Еюногастропластика в реконструктивной хирургии оперированного желудка (обзор литературы)

JEJUNOGASTROPLASTY IN RECONSTRUCTIVE SURGERY OF THE OPERATED

STOMACH (literature review)

RUCHKIN D.V.a, KOZLOV V.A., NITKIN A.A.

A.V. Vishnevsky National Research Scientific Surgical Center, Moscow, 117997, Russia

Summary: The study of the immediate and long-term results of surgical treatment of diseases of the stomach, conducted by many authors, shows that a certain number of patients have a number of functional and organic disorders that not only reduce the quality of life of the patient, but can also cause disability or even death. It is considered that one of the most important pathogenetic factors in the development of the disease of the operated stomach is a way to restore gastrointestinal continuity. A major role is played by the elimination of the pylorus and duodenal passage, which “is, - as Ivan Petrovich Pavlov wrote, a grave violation of the unity of the digestive system.”

Currently in the literature there are more than 70 names and terms denoting the manifestation of the disease of the operated stomach: dumping syndrome, afferent loop syndrome, agastral asthenia, hypoglycemic syndrome, etc. However, it should be recognized that all of them reflect only a part of the problem are postgastrectomy and postgastrectomy disorders.

The importance of this problem is also due to the fact that in some patients, after gastrectomy, severe digestive disorders develop, leading in almost 25% of cases to permanent disability. In this case, often the only possible method of treatment is reconstructive surgery performed at various times after the initial intervention. Key words: jejunohastroplasty, postgastrectomy syndromes, diseases of the operated stomach, re-reconstructive surgeries, physiology of digestion, redodenization, preserved transduodenal passage.

Рис.1. Операция Henleу

Венгерский хирург M. Clemens в 1959 г. упростил методику Henley и 13 сентября 1957 года выполнил реконструкцию без выделения ранее сформированного гастроэнтероанастомоза оставляя его ниже брыжейки ободочной кишки, а транспозицию отводящей петли в ДПК выполнял через дополнительное «окно» в брыжейки ободочной кишки [17].

В разные годы в зарубежной литературе встречались подобные операции со своими оригинальными модификациями R.Soupault, М. Bucaille (1955), E.J. Poth (1957), S. Hedenstedt (1959).

Итоги дискуссии, показали, что если первичная ЕГП имеет относительные показания, то реконструктивная гастропластика у больных с тяжелыми функциональными расстройствами является единственным возможным методом лечения, придавая большое значение восстановлению пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке [22].

S. Hedenstedt (1965) сообщил о 88 реконструктивных ЕГП и в 90% отметил положительный исходов, в виде расширения рациона питания, физического укрепления. В 10% наблюдений автор оценил результаты как неудовлетворительные с 2 летальными исходами [2].

J. Herrington (1965) за пять лет выполнил 24 реконструктивные операции, применив изо- и анти перистальтическое положение тонкокишечной вставки, включая сдвоенную петлю по Poth. Автор пришел к выводу, что наилучшие функциональные результаты получены при антиперистальтиче-ском расположении трансплантата [29]. Его мнение разделял и Jordan (1971), оценив преимущество антиперистальтиче-ского расположения свободного тонкокишечного сегмента у 25 больных [30].

Имея опыт 18 реконструктивных ЕГП, П.И. Андросов и П.Н. Петров (1967) пришли к выводу, что эта операция не только избавляет больных от ряда тяжелых расстройств пищеварения, нередко возникающих после резекции по Бильрот-II, но и возвращает им физическую силу и работоспособность [31].

Наряду с изучением клинической эффективности ЕГП при повторных вмешательствах, велись разработки различных модификаций, отдельных оперативных приемов. Были предложены целые группы операций с использованием антиперистальтического сегмента тощей кишки [32,33], сдвоенного изо-, антиперестальтического тонкокишечного трансплантата [19], инверсии ДПК [34]. Операции выполнялись как с сохранением, так и с резекцией ранее наложенных анастомозов с различным расположением тонкокишечного трансплантата по отношению к ободочной кишке, пытались сохранить ранее сформированное межкишечное соустье для увеличения объема резервуара и сохранения непрерывности кишечной трубки [35].

В 1968 г. сотрудники клиники, руководимой Е.И. Захаровым, доложили результаты 100 реконструктивных ЕГП с 2 летальными исходами вследствие несостоятельности еюно-дуоденоанастомоза, На тот момент это был самый большой мировой опыт подобных операций [2].

А.С. Гаджиев (1970) по поводу пострезекционных синдромов оперировал 90 больных, из них различные виды реконструктивной ЕГП выполнил 85 пациентам. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 25 (29,5%) больных, из них умерли 4 (4,4%) [22]. Аналогичные данные о частоте послеоперационных осложнений после реконструктивной ЕГП описали в своих работах Ванцян Э.Н. и др., (1968); А.М. Ганичкин и С.Д. Резников (1973), Ю.М. Панцы-рев (1973), F. Henley (1952), J. Herrington (1965).

А в 1974 г. А.Е. Захаров опубликовали сводные данные отечественных и зарубежных хирургов по результатам реконструктивной ЕГП, где на 1694 операций госпитальная летальность составила всего 1,9% - 2,3% [35].

Однако отечественная история ЕГП складывалась драматично и стала результатом борьбы двух идеологий – консервативной и физиологической. К началу 70-х годов XX столетия в желудочной хирургии пристальное внимание уделялось радикализму резекционного этапа, и считалось основной причиной неудовлетворительных результатов отдаленного периода. Группа известных хирургов П.Н. Напалков, Б.А. Петров, А.А. Русанов, Ю.Е. Березов, А.Г. Земляной, В.И. Пшеничников и др., в своих монографиях отвели ЕГП не более 1-2 абзацев исключительно критических замечаний [39].

Нейтральную позицию относительно ЕГП заняли хирурги школы Б.В. Петровского - С.И. Бабичев (1963), К.Н. Ца-цаниди и А.В.Богданов (1969), а также А.А. Шалимов и В.Ф. Саенко (1972), В.С. Маят и др. (1975).

Современный опыт первичной и реконструктивной ЕГП в России невелик. ЕГП в качестве реконструктивной операции выполняет ограниченный круг хирургов [49,51,52], при этом исполнители отмечают хорошие функциональные результаты по шкале Visick.

Сегодня можно встретить больше противников, чем сторонников ЕГП, особенно в онкохирургии [53,54]. Свою сдержанность и категорический отказ от гастропластике, хирургии объясняют техническим сложностями операции, обреченностью онкологических больных, в погоне за весьма сомнительными функциональными результатами, особенно у ослабленных пациентов.

За последние 20 лет вклад российских ученых в решение проблемы физиологической реконструкции ЖКТ минимальный. Единственная работа отечественных авторов, вошедшая в метаанализ Y.S. Yang et al. (2013) - это статья проф. Г.К. Жерлова и др. [56].

• А. Ukleja (2005) при возникающих патологических синдромов после Ру петли автор рекомендует антиперистальти-ческий вариант ЕГП.