диагностические мероприятия (гематологические, рентгенологические, микробиологические, рентгенологические, цитологические) и хирургическое лечение [7, 8, 9]. Среди вариантов оперативного лечения перипротезной инфекции голеностопного сустава от- мечается ревизионное эндопротезирование (одно- и двухэтапное), артродез (с применением аппаратов внешней фиксации и интрамедуллярных стержней) и ампутация [10, 11]. При этом, наряду с хирургическим вмешательством, в обязательном порядке проводится длительный курс этиотропной терапии (антибактериальной и/или противогрибковой) [12, 13].

Приводим клинический пример успешного лечения перипротезной инфекции голеностопного сустава методикой двухэтапного артродезирования.

Больной З., 32 лет, поступил в нашу клинику в октябре 2016 года с диагнозом: поздняя хроническая перипротезная инфекция левого голеностопного сустава (согласно Tsukayama) [14]. Хронический посттравматический остеомиелит левой большеберцовой и таранной костей, свищевая форма. Сгибательно-разгибательная контрактура левого голеностопного сустава (рис. 1). Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит "С" минимальной степени активности, хронический бронхит, ремиссия.

Рис. 1.: а – локальный статус до лечения; б – рентгенограммы левого голеностопного сустава; в – фистулограммы левого голеностопного сустава

При поступлении – жалобы на наличие свища с гнойным отделяемым в области левого голеностопного сустава и ограничение объема движений в суставе.

Анамнез заболевания. В 2013 году в результате падения с высоты 1,5 метров получил закрытый перелом наружной лодыжки левой стопы. По месту жительства наложена гипсовая лонгета сроком на 3 месяца. В 2014 году отмечал выраженный болевой синдром и ограничение функции в левом голеностопном суставе. В сентябре 2015 года по поводу левостороннего кру-зартроза терминальной стадии произведено тотальное эндопротезирование сустава. Декабрь 2015 года – отмечал болевой синдром в области левого голеностопного сустава и повышение температуры тела. По месту жительства дважды осуществляли вскрытие и дренирование гнойного артрита. После чего сформировался свищ в зоне оперированного сустава.

При осмотре: пациент передвигался с помощью костылей, отмечал выраженный болевой синдром в области левого голеностопного сустава. Разницы в длине конечностей не наблюдалось. На момент поступления функциональное состояние левого голеностопного сустава оценивалось в 29 баллов (по AOFAS).

Рентгенологически: состояние после эндопротезирования голеностопного сустава, компоненты стабильны.

Гематологически подтверждалось наличие инфекционного процесса с повышенным уровнем СОЭ (47 мм/ час), другие показатели крови были в пределах нормы.

Октябрь 2016 года: первый этап двухэтапного артроде-зирования левого голеностопного сустава, который включал хирургический доступ к суставу с иссечением свища и старого послеоперационного рубца, удаление инфицированных компонентов эндопротеза с помощью ревизион- ного набора инструментов и радикальную хирургическую санацию очага инфекции. Ткани обильно обрабатывались растворами антисептиков (лавасепт и бетадин) с использованием УЗ кавитации. После этого с помощью 1 пакета костного цемента (40 граммов) в сочетании с антибактериальными препаратами (5 гр. ванкомицина и 640 мг гентамицина) имплантировали блоковидный спейсер (рис. 2). Рану сшивали послойно без использования дренажа. Через четыре дня после операции были получены результаты интраоперационного микробиологического исследования из тканей левого голеностопного сустава и с поверхности удаленных компонентов эндопротеза – Staphylococcus aureus 10 × 4. Курс этиотропной терапии выполнялся в течение 6 недель (рифампицин и аугмен-тин). Оперированная конечность была иммобилизирована гипсовой лонгетой сроком на 1 месяц.

Активизация больного осуществлялась на вторые сутки после операции с инструктором ЛФК. Рана зажила первичным натяжением. Швы были удалены на 17–19 сутки после операции по месту жительства. Срок лечения в стационаре составил 21 день.

Апрель 2017 года: выполнен второй этап двухэтапного артродезирования левого голеностопного сустава, который включал артротомию, удаление антибактериального спейсера, забор тканей и элементов спейсера для микробиологического исследования. Ткани сустава обильно обрабатывались растворами антисептиков (лавасепт и бетадин) с использованием УЗ кавитации. Вслед за этим суставная полость была плотно импак-тирована аллокостной крошкой в сочетании с одним граммом ванкомицина. Рану сшивали послойно без использования дренажа. Левая голень и стопа были стабилизированы аппаратом Илизарова с целью осущест- вления компрессии на уровне оперированного сустава (рис. 3). Результаты интраоперационного микробиологического исследования не выявили роста возбудителей. С учетом микробиологических тестов после первой операции назначен курс этиотропной терапии в течение 6 недель (рифампицин и аугментин).

Активизация больного осуществлялась на вторые сутки после операции с инструктором ЛФК. Рана зажила первичным натяжением. Швы были удалены на 17– 19 сутки после операции по месту жительства. Срок лечения в стационаре составил 18 дней. Демонтаж аппарата

Илизарова произведен через 5 месяцев после операции.

На контрольном осмотре через один год данных за обострение гнойно-воспалительного процесса не выявлено. Отмечались клинико-рентгенологические признаки консолидации между аллотрансплантатом и нативной костной тканью, деструктивных изменений не наблюдалось, гематологические маркеры воспаления были в пределах нормы (лейкоциты – 5,5 × 109/л; СОЭ – 10 мм/час; СРБ – 3,9 мг/л). Функциональное состояние левого голеностопного сустава составило 69 баллов (по AOFAS) (рис. 4).

Рис. 2. После первого этапа лечения: а – рентгенограммы левого голеностопного сустава; б – локальный статус

Рис. 3. После второго этапа лечения: а – рентгенограммы левого голеностопного сустава; б – локальный статус

Рис. 4. Через год после лечения: а – рентгенограммы левого голеностопного сустава; б – локальный статус; в – результат проведенного лечения

Пациент результатом лечения доволен. Ходит без дополнительных средств опоры с полной нагрузкой на оперированную конечность, вернулся к повседневной деятельности.

Двухэтапное артродезирование голеностопного сустава может являться одним из вариантов лечения пе-рипротезной инфекции, который позволяет сохранить опорную функцию конечности и ее длину без применения дополнительных ортопедических вмешательств, таких как удлиняющие остеотомии для замещения пострезекционного дефекта кости, сократить риск вероятных осложнений (травматизации магистральных сосудов и нервов в зоне предполагаемой остеотомии) и сроки хирургической реабилитации больного.