Двукратный системный тромболизис неиммуногенной стафилокиназой у пациента с массивной ТЭЛА высокого риска в раннем послеоперационном периоде: клинический случай
Журнал: Евразийский кардиологический журнал @eurasian-cardiology-journal
Рубрика: Клинический случай
Статья в выпуске: 3, 2026 года.
Бесплатный доступ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из ведущих причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. ТЭЛА нередко осложняет течение послеоперационного периода и может достигать 0,46% всех оперативных вмешательств. В группе риска развития послеоперационной ТЭЛА пациенты онкологического профиля. Среди всех пациентов с ТЭЛА порядка 5% относятся к категории высокого риска. Ведение пациентов с послеоперационной ТЭЛА высокого риска является сложной задачей, т. к. предполагает проведение тромболитической терапии, что сопряжено с крайне высокими рисками геморрагических осложнений и рассматривается как относительное противопоказание. Важно отметить, что у 8% пациентов с ТЭЛА после проведенной тромболитической терапии может возникнуть рецидив клиники обструктивного шока. Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов 2019 г. по ведению пациентов с ТЭЛА предлагают при неэффективности тромболитической терапии или рецидиве ТЭЛА рассмотреть альтернативные методы реперфузии — катетер-направленный тромболизис, хирургическая эмболэктомия, однако их применение зависит от немедленной доступности специализированной команды и оборудования. При отсутствии возможности проведения других методов реперфузии возможно повторное введение тромболитического препарата. Данная стратегия в настоящее время не стандартизирована и не включена в действующие клинические рекомендации, однако в клинической практике рассматривается как вариант терапии «спасения» (rescue thrombolysis) при персистирующей или рецидивирующей гемодинамической нестабильности. Данные о ее эффективности и безопасности ограничены и преимущественно представлены отдельными клиническими случаями и небольшими сериями наблюдений. В данной статье представлено клиническое наблюдение пациента 63 лет с тромбоэмболией легочной артерии высокого риска, развившейся на третьи сутки после абдоминального хирургического вмешательства. Выполнен системный тромболизис неиммуногенной стафилокиназой, приведший к кратковременной стабилизации гемодинамики. В последующем отмечено повторное ухудшение состояния с развитием клиники обструктивного шока, расцененное как рецидив тромбоэмболии легочной артерии. Проведен повторный системный тромболизис неиммуногенной стафилокиназой, после которого достигнуты устойчивая гемодинамическая стабилизация, регресс дыхательной недостаточности и улучшение газообмена. Представленный клинический случай один из первых демонстрирует возможность повторного использования тромболитической терапии у пациентов с рецидивом ТЭЛА высокого риска в раннем послеоперационном периоде.
Короткий адрес: https://sciup.org/143186312
IDS: 143186312 | УДК: 616.12-008.331.1. | DOI: 10.38109/2225-1685-2026-3-124-128
Two-time systemic thromolysis with recombinant staphylokinase in a patient with massive high risk pulmonary embolism in the early postoperative period: case report
Pulmonary embolism (PE) is a leading cause of cardiovascular mortality. PE frequently complicates the postoperative course and may account for up to 0.46% of all surgical procedures. Cancer patients are at particular risk of developing postoperative PE. Among all patients with PE, approximately 5% are classified as high risk. Management of high risk postoperative PE is challenging, as it requires thrombolytic therapy, which carries an extremely high risk of hemorrhagic complications and is considered a relative contraindication. Importantly, 8% of patients with PE may experience recurrent obstructive shock following thrombolytic therapy. The 2019 European Society of Cardiology guidelines for the management of PE recommend considering alternative reperfusion strategies — catheter directed thrombolysis or surgical embolectomy — in cases of failed thrombolysis or recurrent PE; however, their use is contingent upon the immediate availability of a specialized team and equipment. When other reperfusion modalities are not feasible, repeat administration of a thrombolytic agent may be considered. This strategy is currently not standardized and is not included in existing clinical guidelines; nevertheless, in clinical practice, it is used as rescue thrombolysis in patients with persistent or recurrent hemodynamic instability. Data on its efficacy and safety remain limited and are derived predominantly from case reports and small case series. Herein, we present a clinical case of a 63 year old patient who developed high risk PE on the third day after abdominal surgery. Systemic thrombolysis with non immunogenic staphylokinase was performed, resulting in transient hemodynamic stabilization. Subsequently, the patient's condition deteriorated again with the development of obstructive shock, which was interpreted as recurrent PE. A second systemic thrombolysis with non immunogenic staphylokinase was administered, after which sustained hemodynamic stabilization, resolution of respiratory failure, and improvement in gas exchange were achieved. This clinical case is one of the first to demonstrate the feasibility of repeat thrombolytic therapy in patients with recurrent high risk PE in the early postoperative period.
