Еюногастропластика при повторных операция на желудке

Материалы и методы

Table 1

The volume of the primary gastric surgery and the reconstruction option

При повторной реконструкции следует выбрать способ восстановления дуоденального пассажа. Методика редуоде-низации после дистальной резекции в отсутствие какого-либо органического поражения заключалась в транспозиции отводящей петли и соединении ее дистального конца с культей ДПК. При этом приводящую петлю отсекали непосредственно у гастроэнтероанастомоза (ГЭА), а непрерывность тощей кишки восстанавливали межкишечным соустьем «конец в конец» (рис. 1).

Fig. 1. The scheme of transposition of the diverting loop into the duodenal stump after gastric resection according to the Hofmeister-Finsterer

Реконструкцию брауновской петли начинали с разобщения межкишечного анастомоза и ушивания образовавшихся дефектов тощей кишки. Далее отводящую петлю пересекали на расстоянии 25–30 см от желудочного анастомоза, а ее дистальный конец соединяли с культей ДПК. Приводящую петлю после отсечения от ГЭА переводили в ортотопическое положение с последующим восстановлением непрерывности тощей кишки. При ранее созданной Ру-петле редуоденизацию осуществить было несложно. Достаточная длина отводящей петли позволяла пересечь ее сразу выше межкишечного соустья, не нарушая тем самым непрерывности тощей кишки, а свободный дистальный конец вшить в культю ДПК. Этот вариант реконструкции предполагал формирование лишь одного соустья — еюнодуоденоанастомоза. Сохранение межкишечного анастомоза было возможно при отсутствии в нем патологических изменений и грубой рубцовой деформации, которые в дальнейшем могли бы стать причиной непроходимости. При короткой или избыточно длинной отводящей петле разобщали межкишечный анастомоз с последующим выбором петли для редуоденизации нужной длины.

Транспозицию отводящей петли в культю ДПК после ГЭ осуществляли по тем же принципам. После разобщения межкишечного соустья отводящую петлю ЭЕА пересекали на расстоянии 30–40 см дистальнее и соединяли с ДПК. Приводящую петлю при этом отсекали в непосредственной близости от ЭЕА и восстанавливали непрерывность тонкой кишки, соединяя ее приводящий и отводящий отделы соустьем «конец в конец».

Реконструкцию дополняли инвагинационным антирефлюкс-ным клапаном в нижней трети интерпонированного сегмента [5] (рис. 2).

а)                                      б)

Рис. 2. Транспозиция отводящей петли в культю ДПК после ГЭ, с формированием антирефлюксного клапана: а — схема операции; б — интраоперационный вид Fig. 2. Transposition of the diverting loop into the duodenum after gastrectomy, with the formation of an antireflux valve: a — scheme of operation; b — intraoperative view

При ранее сформированном «высоком» пищеводном соустье, расположенном в заднем средостении, старались не усложнять реконструкцию. Отсечение приводящей петли непосредственно от ЭЕА требует мобилизации зоны соустья в средостении и сопровождается риском повреждения пищевода. В таких случаях после транспозиции отводящей петли в ДПК приводящую петлю пересекали ниже ЭЕА на расстоянии 15 см и на протяжении 10 см соединяли с отводящей однорядным непрерывным швом «бок в бок», формируя тем самым изо-антиперистальтический резервуар [6] (рис. 3).

а)                                           б)

Рис. 3. Транспозиция отводящей петли в культю ДПК после ГЭ, с формированием изоантиперистальтического резервуара: а — схема операции; б — интраоперационный вид

Fig. 3. Transposition of the diverting loop into the duodenum after gastrectomy, with the formation of an isoantiperistaltic pouch: a — the scheme of the operation; b — the intraoperative view

Fig. 4. The scheme of extirpation of the stump of the stomach with reconstructive jejunogastroplasty

Таким образом, вариант окончательной реконструкции и объем вмешательства представлены в таблице 2.

Лишь 1 (1,8 %) больной потребовалась релапаротомия на 3 послеоперационный день (ПОД) ввиду толстокишечной непроходимости, вызванной сдавлением поперечной ободочной кишки сосудистой ножкой, проведенного спереди тощекишечного сегмента. При повторной операции пересекли толстую кишку и перевели питающий сосуд трансплантата через мезаколон, а непрерывность толстой кишки восстановили анастомозом «конец в конец».

Таблица 2

Объем повторной операции и вариант реконструкции

Table 2

The scope of the repeat operation and the reconstruction option

Непосредственные результаты повторных операций характеризуют их безопасность, а отдаленные – эффективность.

Зафиксирован один летальный исход пациента на 3 ПОД после транспозиции отводящей петли ГЭА в культю ДПК от неокклюзионной мезентериальной ишемии с некрозом толстой и большей части тонкой кишки. Госпитальная летальность составила 1,8 %.

