Факторы, ассоциированные с дилатацией правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда
Автор: Кузнецов Вадим Анатольевич, Ярославская Елена Ильинична, Пушкарев Георгий Сергеевич, Горбатенко Елена Александровна
Журнал: Патология кровообращения и кардиохирургия @journal-meshalkin
Рубрика: Ультразвуковая диагностика
Статья в выпуске: 1 т.18, 2014 года.
Бесплатный доступ
Выявлены факторы, связанные с дилатацией правого желудочка (ПЖ) у больных ишемической болезнью сердца с анамнестическим крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ). Из 16 839 пациентов «Регистра проведенных операций коронарной ангиографии»© были отобраны больные с анамнестическим крупноочаговым ИМ без пороков сердца: 1 263 пациента без дилатации ПЖ и 99 с дилатацией ПЖ. В группе с дилатацией ПЖ было больше мужчин (97,0 против 89,6%, р = 0,018), средний индекс массы тела пациентов этой группы был выше (31,0±5,1 против 29,4±4,6 кг/м 2, р = 0,003). Больные с дилатацией ПЖ чаще демонстрировали более высокие (III-IV) функциональные классы (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (50,5 против 17,4%, р2), в этой группе чаще выявляли снижение сократительной способности ЛЖ (фракция выброса ЛЖ
Дилатация правого желудочка, ишемическая болезнь сердца, крупноочаговый инфаркт миокарда
Короткий адрес: https://sciup.org/142140584
IDR: 142140584
Текст научной статьи Факторы, ассоциированные с дилатацией правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда
Прогноз и выживаемость больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после инфаркта миокарда (ИМ) во многом определяется выраженностью постинфарктного ремоделирования, которое, в свою очередь, определяет развитие и прогрессирование сердечной недостаточности. На сегодняшний день ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) изучается достаточно активно, о постинфарктном же ремоделировании правого желудочка (ПЖ) известно гораздо меньше. Диагностика правожелудочковой недостаточности у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) позволяет идентифицировать пациентов с крайне неблагоприятным прогнозом – выживаемостью менее 2 лет [1].
Повреждение ПЖ ухудшает прогноз пациентов с нижней локализацией ИМ [2, 3] и является независимым предиктором кардиоваскулярных событий у больных с ИМ с подъемом сегмента ST [3, 4]. Поскольку оценка размеров ПЖ составляет неотъемлемую часть оценки его функции [5], крайне важным в клинической практике является выявление дилатации ПЖ у больных ИБС. Однако клинико-функциональные ассоциации дилатации ПЖ у больных ИБС с ИМ изучены недостаточно. Так как дилатация ПЖ может быть проявлением постинфарктного ремоделирования, представляет интерес, с какой локализацией поражения коронарного русла она связана и зависит ли от типа коронарного кровообращения. Цель работы – выявить факторы, связанные с дилатацией ПЖ у больных ИБС с анамнестическим крупноочаговым инфарктом миокарда.
