Есть ли будущее у хирургии единого лапароскопического доступа?

Непрерывное развитие лапароскопической хирургии основанное на технологическом прогрессе и накоплении клинического опыта идет строго в направлении минимизации инвазивности вмешательств, уменьшении травматизма операционного доступа и снижения числа послеоперационных осложнений [1,2,3,4]. Естественные пожелания хирургов сделать вмешательство еще менее травматичным, а также сократить сроки нахождения в стационаре и временной нетрудоспособности, повысить качество жизни больных и в том числе за счет косметического эффекта операции, которое бы устроило как пациента, так и хирурга, ведут к уменьшению количества и размеров доступов [5,6]. Хирургическая технология единого лапароскопического доступа (ЕЛД) активно развивается в последнее десятилетие.

Результаты практического внедрения технологии ЕЛД породили ряд закономерных вопросов, касающихся, прежде всего возможного спектра их применения, безопасности и экономической эффективности [7,8,9].

Достоверных данных о преимуществах и недостатках методики на сегодня опубликовано не много. Главный вопрос заключается в том,имеется ли достаточно доказательств, подтверждающих принятие ЕЛД в качестве безопасного и осуществимого хирургического подхода и, следовательно, следует ли его регулярно выполнять.

Материал и методы исследования

Нами проведено когортное ретроспективное исследование в двух группах (однопортовые операции (п=74)

и традиционные лапароскопические вмешательства (п=1740). Первая в нашем регионе лапароскопическая операция из ЕЛД, выполнена в нашей клинике в 2008 году. С тех пор в клинике выполнено 74 вмешательств, с использованием различных систем портов: «X-Cone Karl Storz» (28), «Covidien» (18), «ППП» (7). Кроме того, в 21 случае применялся также единый мультитроакарный доступ с использованием стандартных лапароскопических портов без специальных устройств. Структура выполненных вмешательств была следующая: холецистэктомия – 64 наблюдения (86,5%), нефрэктомия – 4 (5,4%), удаление кисты яичника – 4 (5,4%), резекция почки – 2 (2,7%). Среди пациентов насчитывалось 60 (81,1%) женщин и 14 (18,9%) мужчин в возрасте от 24 до 73 лет. Принципиальным считаем установку порта в области умбиликального кольца. Кроме того, еще в 54 наблюдениях при возникновении каких-либо технических затруднений устанавливались дополнительные троакары и операция трансформировалась в методику «ЕЛД плюс». Анализируя динамику внедрения метода установлено, что за последние 5 лет выполнено лишь 15 операций по методике ЕЛД, причем последние 2,5 года подобные операции перестали выполняться вообще (Рис. 1).

Аналогичные тенденции демонстрируют и другие клиники, обладающие большим опытом подобныххирургиче-ских операций. Очевидно, что одним из главных объяснений данной тенденции является то, что на сегодня в большинстве клиник отсутствуют экономические стимулы выполнения подобных вмешательств.

Рис. 1. Количество выполненных операций из единого лапароскопического доступа по годам (по оси ординат данные о количестве операций в абсолютных числах, по оси абсцисс годы исследований)

Fig. 1. The number of operations performed from a single laparoscopic approach by years (on the ordinate the data on the number of operations in absolute numbers, on the abscissa the years of research)

Мы проанализировали доступную литературу по проблеме ЕЛД на базе РИНЦ, Medline, Cochrane и PubMed и выяснили, что с 2010 г. по сей день было опубликовано несколько исследований, обзоров и мета-анализов, сравнивающих и обобщающих результаты однопортовых операций [10,11,12]. В большинстве публикаций авторы приходят к выводу о том, что для достоверной оценки недостатков и преимуществ однопортовых вмешательств необходимо проведение многоцентровых, проспективных, рандомизированных исследований. Как следует из имеющихся литературных обзоров,почти все работы отличались достаточно простым дизайном, выполнялись лишь в отдельных медицинских учреждениях и ограничивались небольшим количеством клинических наблюдений.

Результаты и обсуждение

После подсчета количества тезисов, опубликованных в материалах съездов Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ) последних лет четко прослеживается тенденция уменьшения количества работ, посвященных данной проблеме в нашей стране (Рис. 2).

Некоторые авторы [13] считают ЕЛД тупиковым путем развития эндохирургии, не имеющим доказанных преимуществ, которому присущи многие недостатки. На сегодня наибольшую критику вызывает нарушение принципов эргономики и триангуляции, а также трудности, связанные с процессом обучения хирургов.Основной особенностью оперативных вмешательств по методике ЕЛД, существенно повышающей сложность операции является изменение па- раметров хирургического доступа, что требует применения специальных инструментов и использования особых технических приемов[14,15,16].

Учитывая высокие экономические затраты (устройства, инструменты и время работы) процедуры ЕЛД и длительную кривую обучения, более широкое принятие процедуры следует поддерживать только после демонстрации явных преимуществ.Европейская ассоциация по эндоскопической хирургии (EAES) в июне 2017 года собрала все имеющиеся доказательства по этой теме, и в итоговом отчете об этом,в консенсусном заявлении констатировала, что существует недостаток доказательств высокого уровня и отсутствуют долгосрочные наблюдения в области эндоскопической хирургии с одним разрезом [12]. Одним из дискутабельных моментов является отсутствие данных о появлении послеоперационных грыж после операций по методике ЕЛД в долгосрочной перспективе.

