Единственная персистирующая левая верхняя полая вена, выявленная при имплантации подкожной порт-системы у пациентки со злокачественным новообразованием

Порт–система – медицинское устройство, предназначающееся для длительного доступа к центральным венам при проведении многократных инфузий. В онкологии наиболее часто она используется для проведения системной химиотерапии и затруднённого доступа к периферическим венам. Установка порт–системы предусматривает катетеризацию одной из центральных вен: внутреннюю ярёмную или подключичную, при этом преимущество отдаётся венам, располагающимся на правой стороне, из-за особенностей анатомического строения [1]. При этом важно отметить, что анатомия вен системы верхней полой вены достаточна постоянно и аномалии строения редки, но именно они могут создать сложно- сти при имплантации венозной порт– системы.

Женщина 50 лет с диагнозом злокачественное новообразование левой молочной железы была направлена для установки подкожной венозной порт– системы. В анамнезе у пациентки сердечно-сосудистых заболеваний не было, при опросе жалоб со стороны сердечно – сосудистой системы не предъявляла.

Протокол операции. Под местной анестезией и ультразвуковым контролем была пунктирована правая внутренняя ярёмная, через пункционную иглу был проведен диагностический проводник. После рентген контроля было выявлено, что проводник располагается левее трахеи и левого бронха. Была несколько раз проведена попытка переустановить проводник, однако его положение не менялось (Рис. 1).

Решено было установить интродью-сер и провести катетер от порт–системы. Без технических сложностей был спозиционирован проксимальный кончик катетера на уровне пересечения с левым бронхом, проведен пробный забор крови (Рис. 2). Далее был сформирован подкожный «карман» для порт– системы в области дельтовидно-пекторальной бороздке справа, порт–система подсоединена к катетеру и имплантирована.

После операции пациентка была направлена на дополнительное обследование в объеме ультразвукового исследования сердца компьютерно-томографической флебографии.

Куликов Е.П., Белоусов И.К., Хашумов Р.М. и др.

ЕДИНСТВЕННАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ЛЕВАЯ ВЕРХНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА, ВЫЯВЛЕННАЯ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ ПОДКОЖНОЙ ПОРТ-СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТКИ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ

Рис. 1. Рентгенограмма проведения диагностического проводника.

Рис. 2. Рентгенограмма установленной подкожной венозной порт-системы.

По данным ультразвукового исследования сердца: устье верхней полой вены в типичном месте не лоцируется; коронарный синус расширен до 18 мм. Ультразвуковые признаки персистирующей левой верхней полой вены (возможно единственной) (Рис. 3).

По данным КТ флебографии верхняя полая вена расположена по левому краю средостения, впадает в коронарный синус, далее в области основания сердца в правое предсердие (Рис. 4).

Обсуждение

Постоянная левая верхняя полая вена — наиболее распространённая врождённая аномалия системы верхней полой вены. Эмбриональная венозная система состоит из двух верхних кардинальных вен, которые возвращают кровь от краниальной части эмбриона, и нижней

Рис. 3. Ультразвуковая сканограмма сердца. Стрелочкой показан расширенный коронарный синус.

й

Рис. 4. КТ флебограмма. Стрелочкой показана персистирующая левая верхняя полая вена.

кардинальной вены, которая возвращает кровь от каудальной части. Обе пары вен соединяются, образуя правую и левую общие кардинальные вены. Левая общая кардинальная вена сохраняется и образует коронарный синус и косую вену левого предсердия. На 8-й неделе беременности между правой и левой верхними кардинальными венами образуется анастомоз, в результате чего формируется брахиоцефальная вена [6]. Головная часть верхних кардинальных вен образует внутренние яремные вены. Каудальная часть правой верхней вены образует нормальную правую верхнюю полую вену, в то время как часть левой верхней кардинальной вены, расположенная каудально от брахиоцефальной вены, облитерируется и превращается в связку Маршалла. Если регрессия левой верхней кардинальной вены не происходит, образуется персистирующая левая верхняя полая вена, впадающая в коронарный синус [7].

Выделяют два варианта персистирующей левой верхней полой вены: наличие единственной персистирующей левой верхней полой вены и наличие сразу двух полых вен. Наиболее распространённым вариантом является наличие как левой, так и правой верхней полой вены [7]. В 65% случаев таких пациентов наблюдается отсутствие брахиоцефальной вены [8]. Реже происходит регресс каудальной правой верхней кардинальной вены, что приводит к наличию единственной персистирующей левой верхней полой вены. В этом случае через неё идёт венозный возврат из краниальной части тела.

Наиболее неблагоприятным вариантом является впадения персистирующей левой верхней полой вены в левое предсердие, что приводит к право-левому шунтированию. Однако наиболее часто она впадает в правое предсердие через коронарный синус, что клинически никак не проявляется и выявляется совершенно случайно [9].

Персистирующая левая верхняя полая вена очень часто сопровождается нарушениями ритма сердца, что связано с эмбриональным происхождением пейс-мекерных клеток, образующихся вблизи корня верхней полой вены. В процессе миграции левой задней кардинальной вены в сторону коронарного синуса, если она не облитерируется, появляется возможность генерации различного вида аритмий, требующих хирургического лечения [10]. Поэтому подавляющее количество сообщений о персистирующей левой верхней полой вене в литературе приходится именно на кардиологических пациентов, которым устанавливался электрокардиостимулятор [5; 7; 11].

В нашей работы мы описали достаточно редкую сосудистую аномалию системы верхней полой вены – отсутствие правой верхней полой вены при сохранении левой верхней полой вены у пациентки с онкологическим заболеванием во время установки подкожной венозной порт - системы. При подготовке литературного обзора на данную тему мы не встретили похожих сообщений. Трудностями, с которыми мы столкнулись во время проведения данной операции являлись – правильная интерпретация варианта строения внутригрудных вен во время проведения диагностического проводника и правильное позиционирование проксимального уровня катетера. Если предоперационное УЗИ сердца с выявленным расширением коронарного синуса и КТ флебография могли бы помочь с определением варианта анатомии, то о позиционировании проксимального уровня катетера информации в литературе нет. Как в случаях с нормальной анатомией внутригрудных вен,

Куликов Е.П., Белоусов И.К., Хашумов Р.М. и др.

ЕДИНСТВЕННАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ЛЕВАЯ ВЕРХНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА, ВЫЯВЛЕННАЯ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ ПОДКОЖНОЙ ПОРТ-СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТКИ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ мы ориентировались на уровень пересечения с главным бронхом с поправкой на сторону. Проведённая послеоперационная компьютерная флебография показала, что выбранный уровень можно считать правильным из-за удалённости от коронарного синуса. Имеющиеся в литературе данные сообщают о возможности развития стенокардии, аритмий, гипотензии и перфорации сердца во время установки центрального венозного катетера у пациентов со схожей анатомией.

Заключение

Персистирующая левая верхняя полая вена – достаточно редкая клиническая находка среди онкологических пациентов. Врачи практического здравоохранения должны знать об этой сосудистой аномалии, требующей тщательной диагностики, чтобы избежать ятрогенных повреждений во время инвазивных процедур.