Материал и методы
Из 16 839 пациентов, включенных в «Регистр проведенных операций коронарной ангиографии»© [6] с 1998 по 2013 г., были отобраны и разделены на группы больные с перенесенным крупноочаговым ИМ без врожденных и приобретенных пороков сердца: 99 пациентов с дилатацией ПЖ и 1 263 пациента
|
Таблица 1 |
Пациенты |
|
Сравнительная характеристика клинико-функциональных и лабораторных показателей больных ИБС c перенесенным крупноочаговым ИМ в зависимости от наличия дилатации ПЖ, нд – статистически |
Показатель без дилатации с дилатацией р ПЖ (n = 1263) ПЖ (n = 99) Возраст, лет 54,0±8,0 54,9±7,2 нд Мужской пол, % 89,6 97,0 0,018 Курение, % 42,5 31,6 0,037 Употребление алкоголя, % 27,6 21,7 нд Отягощенная наследственность по ИБС, % 41,9 39,2 нд Индекс массы тела, кг/м² 29,4±4,6 31,0±5,1 0,003 ЧСС, уд./мин 71,6±9,2 74,4±12,1 0,072 |
|
незначимые различия |
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. 135,0±19,8 134,6±26,4 нд Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. 85,8±11,6 86,5±14,8 нд Артериальная гипертония, % 80,9 77,8 нд Сахарный диабет, % 12,9 12,1 нд Гипофункция щитовидной железы, % 1,2 0 нд ФК кровообращения по NYHA, % <0,001 I–II 82,6 49,5 III–IV 17,4 50,5 ФК стенокардии напряжения, % нд I–II 49,7 40,9 III–IV 50,3 59,1 Локализация инфаркта миокарда, % нд нижний 48,8 42,6 передний 29,5 27,8 сочетанный 21,6 29,6 Повторный инфаркт миокарда, % 14,9 18,6 нд Давность инфаркта миокарда, лет 3,9±5,0 4,6±4,8 0,016 Кол-во эритроцитов, млн/мм³ 4,8±0,4 4,9±0,4 нд Гемоглобин, г/л 149,7±13,5 149,7±13,9 нд Дислипидемия, % 93,1 91,5 нд Общий холестерин, ммоль/л 5,3±1,3 4,9±1,2 0,004 Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л 1,13±0,3 1,07±0,3 0,038 Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л 3,3±1,1 3,1±1,0 нд Триглицериды, ммоль/л 1,9±1,3 1,8±1,0 нд Индекс атерогенности 4,4±1,4 4,2±1,5 нд |
|
Таблица 2 |
Пациенты |
|||
|
Сравнительная |
Показатель |
без дилатации |
с дилатацией |
р |
|
характеристика |
ПЖ (n = 1263) |
ПЖ (n = 99) |
||
|
эхокардиографических, электрокардиографических и ангиографи- |
Данные эхокардиографии |
|||
|
Диаметр корня аорты |
||||
|
мм |
35,1±3,3 |
36,5±3,8 |
<0,001 |
|
|
ческих показателей |
||||
|
больных ИБС с перене- |
мм/м |
20,7±2,0 |
21,2±2,1 |
0,017 |
|
Размер левого предсердия |
||||
|
сенным крупноочаговым |
||||
|
мм |
41,6±4,1 |
48,2±5,5 |
<0,001 |
|
|
ИМ в зависимости от |
||||
|
дилатации ПЖ, |
мм/м |
24,6±2,5 |
28,0±3,4 |
<0,001 |
|
* стенозирование |
Размер ПЖ |
|||
|
мм |
24,8±1,5 |
32,4±3,9 |
<0,001 |
|
|
просвета коронарной |
||||
|
артерии >50% |
мм/м |
14,7±1,0 |
18,9±2,2 |
<0,001 |
|
Диаметр ЛЖ |
||||
|
мм |
52,3±5,3 |
59,7±6,5 |
<0,001 |
|
|
мм/м |
30,9±3,0 |
34,6±4,0 |
<0,001 |
|
|
Толщина межжелудочковой перегородки |
||||
|
мм |
12,0±2,0 |
12,1±2,7 |
нд |
|
|
мм/м |
7,1±1,2 |
7,0±1,6 |
нд |
|
|
Толщина задней стенки ЛЖ |
||||
|
мм |
10,4±1,2 |
10,5±1,6 |
нд |
|
|
мм/м |
6,1±0,8 |
6,1±0,9 |
нд |
|
|
Масса миокарда ЛЖ |
||||
|
г |
230,6±53,6 |
290,4±75,5 |
<0,001 |
|
|
г/м² |
136,0±31,0 |
168,4±44,5 |
<0,001 |
|
|
Фракция выброса ЛЖ, % |
51,9±7,9 |
41,9±11,2 |
<0,001 |
|
|
Размер асинергии ЛЖ, % |
24,9±12,4 |
30,7±17,5 |
0,003 |
|
|
Индекс асинергии ЛЖ |
1,5±0,3 |
1,7±0,4 |
0,001 |
|
|
Дилатация ЛЖ, % |
16,5 |
55,6 |
<0,001 |
|
|
Признаки атеросклеротического поражения аорты, % |
89,9 |
93,9 |
нд |
|
|
Ложные сухожилия ЛЖ, % |
3,4 |
3,0 |
нд |
|
|
Митральная регургитация 2 степени и больше, % |
12,4 |
52,5 |
<0,001 |
|
|
Снижение сократительной функции ЛЖ, % |
32,9 |
71,7 |
<0,001 |
|
|