Текст научной статьи Двукратный системный тромболизис неиммуногенной стафилокиназой у пациента с массивной ТЭЛА высокого риска в раннем послеоперационном периоде: клинический случай
Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Не-коммерчески-Сохранение Условий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: by-nc-sa/4.0/
UDC 54.10
Funding source. None.
Authors' contributions. All authors confirm the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria, take responsibility for the integrity of the work as a whole, and have given their approval for publication of this version.
CRediT author’s statement: Lvov V.E. – conceptualization, writing – original draft preparation; Razumovskiy E.S. – conceptualization, writing – original draft preparation; Kazarinova T.V. – writing – original draft preparation.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
И LOKB47@YANDEX.RU
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
ВВЕДЕНИЕ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из ведущих причин сердечно-сосудистой смертности; по данным эпидемиологических исследований, ежегодная заболеваемость составляет 39–115 случаев на 100 000 населения [1]. Тромбоэмболические события нередко осложняют течение послеоперационного периода. По данным Law Y. et al., частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, может достигать 0,2%, а частота развития ТЭЛА составляет около 0,12% [2]. Частота послеоперационной ТЭЛА у онкологических больных может быть выше и, по данным ряда наблюдательных исследований, достигает 0,46% [3].
Среди пациентов с ТЭЛА порядка 5% относятся к категории высокого риска, которая характеризуется клиникой обструктивного шока. Внутрибольничная летальность пациентов с ТЭЛА высокого риска колеблется от 22 до 31,8%, увеличиваясь до 65% в случае остановки кровообращения [4]. Согласно клиническим рекомендациям ESC по диагностике и лечению острой легочной эмболии 2019 г., системная тромболитическая терапия показана пациентам с ТЭЛА высокого риска. Выполнение тромболитической терапии в раннем послеоперационном периоде рассматривается как относительное противопоказание, однако в отдельных исследованиях продемонстрирована возможность ее применения при жизнеугрожающей ТЭЛА после хирургических вмешательств [3].
Частота неэффективной тромболитической терапии и рецидива клиники обструктивного шока достигает 8% среди пациентов с ТЭЛА высокого риска [5].
В литературе описаны единичные случаи повторного использования тромболитической терапии у пациентов с ТЭЛА высокого риска; результаты таких наблюдений неоднородны. Данные о повторном системном тромболизисе у пациентов с послеоперационной ТЭЛА практически отсутствуют, что определяет актуальность представленного клинического наблюдения [5].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Анамнез заболевания
Пациент 63 лет с диагнозом аденокарциномы среднеампулярного отдела прямой кишки (cT3bN1M0G2) проходил этапное хирургическое лечение.
В мае 2025 года выполнена передняя резекция прямой кишки с формированием превентивной стомы. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Рисунок 1. КТ-ангиография от 20.09.2025 г. Визуализируются дефекты контрастирования в долевых ветвях легочной артерии, включая тромб в области бифуркации легочного ствола (белые головки стрелок) [выполнено авторами]
Figure 1. CT angiography from September 20, 2025. Contrast-filling defects are visualized in the lobar branches of the pulmonary artery, including a thrombus at the bifurcation of the pulmonary trunk (white arrowheads) [completed by the authors]
17.09.2025 г. выполнено плановое оперативное вмешательство — закрытие колостомы.
В периоперационном периоде пациент получал профилактику ВТЭО эноксапарином натрия: 40 мг подкожно за 12 часов до операции, затем 40 мг 1 раз в сутки в послеоперационном периоде. Профилактика проводилась на фоне раннего послеоперационного наблюдения с учетом риска кровотечения после абдоминального вмешательства.
На 3-и сутки после операции (20.09.2025 г.) у пациента отмечено резкое ухудшение состояния: появление выраженной одышки, гипотензии (АД 60/40 мм рт. ст.), гипоксемии (SpO 2 80%), тахикардии.
По данным КТ-ангиографии диагностирована двухсторонняя массивная ТЭЛА с тромбом в области бифуркации легочного ствола («тромб-наездник») (рис. 1).
Инструментально по данным ЭхоКГ выявлены признаки выраженной перегрузки правых камер сердца, по данным УЗДГ вен нижних конечностей выявлен флеботромбоз глубоких вен правой нижней конечностей. Расчетный риск смерти в течение 30 дней по шкале PESI = 223 (очень высокий).
