Единственный желудочек сердца в сочетании с транспозицией магистральных сосудов в практике врача: клинический случай

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.12                                        

Единственный желудочек сердца (ЕЖС) характеризуется отсутствием перегородки между желудочками сердца [1].

В медицинском лексиконе ЕЖС обозначается как врождённый порок сердца «цианотического типа», «единственный желудочек с рудиментарной выводной камерой», «одножелудочковое сердце», «трехкамерное сердце с двумя предсердиями», «примитивный желудочек» [2, 3].

Ведущим признаком ЕЖС является сообщение обоих предсердий через митральный и трёхстворчатый клапаны с общим желудочком. При этом типе аномалии строение сердца трёхкамерное. Закладка сердца человека начинается с 3-4 недели беременности и характеризуется парным скоплением мезенхимных клеток в задней части головного отдела эмбрионального щитка под висцеральным листком мезодермы [4].

Процесс формирования межжелудочковой перегородки также происходит на 3–4 неделях беременности. По современным данным, пороки развития органов возникают в эмбриогенезе на 30–56 дни беременности [5].

Под влиянием тератогенных факторов, либо генетической мутации межжелудочковая перегородка формируется либо не до конца с образованием в ней дефекта, либо не формируется вовсе с развитием общей желудочковой камеры в трехкамерном сердце. Как показывают результаты научно-исследовательских работ, известно более 200 вариантов врождённых пороков сердца [6, 7].

Основными причинами рождения детей с врождёнными пороками сердца являются хромосомные нарушения; мутация одного гена; внешние факторы (алкоголизм, перенесённые во время беременности вирусные инфекции, приём лекарственных препаратов и т.д.). Исследования показывают, что частота ЕЖС составляет около 0,13 на 1000 новорожденных, а в структуре всех ВПС — 1,7% [8, 9].

ЕЖС значительно чаще встречается у лиц мужского пола по сравнению с женским полом. В настоящее время выделяют несколько типов ЕЖС (Таблица 1).

По отдельным сообщениям, примерно 75% больных с ЕЖС погибают на первом году жизни, средняя продолжительность жизни больных 6,7 лет [8]. К тому же у лиц с ЕЖС старших возрастных групп имеется множество сопутствующих заболеваний [10].

Таблица 1

АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЕДИНСТВЕННОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА

Тип     Частота встречаемости	Характеристика
А тип      74%	Единый желудочек сердца представлен миокардом левого желудочка. Приточный отдел правого желудочка отсутствует, но имеется небольшая рудиментарная камера выводного тракта - выпускник. Он представляет собой гладкостенную камеру, расположенную на передней поверхности сердца, от которой отходят оба (или один) магистральных сосуда. Полость единственного желудочка пересекается развитым мышечным тяжем, ограничивающим вход в выпускник. Тяж, вероятно, следует считать неправильно расположенной межжелудочковой перегородкой, так как в толще его проходит пучок Гиса. Этот тип обусловлен врожденным пороком развития желудочковой петли сердца: единый левый желудочковый синус, вследствие отсутствия правого желудочкового синуса.
В тип      5%	Весь миокард имеет строение правого желудочка. Выпускника нет. Это обусловлено единым правым желудочковым синусом вследствие отсутствия левого желудочкового синуса.
С тип      7%	Миокард имеет строение как левого так и правого желудочка, но межжелудочковая перегородка отсутствует или имеется ее рудимент. Этот тип порока обусловлен отсутствием или рудиментарным развитием синусовой части желудочковой перегородки.
Д тип      10%	Не имеет дифференцировки миокарда, нет ни выпускника, ни межжелудочковой перегородки. Характеризуется отсутствием, как правого, так и левого желудочкового синуса и межжелудочковой перегородки.

При ЕЖС происходит смешивание артериальной и венозной крови. В аорте и лёгочной артерии, отходящих непосредственно от желудочка — одинаковое давление, что приводит к развитию лёгочной гипертензии. Как отмечено в работе Е. Г. Скородумовой с соавторами, в зависимости от варианта расположения магистральных артерий выделяют несколько типов. Так, тип I характеризуется нормальным расположением магистральных артерий; тип II-D – транспозиционным расположением магистральных артерий и тип III- L – транспозиционным расположением магистральных артерий [11].