Под наблюдением в отдаленном периоде находилось 49 (89,1 %) пациентов, из которых 44 (89,8 %) были живы на момент последнего контакта. Умерли 5 (10,2 %) больных, из них 4

(80,0 %) – от прогрессирования онкологического заболевания и 1 (20,0 %) – от острой коронарной недостаточности через 1 мес. после выписки. Период наблюдения составил от 1 мес. до 12 лет, при среднем значении – 4,3 + 0,5 лет.

Для объективизации эффективности реконструктивных операций использовали следующие критерии: динамика массы тела и маркеров питательного статуса, рентгенологические показатели моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, частота и тяжесть пострезекционных синдромов, наличие поздних хирургических осложнений, в т.ч. требующих повторного хирургического вмешательства.

Объективными критериями, характеризующими питательный статус больного в отдаленном периоде, служили масса тела и маркеры питания (табл. 3).

Среднее дооперационное значение ИМТ находилось в пределах нормы, при этом выраженный дефицит массы тела был у 3 (5,4 %) больных (ИМТ<16), недостаточность питания – у 24 (42,8 %) (ИМТ = 16–18,5), ожирение – у 5 (8,9 %) (ИМТ>25). Нормальные значения ИМТ (18,5-25) зафиксировали у 24 пациентов. Через год после операции отмечена тенденция к увеличению ИМТ в общей группе, которая в течение последующего периода наблюдения не снижалась (p=0,001). У 19 (42,2 %) пациентов из 45 за первый год после редуоденизации вес увеличился на 5 кг и более.

По средним лабораторным показателям крови в общей группе отмечено увеличение уровня гемоглобина, общего белка и альбумина. Уровень железа и лимфоцитов находился в пределах физиологической нормы на всех этапах лечения и наблюдения. Повышение показателей железа достоверно отмечено лишь в первый год после редуоденизации (р=0,017), тогда как абсолютное количество лимфоцитов было достоверно выше до года (р=0,011) и через 3 года (р=0,002) после реконструктивного вмешательства.

Эффективность реконструктивного вмешательства оценивали также на основании частоты демпинг-синдрома (ДС) и рефлюкс-эзофагита (РЭ). Диагностику ДС проводили согласно шкале H. Sigstad (1970). Сумма баллов более 7 свидетельствовала о наличии ДС [7]. Распределение больных согласно шкале Sigstad представлено в таблице 4.

ДС до реконструктивной операции выявили у 39 (69,9 %) больных, при этом тяжелой степени — у 4 (7,1 %). После ре-дуоденизации клинические проявления ДС легкой и средней степени отметили через 3 года у 35,5 % пациентов. Признаков тяжелого демпинга мы не выявили.

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ выполнили всем пациентам до операции и тем из них, кто остался под наблюдением (табл. 5).

РЭ C и D ст. выявили у 11 (19,6 %) больных, и еще у 20 (35,8 %) – легкой степени. В отдаленном периоде РЭ A и B ст. наблюдали у 15,6 % через 6 мес. после вмешательства и у 12,9 % по прошествии 3 лет (рис. 5).

Таблица 3

Динамика индекса массы тела и маркеров питания в отдаленном периоде

Table 3

Dynamics of body mass index and nutrition markers in the long-term period

Показатели/ Indicators	До операции/ Before surgery	От 6 мес. до 1 года/ From 6 months to 1 year		От 1 года до 3-х/ From 1 year to 3 years		От 3-х лет и более/ From 3 years and more
	Ср. значение/ Cf. value	Ср. значение/ Cf. value	Р	Ср. значение/ Cf. value	Р	Ср. значение/ Cf. value	Р
Индекс массы тела/ Body mass index	19,21+3,6	21,01+3,5	0,001	21,99+3,8	0,001	21,78+4,1	000,1
Общий белок/ Protein	59,51+7,5	62,81+5,5	0,001	67,22+5,3	0,001	66,54+5,9	0,001
Альбумин/ Albumin	34,68+6,6	37,1+4,1	0,065	38,28+3,1	0,039	37,94+3,4	0,034
Гемоглобин/ Hemoglobin	107,66+18,4	121,59+11,2	0,001	123,52+9,7	0,001	122,93+12,0	0,003
Железо/ Ferrum	11,12+13,4	15,08+17,7	0,017	13,46+4,1	0,946	12,45+4,4	0,997
Лимфоциты/ Lymphocytes	1,18+0,4	1,43+0,3	0,011	1,27+0,3	0,957	1,72+0,4	0,002
Итого/ Total	56	45		38		31

