Фактор риска прогрессирования хронического гломерулонефрита у детей

Введение. В настоящее время изучены далеко не все факторы риска, модификация которых позволила бы снизить темпы прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) при патологии органов мочевой системы, в том числе хронический гломерулонефрит (ХГН) у детей [1,2]. Недостаточно разработаны подходы к раннему прогнозированию неблагоприятного течения ХГН у детей [3]. В связи с этим большое значение придается изучению факторов риска развития и прогрессирования гломерулопатий различного генеза [4]. При этом в качестве основного критерия прогрессирования рассматривается развитие ХПН, определяющая качество и продолжительность жизни пациентов, борьба с которой имеет не только медицинское, но и социальноэкономическое значение [5].

Рекомендации K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), 2003

г. определяют ХБП, в том числе ХГН как наличие повреждения почек в течение 3 месяцев и более, характеризующиеся структурными или функциональными нарушениями почек с или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [6,7]. Основной целью терапии ХГН на ранних стадиях является замедление         прогрессирования патологического процесса в почках, в том числе, коррекция анемии также является ключевым фактором, который снижает смертность детей [8,9,10,11]. Основной фактор развития анемии при ХГН является снижение образования эритропоэтина (ЭПО), то есть нарушение эндокринной функции почек. Однако имеют значение и такие факторы, как повышенное содержание в крови ингибиторов ЭПО, гемолиз, дефицит железа,                  кровопотеря, гиперпаратиреоидизм, инфекции и нарушение гормонального гомеостаза [12]. В этом плане уделяет внимание ХГН у детей, страдающих фоновой патологией, в том числе лимфатическим диатезом (ЛД).

Для детей с ЛД характерны недостаточность местного иммунитета дыхательного и желудочно-кишечного тракта, «status lymphaticus», «синдром внезапной      смерти»,      анемия, лимфоцитоз,         диспротеинемия, гормональный дисбаланс и в дальнейшем формирование и развитие синдрома    вторичной    иммунной недостаточности организма [13, 14, 15].

Цель исследования – изучить фактор    риска    прогрессирования хронического гломерулонефрита у детей.

Материалы и методы исследования Исследования проводились  на базе Ургенческого филиала ТМА, в отделении    детской    нефрологии

Хорезмского областного детского многопрофильного      медицинского центра (ОДМПМЦ) и в 1-семейной поликлинике г. Ургенча. Под нашим наблюдением находились 95 детей в возрасте от 7 до 11 лет, страдающих нефротической формой ХГН. Из них: 35-ХГН без ЛД- 1-группа; 35- ХГН с ЛД- 2-группа; 25- ЛД- 3-группа. Контрольную группу составили 25 практически здоровых детей аналогичного возраста. Клинический диагноз был поставлен на основании анамнеза, клиниколабораторных и функциональных методов исследований по классификации МКБ-10, а также клинико-лабораторных маркеров ЛД. Изучили состояние периферической крови, клеточного и гуморального звена иммунитета, антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ) почек и легких по методу Гариба Ф.Ю. и соавторов [16, 17]. Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) изучили с помощью теста нитросиним тетразолием с использованием частиц латекса [18]. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определили по методу преципитации [19], продукцию интерлейкина-2 (IL-2) изучили методом ИФА [20]. СКФ определили по клиренсу эндогенного креатинина. Материалом для исследования послужила венозная кровь, взятая в утреннее время натощак. Статистическую обработку полученных результатов провели с помощью метода вариационной статистики с вычислением достоверности численных различий по Стъюденту на персональном компьютере, а также использовали математический метод «искусственных нейронных сетей» -ИНС. Классификация для ИНС задавалась в форме «математического эксперимента» на разнотипных: качественных и количественных показателях, и градация интервала составила (0-1). Суть математического эксперимента заключалась в задании различных классификаций на выборке и медицинской          интерпретации результатов      обучения      ИНС применительно к ХГН с ЛД [21].

Результаты и их обсуждение

Отбор больных провели с учетом сопоставимости по возрасту, тяжести, состоянию преморбидного фона и характеру течения болезни в целом. Изучили распределение обследованных детей по полу и возрасту (таблица-1).

Таблица -1

Распределение обследованных детей по полу и возрасту

Пол	Всего, n=95
	ХБП, n=35 1-группа		ХБП с ЛД, n=35 2-группа		ЛД, n=25 3-группа
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
мальчики	21	60,0	26	74,3	17	68,0
девочки	14	40,0	9	25,7	8	32,0
Возраст: 7-11 лет	35	100	35	100	25	100

На основании полученных результатов можно сказать, что ЛД больше встречается у детей мужского пола (в 2-2,5 раза чаще), которые совпадают с данными литературы [14]. Все обследованные дети были младшего школьного возраста, то есть до пубертатного периода. 7-11 лет относится к IY-критическому периоду, который имеет важное значение в манифестации ЛД и в усилении риска хронизации патологического процесса[23].

Проанализировали характер течения заболевания в группах наблюдения. Рецидивирующее течение ХГН статистически достоверно встречалось значительно чаще у детей во 2-й группе- 12 (42,0%), чем в 1-й группе- 8 (22,9%).