Описание клинического случая

Пациент, 19 лет, находится под наблюдением кардиолога на кафедре факультетской терапии КГМА им. И.К. Ахунбаева с диагнозом: Врожденный порок сердца. Транспозиция магистральных сосудов. Единственный желудочек сердца. Рестриктивный дефект межжелудочковой перегородки. Аневризма легочной артерии. Легочная гипертензия. Хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс II-III по NYHA (New York Heart Association). Вторичный эритроцитоз. Хронический кардиоренальный синдром (II тип). Хроническая болезнь почек С1 А1. Белково-энергетическая недостаточность I степени.

Жалобы: умеренная одышка при ходьбе и физической нагрузке, мышечная слабость.

Anamnesis morbi: с детства установлен врожденный порок сердца. Транспозиция магистральных сосудов. Единственный желудочек сердца (Рисунок 1, 2).

Рисунок 1. Единственный желудочек сердца. Парастернальная позиция по длинной оси, правое и левое предсердия, межпредсердная перегородка, митральный клапан, единственный желудочек

Рисунок 2. Единственный желудочек сердца. Левое и правое предсердия, единственный желудочек, атриовентрикулярные клапаны

В оперативной коррекции порока сердца больному было отказано. Наблюдался у терапевта по месту жительства. Принимает ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл). В 2020 году, при плановом обследовании, в клиническом анализе мочи были выявлены протеинурия (белок в утренней порции мочи 4,26 г/л) и гематурия (эритроциты более 20-30 в п/з). Осмотрен урологом и нефрологом, установлен синдром — хроническая болезнь почек. Хронический кардиоренальный синдром (II тип). Белковоэнергетическая недостаточность I степени. Объективно: рост 155 см, вес 43 кг, индекс массы тела (ИМТ) 18 кг/м2, астенического телосложения, умеренного питания, кожные покровы нормальной окраски, сухие. Акроцианоз губ, который выражен больше при физической нагрузке и имеет голубой оттенок, пальцы по типу «барабанных палочек» (Рисунок 3, 4), положительный симптом часовых стекол (Рисунок 4), периферических (видимых) отеков нет.

Сердечный толчок разлитой, приподнимающийся, границы сердца расширены в обе стороны, систолическое дрожание на верхушке. При аускультации: II тон над легочной артерией усилен (легочная гипертензия или левопозиция аорты), слабо расщеплен, пансистолический шум (прохождение крови через выпускник) определяется в сочетании с III тоном и мезодиастолическим шумом вдоль левого края грудины и на верхушке. На верхушке выслушивается систолический шум недостаточности митрального клапана, в третьем межреберье слева имеется грубый систолический шум типа изгнания. Печень — у края правой реберной дуги. Селезенка и почки не пальпируются.

Рисунок 3. Пальцы в виде барабанных палочек (пальцы Гиппократа).

Рисунок 4. Синюшность кистей рук и кончиков пальцев.

Из Таблицы 2 видно, что концентрация гемоглобина, гематокрита и число эритроцитов периферической крови значительно превышают норму. Стоит заметить, что эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC), а также диапазон распределения эритроцитов были в пределах референсных значений. Повышение уровня Д-димера крови не выявлялось (Таблица 3). В биохимическом анализе крови (Таблица 3) отмечалось двукратное повышение содержание мочевой кислоты сыворотки крови (16,0 мг/дл при норме 3,5-7,2 мг/дл). Примечательно, что уровни электролитов сыворотки крови были оптимальными.

Как следует из Таблицы 3, отмечается дисбаланс в цитокиновом статусе пациента: содержание фактора некроза опухоли-альфа завышено (10,414 пг/мл при норме до 6 пг/мл), а уровни интерлейкина — 6 (9,797 пг/мл при норме до 10 пг/мл) и VEGF крови (651,28 пг/мл при норме 10-700 пг/мл) имеют тенденцию к подъёму.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), оцененная по формуле CKD-EPI с использованием креатинина крови показал гиперфильтрацию (137 мл/мин/1,73 м2). В то же время расчет скорости клубочковой фильтрации по методике Хоуке на основе цистатина С крови, напротив, продемонстрировал снижение фильтрационной функции почек (расчетная СКФ = 49 мл/мин/1,73 м2).