Для обеспечения безопасности вмешательства важным является вопрос определения показаний к однопортовым операциям и тщательный отбор больных. Методика ЕЛД успешно реализуется в различных областях абдоминальной хирургии, урологии, герниологии, бариатрии. Однако в полной мере преимущества данной операции реализуются при лапароскопических вмешательствах, сопровождающихся извлечением удаленных органов и операционных препаратов больших размеров, введения инструментов, гемостатических материалов, размеры которых не позволяют провести через стандартные 10-12 мм порты.

Рис. 2. Количество публикаций по теме единого лапароскопического доступа по данным съездов Российского общества эндоскопических хирургов по годам

Fig. 2. Number of publications on the topic of unified laparoscopic access according to the data of the congresses of the Russian Society of Endoscopic Surgeons by years

В этом смысле ЕЛД идеален для холецистэктомии, предпринятой по поводу заболеваний желчного пузыря (холецистит, полипы) [18,19]. Преимущества методики проявляются особенно ярко при сочетании калькулезного холецистита с пупочной грыжей, при расширении пупочного кольца, либо при наличии крупных или множественных конкрементов, в ситуации требующей расширения доступа для извлечения удаленного желчного пузыря из брюшной полости.

На основании собственного опыта придерживаемся следующей последовательности выполнения операции ЕЛД по методике «трансформирующегося пупочного доступа». Начинаем вмешательство с умбиликальной установки порта, и далее в случае возникновения технических затруднений устанавливаем дополнительные троакары. При этом могут быть использованы минилапароскопиче-ские инструменты. В случае возникновения технических затруднений операция переводится в «гибридный» вариант или осуществляется конверсия.Во избежание «конфликтов» инструментов, возникающих при введении дополнительного инструмента в рабочий канал порта использовали вспомогательные технологии для тракции органов (Патент РФ N 103722) [17]. Подобная тактика позволила значительно сократить время вмешательства, не отличающееся от обычной ЛХЭ. Подобных вмешательств мы сделали 44. Среднее время вмешательства составило 55,5±6,9 мин. Дренирование брюшной полости как правило не проводилось. При сравнительной оценке частоты послеоперационных осложнений между группами пациентов, перенесших однопортовые и традиционные лапароскопические вмешательства статистически значимых различий не выявлено.

Образование троакарных грыж существенно ухудшает результат любой лапароскопической операции. У пациентов с факторами риска образования троакарных грыж (избыточная масса тела, пожилой возраст, функциональная недостаточность соединительной ткани) помимо ушивания апоневроза при операции по методике ЕЛДу 10 пациентов область доступа превентивно укреплялась уложенным поверх апоневроза имплантом из полипропиленовой сетки диаметром 3 см, который фиксировался к нему либо 2-3 швами, или клеевой композицией (сульфакрилат). На кожную ранку накладывался косметический шов. У всех пациентов ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-е сутки выполнялось контрольное УЗИ органов брюшной полости. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 3-4 сутки после операции. Хотя продолжительность нахождения па- циентов, оперированных по методике единого доступа статистически достоверно не отличалась от таковой при выполнении стандартных лапароскопических вмешательств, нами отмечено, что у них была более низкая потребность в наркотических анальгетиках. В последующем, при наблюдении и повторных осмотрах в сроках до 7 лет после операции, пациенты жалоб, связанных с хирургическим вмешательством не предъявляли, чувствовали себя хорошо, и не зафиксировано ни одного случая образования послеоперационной вентральной грыжи.

Очевидны преимущества операций по методике ЕЛД, связанные со снижением травматичности операции, превосходным косметическим результатом и достижением принципиально иного качества жизни пациентов. Методика, на наш взгляд, показана при кожных заболеваниях, ожогах, у больных с ранами в области традиционных доступов.

Выводы

Таким образом, минимизация доступа является закономерным шагом, направленным на улучшение качества оказания медицинской помощи и эстетических результатов операции. Большую роль безусловно играет экономическое стимулирование продвигаемых методик. С нашей точки зрения, ключевым моментом здесь является техническое оснащение. Ни для кого не секрет, что сегодня локомотивом развития того или иного направления хирургии являются производителихирургического оборудования. Как только будут предложены новые эндоскопические девайсы, мы уверенны в том, что наступит ренессанс ЕЛД и эндоскопические хирурги должны быть к этому готовы. Предполагаем, что новое поколение роботических установок будет сориентировано на выполнение эндохирургических операций через пупок. Не следует преувеличивать достоинства и преуменьшать недостатки ЕЛД, это всего лишь универсальный доступ в лапароскопической хирургии по аналогии с срединной лапаротомией в открытой хирургии, которую всегда можно расширить по обстоятельствам вверх или вниз. Пупок является естественным отверстием организма эмбриона, через которое осуществляется передача жизни, естественная связь с миром. Пупок – оптимальное место доступа в брюшную полость, позволяющее всегда расшириться для выполнения сочетанных и комбинированных вмешательств, извлечения удаленных органов и операционного материала больших размеров, введения инструментов. И наконец, введение дополнительных портов, гибридные методики на основе технологии первичного умбиликального монодоступа способны значительно расширить области применения и повысить безопасность вмешательства.