По данным источников известно, что в течение ХГН у детей можно выделить три периода: 1-инициальный-длительность 3 года, сопровождающийся медленным улучшением функции почек; 2-период стабильной функции почек (у 50% детей), продолжительность 8 лет; 3-период прогрессивного снижения функции почек с исходом в терминальную стадию ХПН [22].

Длительность заболевания у обследованных детей колебалась в широких пределах: в 1-й группе максимальное проявление клиники ХГН было в 7 лет, в среднем составляя 3,7±1,6 года; во 2-й группе длительность заболеваний достигала до 9 лет, в среднем составляя 5,8±1,7 года; в 3-й группе максимальная продолжительность ЛД составила до 11 лет, в среднем составляя 6,5±2,6 лет.

У наблюдаемых нами детей в результате изучения функционального состояния почек было отмечено: нарушение функции почек при ХГН без ЛД -у 6 (17,1%), ХГН с ЛД - у 10 (28,6%) больных. Переход в ХПН в 1-й группе был отмечен у 2 (5,7%), во 2-й группе у 4 (11,4%) больных.

При изучении СКФ было определено, что разница в частоте различных стадий ХБП, в том числе ХГН в группах была статистически недостоверна, однако выявлена следующая тенденция к прогрессированию заболеваний: для детей 2-й группы характерна меньшая частота I и II стадий ХБП при относительном увеличении числа детей с III и IY стадией (1,5-2 раза чаще).

группа) составило 52,3±4,34 мл/мин, что значительно меньше по сравнению с ХГН

-

57,8±3,45

.

значение СКФ при ХГН с ЛД (2- без ЛД

■    ХГН с ЛД ■    ЛД

Рис.1. Выявление клинико-лабораторных маркеров ЛД у обследованных детей.

Анализ распределения больных с позиции     чувствительности     к глюкокортикоидной терапии показал, что статистически достоверно выявлена- в 1-й группе гормоночувствительность у 33 (94,3%) и гормонорезистентность у 2 (5,7%) больных. У детей 2-й группы гормоночувствительность - 24 (68,6%), гормонорезистентность- 3 (8,6%), в тоже время у 8 больных (22,8%) была выявлена гормонозависимая форма заболевания.

При оценке показателей по выявлению клинико-лабораторных маркеров ЛД у обследованных детей (рис.1), обнаружены статистически достоверная (P<0,001-0,01) большая частота: высокий инфекционный индекс, диспропорция телосложения, пастозность лица, гипотония и гиподинамия, нервная лабильность, тимомегалия, брадикардия, «фонтанная рвота», лимфоцитоз, увеличение СОЭ, снижение сывороточного IgA и моноцитоз, которые более выражены у детей ХГН с ЛД (2-группа) по сравнению с детьми ЛД (3-группа).

При оценке клинических проявлений НС у группы обследованных детей, при ХГН (1-группа) и ХГН с ЛД (2-группа) обнаружена тенденция к статистически достоверной (P<0,001-0,01) более высокой частоте следующих симптомов во 2-й группе по сравнению с 1-й группой: «меловая» бледность кожных покровов (62,0%-70,8%), снижение аппетита (32,7%-44,0%),

(63,9%-74,9%), положительный симптом поколачивания (29,8%-34,5%), распространенные отеки (68,0%-85,7%), асцит (43,7%-64,8%), гепатомегалия (17,5%-29,4%) соответственно.

При изучении функционального состояния почек и биохимических показателей крови в обследованных группах было достоверно (P<0,001-0,01-0,05) уменьшение суточного диуреза, повышение суточной протеинурии, общего холестерина, триглицерида, фибриногена, гипоальбуминемии, гипергаммаглобулинемии, повышение содержания мочевины, креатинина и фибриногена, которые также во 2-ой группе были значительно выше, чем в 1ой группе.

Основному заболеванию у наблюдаемых детей (рис.2) статистически достоверно (P<0,001-0,01) сопутствовали следующие патологии, которые также составили большой процент у детей во 2-й группе по сравнению с 1-й группой: анемия

(78,2%; 83,4%), хронический тонзиллит (80,6%; 87,1%), аденоиды (28,0%; 36,0%), гельминтоз (25,9%; 34,4%), рецидивирующий бронхит (32,9%; 48,0%), ГЩЖ (35,6%; 54,6%), гастродуоденит (12,7%; 28,3%)

соответственно.

,0%-93,7%),

ХГНХГН с ЛД

Рис.2. Частота сопутствующих патологий у обследованных детей.

Сравнительная оценка результатов иммунологических исследований (таблица-2) с контрольной    группой    показала достоверное        (P<0,001-0,01-0,05)

снижение Т-лимфоцитов (СД3), Т- супрессоров (СД8), Т- хелперов (СД4),      которые также во 2-й группе были выше

ФАН, IgA и продукции IL-2; увеличение      (1,5-2 раза) , чем в 1-й и 3-й группах числа В-лимфоцитов (СД19), АСЛ почек,     детей.