Как видно из Таблицы 3, у нашего пациента с ЕЖС обнаружена протеинурия (утренней порции мочи общий белок 1,51 г/л). Здесь нужно подчеркнуть, что в последние шесть месяцев у пациента наблюдалась протеинурия (утренней порции мочи общий белок 4,31 г/л). С помощью эхокардиографии (3D-, M-режим, цветное допплеровское сканирование) была выявлена картина ЕЖС (Рисунок 1).

Диаметры аорты (восходящая), а также левого предсердия превышали нормативные показатели. Конечный диастолический и конечный систолический размеры ЕЖС были увеличенными, составляя 6,8 см и 4,5 см, соответственно. Наблюдался подъем давления в легочной артерии (42 мм рт. ст.).

Таблица 2

ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ ПАЦИЕНТА ПРИ ПЛАНОВОМ ОБСЛЕДОВАНИИ

Показатель		Значение	Референтные значения
Эритроциты, х 1012/л		>7,1	4.3-5.7
Гемоглобин, г/л		237	131-172
Гематокрит, %		66,1	39-49
Тромбоциты, х 109/л		156	159-376
Лейкоциты, х 109/л		9,836	4 - 11
Эритроцитарные индексы периферической крови
Средний объем эритроцитов (MCV), фл		93	80-99
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), пг		33	27-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл		35,8	32-37
Диапазон распределения эритроцитов (RDW), %		13,5	11,5-14,5
Лейкоцитарные индексы периферической крови
Нейтрофилы (%N), %		43,92	47-72
Нейтрофилы (NEU), x109/л		4,222	2,04-5,8
Эозинофилы (E%), %		0,1592	1-5
Эозинофилы (EOS), x109/л		0,0172	0,2-0,3
Базофилы (%B)		0,029	0-1
Базофилы (BASO), x109/л		0,012	0-0,065
Лимфоциты (%L), %		47,17	19-37
Лимфоциты (LYM), x109/л		4,639	1,2-3,0
Моноциты (%M)		8,72	3-11
Моноциты (MONO#), x109/л		0,477	0,09-0,6
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч (по Вестергрену)		5	2-15
Таблица 3 БИОХИМИЧЕСКИЕ АНАЛИЗЫ ПАЦИЕНТА ПРИ ПЛАНОВОМ ОБСЛЕДОВАНИИ
Показатель	Значение     Референтные значения
Глюкоза, ммоль/л	5,5		3,8-5,82
Общий белок, г/л	73		64-83
Альбумин, г/л	32		33-50
Мочевая кислота, мг/дл	16,0		3,5-7,2
Магний, ммоль/л	0,92		0,73-1,06
Калий, ммоль/л	4,3		3,4-5,5
Кальций, ммоль/л	2,11		2,11-2,55
Натрий, ммоль/л	137		136-145
Неорганический фосфор, ммоль/л	1,35		0,87-1,45
Хлор, ммоль/л	101		95-110