Несмотря на недавнее хирургическое вмешательство, ввиду прогрессирования шока и угрозы жизни, принято решение о проведении системной тромболитической терапии.
После эпизода остановки кровообращения с успешной реанимацией в 18:15 20.09.2025 г. выполнен тромболизис неиммуногенной стафилокиназой (15 мг внутривенно болюсно).
Отмечена быстрая стабилизация гемодинамики с возможностью отмены вазопрессорной поддержки в течение 30 минут.
Через несколько часов отмечено повторное ухудшение состояния: артериальная гипотензия, тахикардия, возобновление вазопрессорной поддержки. Состояние расценено как рецидив ТЭЛА с повторным развитием обструктивного шока.
По жизненным показаниям выполнен повторный системный тромболизис стафилокиназой (15 мг внутривенно болюсно).
Динамика показателей
Динамика основных гемодинамических и лабораторных показателей представлена в таблице 1.
После повторного тромболизиса достигнута стойкая стабилизация гемодинамики, регресс дыхательной недостаточности, постепенная отмена вазопрессоров. Пациент экстубирован на
Таблица 1. Динамика гемодинамических и лабораторных показателей [составлено авторами]
Table 1. Dynamics of Hemodynamic and Laboratory Parameters [compiled by the authors]
Контрольная КТ-ангиография (28.12.2025 г.) продемонстрировала выраженный регресс тромбоэмболии (рис. 2).
Динамика клинического состояния пациента, этапов лечения и ключевых событий представлена на рисунке 3.
ОБСУЖДЕНИЕ
Механизм повторного развития клиники обструктивного шока в данном клиническом случае не до конца ясен, однако можно пред-
Рисунок 2. КТ-ангиография: (A) 20.09.2025 — массивная ТЭЛА; (B) 28.12.2025 г. — регресс тромботических масс (белые головки стрелок) [выполнено авторами]
Figure 2. CT angiography: (A) 20.09.2025 — massive pulmonary embolism; (B) 28.12.2025 — regression of thrombotic masses (white arrowheads) [completed by the authors]
Рисунок 3. Временная шкала клинического течения, диагностики и лечения пациента с массивной ТЭЛА высокого риска в раннем послеоперационном периоде с указанием профилактической антикоагулянтной терапии [составлено авторами]
Примечание: профилактика ВТЭО включала эноксапарин натрия 40 мг подкожно за 12 ч до операции 17.09.2025, далее 40 мг 1 раз в сутки до развития ТЭЛА 20.09.2025; после тромболитической терапии вопрос о продолжении антикоагулянтной терапии решался после оценки гемостаза и отсутствия клинически значимого кровотечения.
Figure 3. Timeline of the Clinical Course, Diagnosis, and Treatment of a Patient with High-Risk Massive Pulmonary Embolism in the Early Postoperative Period, Including Prophylactic Anticoagulant Therapy [compiled by the authors]
Note: VTE prophylaxis consisted of enoxaparin sodium 40 mg administered subcutaneously 12 h before surgery (September 17, 2025), followed by 40 mg once daily until the onset of pulmonary embolism on September 20, 2025. Following thrombolytic therapy, the decision to resume anticoagulation was based on hemostatic assessment and the absence of clinically significant bleeding.
положить несколько основных причин рецидива ТЭЛА. Во-первых, источником ТЭЛА у данного пациента явился тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Таким образом, после введения тромболитического препарата произошел лизис тромботических масс в системе легочной артерии, что вначале привело к купированию обструктивного шока, однако затем возникло повторное смещение тромботических масс из вен нижних конечностей в легочную артерию, что вызвало рецидив ТЭЛА. Во-вторых, после введения тромболитического препарата, возможно развитие феномена «рикошетного» тромбообразования, связанного с высвобождением большого количества активированного тромбина из лизированного тромба, что приводит к повторной активации коагуляционного каскада. В-третьих, причиной рецидива ТЭЛА может быть сверхвысокая фибриноспецифичность стафилокиназы. Известно, что препарат обладает уникальной избирательностью, активируя плазмин только на поверхности фибринового сгустка, и практически не разрушает системный фибриноген. С одной стороны, это преимущество препарата, так как снижает геморрагические риски, с другой стороны, в организме не создается системной гипокоагуляции, что в условиях недостаточной антикоагулянтной терапии может приводить к повторным тромботическим событиям.