Таблица 4

Частота демпинг-синдрома до и после реконструктивной операции

Table 4

Frequency of dumping syndrome before and after reconstructive surgery

Демпинг-синдром (шкала H. Sigstad, 1970)	До операции/ Before surgery (n=56)		От 6 мес. до 1 года/ From 6 months to 1 year (n=45)		От 1 года до 3-х/ From 1 year to 3 years (n=38)		От 3-х лет и более/ From 3 years and more (n=31)
	Абс./ Abs.	%	Абс./ Abs.	%	Абс./ Abs.	%	Абс./ Abs.	%
Легкой степени (от 7 до 10 баллов)/ Mild degree (from 7 to 10 marks)	11	19,6	17	37,8	12	31,6	10	32,3
Средней степени (от 11 до 15 баллов)/ Medium degree (from 11 to 15 marks)	24	42,9	2	4,4	1	2,6	1	3,2
Тяжелой степени (более 16 баллов)/ Severe (more than 16 marks)	4	7,1	–		–		–
Итого/Total	39	69,6	19	42,2	13	34,2	11	35,5

Таблица 5

Частота рефлюкс-эзофагита до и после реконструктивной операции

Frequency of reflux esophagitis before and after reconstructive surgery

Table 5

Рефлюкс-эзофагит / Reflux esophagitis (Los Angeles, 1994)		До операции/ Before surgery (n=56)		От 6 мес. до 1 года/ From 6 months to 1 year (n=45)		От 1 года до 3-х/ From 1 year to 3 years (n=38)		От 3-х лет и более/ From 3 years and more (n=31)
		Абс./ Abs.	%	Абс./ Abs.	%	Абс./ Abs.	%	Абс./ Abs.	%
Степень/ Degree	А	3	5,4	5	11,1	3	7,9	3	9,7
	B	17	30,3	2	4,5	2	5,3	1	3,2
	C	8	14,3	–	–	–
	D	3	5,4	–	–	–
Итого/ Total	31	55,4	7	15,6	5	13,2	4	12,9

а)                                                                 б)

Рис. 5. Эндофото больного после ГЭ с петлевой реконструкцией по Брауну: а) РЭ степень D; б) через год после реконструктивной ЕГП (РЭ степень B)

Fig. 5. Endoscopic of the patient after gastrectomy with loop reconstruction according to Braun a) reflux esophagitis degree D; b) one year after reconstructive jejunogastroplasty (reflux esophagitis degree B)

а)                                    б)                                  в)                                      д)

Рис. 6. Рентгенограммы в отдаленном периоде после ГЭ с реконструктивной ЕГП: а) сразу после перорального приема 200 мл сульфата бария, б) через 10 мин.; в) через 45 мин.; г) через 2 часа

Fig. 6. X-ray control in the long-term period after gastrectomy with reconstructive jejunogastroplasty: a) immediately after oral administration of 200 ml of barium sulfate, b) after 10 minutes; c) after 45 minutes; d) after 2 hours

При контрольном рентгенологическом исследовании в отдаленном периоде у пациентов после редуоденизации констатировали порционный тип эвакуации из трансплантата в нижележащие отделы пищеварительного тракта и физиологическую скорость пассажа по кишечнику (рис. 6.).

Оценку уровня качества жизни (КЖ) провели с использованием опросника MOS SF-36. Во всех случаях сравнивали показатели дооперационного и отдаленного периодов. Результаты представлены на рисунке 7.

Рис. 7. Оценка качества жизни пациентов до и после реконструктивной операции

Fig. 7. Assessment of the quality of life of patients before and after reconstructive surgery

Прогрессирующее и длительное течение болезни у большинства пациентов предопределило исходно низкие показатели КЖ в общей группе. Однако уже через год после редуоденизации отметили тенденцию к улучшению как физического, так и психического компонента здоровья (р=0,001), что свидетельствовало не только об уменьшении ограничений в повседневной деятельности, но и об улучшение оценки своего состояния больными. Более высокие показатели КЖ, по сравнению с дооперационным, отмечены так же в период до 3 лет (р=0,003) и более (р=0,002).

Обсуждение

В СССР первые реконструктивные операции посредством тонкокишечной вставки были выполнены Е.И. Захаровым 4 января 1960 г., которые получили название «редуодениза-ция» и явились логичным продолжением первичной ЕГП, внедренной им в хирургическую практику еще в конце 30-х гг. ХХ столетия. В 1970 г. Е.И. Захаров опубликовал данные о 714 реконструктивных ЕГП, из которых на долю отечественных хирургов пришлось – 388, а зарубежных – 326. Послеоперационная летальность составила 2,1 % [3]. Эти вмешательства быстро получили признание и вошли в арсенал оперативных пособий хирургической гастроэнтерологии. К 1974 г. мировой опыт редуоденизации составлял уже 1964 операции, при летальности 2,3 %.

Выводы