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 10. №11 2024

Показатель	Значение	Референтные значения
С-реактивный белок количественный, мг/л	4,76	до 5
Реакция Вассермана/Rapid Plasma Reagin	отриц	отриц
Фолиевая кислота, нг/мл	4,2	3,1-20,5
Аланинаминотрансфераза, Ед/л	15,3	0-20
Аспартатаминотрансфераза, Ед/л	28,8	0-20
Липидный профиль
Общий холестерин (ХС), ммоль/л	4,4	до 5,17
ХС липопротеинов высокой плотности, ммоль/л	1,3	от 1,2
ХС липопротеинов низкой плотности, ммоль/л	2,1	2,6-3,34
Триглицериды, ммоль/л	1,0	до 1,7
Гемостазиограмма
Протромбиновый индекс по Квику,%	105	95-105
Активированное частичное тромбопластиновое время, сек	31,7	21-35
Протромбиновое время, сек	34,6	14-20
Международное нормализованное отношение, ед	1,84	0,81-1,25
Фибриноген, г/л	3,12	1,8-3,5
Д-димер, мг FEU/л	0,434	0-0,55
Цитокиновый профиль
Интерлейкин-10, пг/мл	4,464	до 30
Интерлейкин-6, пг/мл	9,797	до 10
Фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), пг/мл	10,414	до 6
Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), пг/мл	651,28	10-700
Функциональное состояние почек
Креатинин, мкмоль/л	62,1	62-115
Цистатин С, мг/л	1,61	0,31-0,79
Гомоцистеин, мкмоль/л	14,42	5,46-16,2
Мочевина, ммоль/л	5,7	2,5-8,3
Расчетная скорость клубочковой фильтрации,	137 мл/мин/1,73м2 по креатинину
Расчетная скорость клубочковой фильтрации	49 мл/мин/1,73м2, по цистатину С
Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта,	131 мл/мин/1,73м2
Канальцевая реабсорбция,		99%
Проба Реберга-Паульса-Тареева,	104,3	мл/мин/1,73м2
Протеинурия в разовой утренней моче,		1,51 г/л
Анализ мочи по «Литос» системе, протеинурия,		2,1 г/л
Обсуждение Одно из ведущих мест среди врождённых пороков развития занимают врождённые пороки сердца. Частота врождённых пороков сердца составляет от 2,4 до 14,2 на 1000 новорождённых [6-8]. Весьма важным является своевременная диагностика врождённых пороков сердца и проведение соответствующей хирургической коррекции. Если своевременное лечение не проводится, то на 1 году жизни погибает примерно 55% детей с врождёнными пороками сердца, а до 5-летнего возраста — 85% [8, 10]. Согласно классификации врожденных пороков сердца ЕЖС относится к порокам

«цианотического типа» [8].

В настоящее время хирургическая коррекция анатомического дефекта, лечение недостаточности кровообращения, купирование и профилактика осложнений при врожденных пороках сердца всё ещё продолжают оставаться предметом активного изучения. Лица с врожденными пороками сердца в возрасте старше 18 лет — это, как правило, пациенты, которые в детстве по тем или иным причинам не были прооперированы. В представленном случае ЕЖС у пациента осложнился присоединением хронического кардиоренального синдрома. Раннее выявление поражения почек при врожденных пороках сердца очень важно для оценки риска, выработки стратегии и тактики ведения пациентов, поскольку почки участвуют в метаболических процессах, регуляции гуморальной системы, процессах микроциркуляции, а также подвержены острым и хроническим воздействиям при различных заболеваниях и влияют на формирование и прогрессирование сердечнососудистой патологии. Даже небольшое снижение функции почек значительно усугубляет течение сердечно-сосудистых заболеваний. Нужно сказать, что у нашего пациента с ЕЖС протеинурия сочеталась с повышением уровня провоспалительных цитокинов крови (TNF-α = 10,414 пг/мл). В исследованиях последних лет продемонстрировано прямое повреждающее действие TNF-α на структуру клубочков и эндотелий сосудов почек. Провоспалительные цитокины могут индуцировать тканевое воспаление и, как следствие, нефрофиброз [12].

По-видимому, гиперпродукция TNF-α сопровождается повышением продукции ангиогенных факторов роста, таких как VEGF (табл.3). С другой стороны, TNF-α принимает активное участие в развитии иммунного ответа, запускает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, активирует макрофаги [13].

Хронические эффекты повышенного уровня TNF-α у лиц с врожденными пороками сердца проявляются в виде дефицита массы тела, что и отмечено в нашем наблюдении (показатель ИМТ у пациента равнялся 18 кг/м2). Вместе с тем, уровень TNF-α коррелирует с вероятностью наступления неблагоприятного исхода при врожденных пороках сердца. В нашем случае с ЕЖС, данные эхокардиографического исследования свидетельствуют об увеличении давления в легочной артерии (Таблица 4).

Таблица 4

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭХОКГ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатель	Значение	Референтные значения
Аорта в восходящем отделе, см	5,6	2,0-4,0
Левое предсердие, см	5,3	1,9-4,0
Конечный диастолический размер желудочка, см	6,8	4,0-5,5
Конечный систолический размер желудочка, см	4,5	2,5-3,8
Конечный диастолический объем желудочка, мл	241	59-157
Конечный систолический объем желудочка, мл	91	18-68
Ударный объем желудочка, мл	150	44-100
Фракция выброса желудочка, % (Simpson)	62
Межжелудочковая перегородка, см	0,9	0,6-1,0
Толщина задней стенки желудочка, см	0,9	0,6-1,0
Легочная артерия, см	1,5	<2,5
Систолическая экскурсия кольца трёхстворчатого клапана, см	2,7	>1,7
Систолическое легочное артериальное давление, мм рт. ст.	42

Системное воспаление, представленное повышенными уровнями TNF-α, вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток, усиливает апоптоз эндотелия и, тем самым, приводит к структурно-функциональным изменениям сосудов [14].