Для стратификации риска ВТЭО у хирургических пациентов целесообразно использовать шкалу Каприни, позволяющую учитывать возраст, онкологический статус, объем и длительность операции, иммобилизацию, анамнез ВТЭО и другие индивидуальные факторы. Согласно рекомендациям российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению тромбоза глубоких вен, а также международным рекомендациям по профилактике ВТЭО у онкологических пациентов, больным высокого риска после больших абдоминальных и тазовых онкологических вмешательств показана фармакологическая профилактика с предпочтительным использованием низкомолекулярных гепаринов или фондапари-нукса; при сохранении высокого риска ВТЭО может рассматриваться продленная профилактика до 4 недель после выписки.
Периоперационный геморрагический риск в данном клиническом случае определялся не только самим фактом недавней операции, но и хирургическими особенностями этапного лечения: выполненной ранее резекцией прямой кишки с формированием превентивной стомы, последующим закрытием колостомы, вмешательством на кишечнике, наличием свежей зоны анастомоза и ложа стомы, риском внутрибрюшного или раневого кровотечения, а также потенциальной необходимостью повторной хирургической ревизии при несостоятельности анастомоза или инфекционно-воспалительных осложнениях. В рекомендациях ESC по периоперационному ведению пациентов при несердечных хирургических вмешательствах подчеркивается необходимость совместной оценки пациент-ассоцииро-ванного и процедурного риска кровотечения; резекция толстой кишки отнесена к вмешательствам низкого геморрагического риска, тогда как расширенные онкологические вмешательства и операции с высоким риском клинически значимого кровотечения относятся к более высокому уровню риска.
В представленном наблюдении пациент, несмотря на проведение профилактики эноксапарином натрия, имел высокий риск ВТЭО за счет онкологического заболевания, абдоминально-тазового хирургического вмешательства и раннего послеоперационного периода. При этом расширение или интенсификация антикоагулянтной профилактики ограничивались риском послеоперационного кровотечения из зоны кишечного анастомоза, передней брюшной стенки и ложа стомы. Поэтому выбранная профилактическая схема соответствовала балансу тромботического и геморрагического риска, но не исключала развития массивной ТЭЛА.
Системный тромболизис остается терапией первой линии у пациентов с ТЭЛА высокого риска, сопровождающейся шоком или стойкой артериальной гипотензией. Ранний послеоперационный период традиционно рассматривается как фактор высокого риска геморрагических осложнений при проведении тромболитической терапии: по данным метаанализов и наблюдательных исследований, частота крупных кровотечений при системном тромболизисе может достигать 10–20%, а недавнее хирургическое вмешательство дополнительно увеличивает данный риск. Тем не менее при жизнеугрожающей ТЭЛА отказ от реперфузионной терапии ассоциирован с крайне неблагоприятным прогнозом, что оправдывает применение тромболизиса в строго отобранных случаях.
Особое значение в представленном наблюдении имеет применение повторного системного тромболизиса. Данная стратегия не стандартизирована и не включена в действующие клинические рекомендации как рутинный алгоритм, однако в клинической практике может рассматриваться как вариант терапии спасения (rescue thrombolysis) при персистирующей или рецидивирующей гемодинамической нестабильности, когда угроза смерти от обструктивного шока превышает риск кровотечения [5]. Данные о ее эффективности и безопасности ограничены отдельными клиническими случаями и небольшими сериями наблюдений.
Альтернативные методы реперфузии — катетер-направлен-ный тромболизис, хирургическая эмболэктомия и вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация — являются важными опциями при ТЭЛА высокого риска, особенно при противопоказаниях к системному тромболизису или его неэффективности. Однако их применение зависит от немедленной доступности специализированной команды и оборудования. В условиях повторного развития обструктивного шока и крайне ограниченного времени для принятия решения повторный системный тромболизис был выбран как наиболее быстро реализуемая реперфузионная стратегия.
В представленном случае повторный системный тромболизис неиммуногенной стафилокиназой обеспечил быструю и устойчивую гемодинамическую стабилизацию, регресс дыхательной недостаточности и улучшение газообмена. Клинически значимых геморрагических осложнений не отмечено, что позволяет рассматривать данный случай как иллюстрацию потенциальной применимости повторной тромболитической терапии у строго отобранных пациентов с ТЭЛА высокого риска в раннем послеоперационном периоде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Двукратный системный тромболизис неиммуногенной ста-филокиназой может быть эффективной и потенциально безопасной стратегией у пациентов с массивной ТЭЛА высокого риска, включая ранний послеоперационный период, при развитии рецидивирующего обструктивного шока.
Решение о повторном тромболизисе должно приниматься индивидуально с учетом строгого баланса риска и пользы.