АСЛ легких и концентрации  ЦИК,

Таблица -2

Показатели иммунитета у обследованных детей (М±т)

Показатели	Здоровые дети, (n=25)	ХГН, (n=35), 1-группа,	ХГН с ЛД, (n=35), 2-группа	ЛД, (n=25), 3-группа,
СД3, %	54,67±0,94	47,55±1,4***	38,35±1,5***	49,52±1,1***
СД4 %	33,13±0,83	26,45±1,3***	21,54±1,2***	24,36±1,2***
СД8, %	19,90±0,72	15,16±1,5**	11,42±1,4***	14,19±1,5***
СД19, %	11,60±0,89	15,51±0,43*	19,35±0,68**	13,76±0,49**
АСЛ почек, %	-	2,2±0,47	7,0±0,75***	3,9 ±0,56**
АСЛ легких	-	0,44±0,42	9,0±0,89***	5,1±0,47***
IgA, г/л	1,45±0,16	0,86±0,12*	0,47±0,14**	0,54±0,11**
ЦИК, ед.опт.пл.	0,002±0,003	0,039±0,003**	0,098±0,004***	0,031±0,005**
ФАН,%	50,50±1,11	45,31±0,35***	38,26±0,41***	47,37±0,54***
IL-2, пг/мл	2,8±0,09	2,6±0,05*	2,0±0,06***	2,5±0,04*

Примечание: достоверность различий по сравнению с группой здоровых детей. АСЛ сравнены между 1, 2 и 3 группой. ***-р<0,001; **-р<0,01; *-р<0,05

Достоверные изменения показателей периферической крови (рис-3.) у обследованных детей при сравнении с контрольной группой носили следующий характер: в остром выявлялась анемия, лимфоцитоз, лейкоцитоз, моноцитоз, нейтропения, эозинофилия, увеличение СОЭ, которые также были более выражены у детей 2-й группы по сравнению с 1-й и 3-й группами (P<0,001-0,01).

перио де патологического процесса

Рис.3. Показатели периферической крови у обследованных детей.

При изучении клиниколабораторных и иммунологических результатов методом ИНС выявлено, что у детей при ХБП, ХБП с ЛД и ЛД иммунопатологические сдвиги и лабораторные изменения протекают взаимосвязано, которые проявлялись высокой информативной комбинацией различных количественных (лабораторных и иммунологических) показателей (таблица-3), (рис.4.)

Таблица 3

Информативно-сравнительные количественные показатели у обследованных детей

Количественные показатели	Веc номинальных признаков (до лечения)
	ХГН, n=35, 1-группа	ХГН с ЛД, n=35, 2-группа	ЛД, n=25, 3-группа
Гемоглобин, г/л	0,5676	1.000	0,5489
Эритроциты, 1012/л	0,7845	0,9965	0,5962
Лейкоциты,109/л	0,4871	0,8693	0,5829
Лимфоциты, %	0,4983	1.000	0,6232
Моноциты, %	0,1326	0,8612	0,5876
эозинофилия	0,2869	0,5455	0,3187
СОЭ, мм/час	0,3467	0,7952	0,4987
Мочевина, ммоль/л	0,8591	0,8887	0,2321
Креатинин, ммоль/л	0,3519	0,4969	0,0120
Общий белок, г/л	1,000	1,000	0,3354
Альбумины, %	0,5767	0,8763	0,2110
Γамма-глобулин, %	0,5365	0,7654	0,1276
Кальций,ммоль/л	0,7865	0,8667	0,6142
Общ.холестерин,ммоль/л	0,4789	0,9698	0,5473
Фибриноген, г/л	0,5065	0,6885	0,2496
Протеинурия	1,000	1,000	0,0119
Эритроцитурия	0,5875	0,7782	0,0124
Лейкоцитурия	0,4695	0,6793	0,0113

Примечание: полученные цифры - это признаки степени различия между показателями до лечения.

Рис.4. Комбинации иммунно-гематологических показателей у больных ХБП с ЛД.

Выводы

• 1.    Лимфатический фактором риска, прогрессирование лабораторных и

  диатез является влияющим на клинических, иммунологических

  
  

• 2.    При ХГН с ЛД прогрессия иммунопатологических сдвигов и усугубление лабораторных изменений протекают тесно взаимосвязанно,

• 3.    Высокоинформативные комбинации различных иммунологических     и

• лабораторных показателей, влияющих на прогрессию хронизации ХГН с ЛД, являются    критериями    раннего

симптомов нефротической формы ХГН у детей, которая подтверждается более выраженными (1,5-2 раза чаще) проявлениями клинико-лабораторных и иммунологических сдвигов у детей при ХГН на фоне ЛД по сравнению с детьми ХГН без ЛД.

проявляющиеся             высокой информативной         комбинацией различных    иммунологических    и лабораторных показателей, таких как: АСЛ-почек, АСЛ-легких, IgA, ЦИК, IL-2, СД8, ФАН, гемоглобин, лимфоцитоз, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия.

иммунно-лабораторного диагноза и дают возможность что коморбидность ЛД с ХГН является    предиктором развития осложнений у таких больных.