У лиц с врожденными пороками сердца, как правило, развивается воспалительный процесс, связанный с инфильтрацией макрофагов и моноцитов в почках. Что, в свою очередь, становится источником повышения числа целого ряда медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-6 и TNF-α. В ряде работ установлено, что TNF-α и интерлейкин-6 оказывают прямое повреждающее действие на структуру и функцию почек путем пролиферации эндотелиальных клеток клубочка и увеличения продукции коллагена IV типа, приводя к формированию гломерулосклероза и развитию протеинурии даже при нормальном уровне артериального давления [15].

Интересно отметить, что в нашем наблюдении у пациента с ЕЖС отмечались повышенные уровни мочевой кислоты крови (16,0 мг/дл). В доступной литературе мы не нашли подобных изменений в показателях пуринового обмена при ЕЖС. Повреждающее действие избыточного содержание мочевой кислоты на эндотелий сосудов общеизвестно. Гиперурикемия непосредственно увеличивает проницаемость базальной мембраны клубочков, что способствует нарастанию протеинурии [16].

В условиях гиперурикемии наблюдается спазм преимущественно выносящей артериолы клубочков и это обусловливает повышение внутриклубочкового давления, а также увеличение градиента почечного транскапиллярного давления. Известно, что спазм клубочковых артерий может приводить к перераспределению крови в почке: увеличивается шунтирование ее в сосуды почечных пирамид, что ведет к частичной ишемии структур почечной коры [16]. Таким образом, ЕЖС приводит к прогрессивному повреждению почек через множество механизмов. В результате указанных изменений наблюдается усиление процессов фильтрации — гиперфильтрация, и увеличение поступления альбуминов в первичную мочу. Стоит подчеркнуть, что у пациента 19 лет с ЕЖС скорость клубочковой фильтрации, оцененная по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [17], показал гиперфильтрацию (расчетная СКФ = 137 мл/мин/1,73м2), тогда как, расчет фильтрационной функции почек с использованием цистатина С крови по методике Хоуке [18] продемонстрировал снижение ренальной функции (расчетная СКФ = 49 мл/мин/1,73м2).

Еще несколько лет назад, для ранней диагностики нефропатий у лиц с высоким риском развития хронической болезни почек в программу диагностического обследования, помимо общепринятых показателей, было рекомендовано включение определения уровня цистатина С крови [19].

Так как, в отличие от креатинина концентрация цистатина С сыворотки крови практически не зависит от массы тела, характера питания. Стабильные уровни цистатина С в сыворотке крови определяются, прежде всего, ренальными функциями. Поэтому научные исследования последних лет у лиц с пороками сердца в направлении изучения биомаркеров формирования хронической болезни почек проводятся с оценкой уровня показателей цистатина С в сыворотке крови и мочи [20].

Перспективным направлением патогенетической профилактики и лечения хронического кардиоренального синдрома при ЕЖС является междисциплинарный подход, в рамках которого особый интерес представляют такие ключевые компоненты не гемодинамических факторов, как гиперцитокинемия и гиперурикемия, оказывающие разносторонние патофизиологические эффекты, способные приводить к развитию и прогрессированию хронической болезни почек.

Заключение

В представленном клиническом случае описан единственный желудочек сердца у пациента 19 лет, который, вследствие отсутствия хирургической коррекции анатомического дефекта сердца в детском возрасте, осложнился хроническим кардиоренальным синдромом II типа. Факторами, способствующими кардиальной и ренальной патологии, явились гиперцитокинемия, гиперурикемия и протеинурия. В этой связи, у пациентов с врожденными пороками сердца «цианотического типа», наряду с регулярной оценкой интракардиальной гемодинамики, необходимо мониторировать концентрацию мочевой кислоты и TNF-α, а также протеинурию.