Данные электрокардиографии и холтеровского мониторирования |
||||
|
Нарушения сердечного ритма и проводимости, % |
||||
|
всего |
17,8 |
45,5 |
<0,001 |
|
|
желудочковая экстрасистолия |
3,9 |
3,2 |
нд |
|
|
фибрилляция-трепетание предсердий |
1,0 |
14,2 |
0,002 |
|
|
нарушения проводимости |
14,0 |
10,0 |
0,001 |
|
|
Данные коронароангиографии |
||||
|
Тип коронарного кровообращения |
||||
|
сбалансированный |
5,8 |
7,6 |
нд |
|
|
левый |
8,0 |
7,6 |
нд |
|
|
правый |
86,2 |
84,8 |
нд |
|
|
Стеноз, % |
||||
|
левой коронарной артерии* |
6,2 |
7,1 |
нд |
|
|
передней межжелудочковой артерии* |
61,7 |
59,6 |
нд |
|
|
огибающей ветви* |
41,3 |
41,4 |
нд |
|
|
диагональной ветви* |
12,1 |
5,1 |
0,035 |
|
|
правой коронарной артерии* |
61,8 |
62,6 |
нд |
|
|
ветви тупого края* |
15,7 |
15,2 |
нд |
|
|
интермедиальной ветви* |
4,5 |
5,1 |
нд |
|
|
Многососудистое поражение (3 и более сосуда)*, % |
35,4 |
36,4 |
нд |
|
Проводили клиническое, комплексное эхокардиографическое обследование (одномерная, двухмерная, допплер-эхокардиография с использованием ультразвуковых аппаратов Imagepoint NX, Agilente Technologies – Phillips – США; Vivid 3, 4, 7, 9 Systems, Vingmed-General Electric – Horten – Норвегия), определение липидного профиля сыворотки крови, холтеровское мониторирование, селективную коронароангиографию по методу Judkins (1967 г.) (ангиографические комплексы Diagnost ARC A, Poly Diagnost C, Integris Allura – Phillips – Голландия). Линейные эхокардиографические показатели индексиро-
вали к росту; массу миокарда, рассчитанную по формуле Devereux, – к площади поверхности тела [8]. Эхокардиографические синдромы диагностировались согласно стандартным критериям: ЛЖ считался дилатированным при индексе его конечного диастолического диаметра более 32 мм/м у женщин и более 33 мм/м у мужчин [5], систолическая функция ЛЖ – сниженной при фракции выброса ЛЖ менее 50%, МР ≥2 степени при эффективной площади регургитационного отверстия ≥0,2 см², регургитирующем объеме ≥30 мл [9].
Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета прикладных статистических программ (фирма SPSS Inc., версия 17.0). Показатели были представлены в виде М±SD. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента, при распределении,
не являющемся нормальным, – непараметрический критерий Манна – Уитни. При анализе качественных показателей использовали критерий χ 2 Пирсона. Значение р<0,05 оценивалось как статистически значимое. Проводили мульти-вариантный анализ – бинарную логистическую регрессию с вычислением отношения шансов.
Результаты
По возрасту, частоте выявления артериальной гипертонии, сахарного диабета и отягощенной наследственности по ИБС, а также по частоте употребления алкоголя группы не различались (табл. 1).
Большинство в обеих группах составляли мужчины, но в группе с дилатацией ПЖ их выявляли чаще. Средний индекс массы тела пациентов этой группы достоверно выше – его значение у пациентов с нормальным ПЖ соответствовало избыточной массе тела, у больных с дилатированным ПЖ – ожирению. Больные с дилатацией ПЖ реже курили, чаще демонстрировали более высокие (III–IV) ФК ХСН по классификации NYHA и нарушения сердечного ритма при достоверно не различающейся частоте выявления тяжелых (III–IV) ФК стенокардии напряжения, повторных ИМ и локализации ИМ. В группе с дилатацией ПЖ ИМ более давний, уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности у этих больных ниже. При анализе эхокардиографических параметров у пациентов с дилатированным ПЖ выявлены более высокие индексы линейных размеров полостей сердца и массы миокарда ЛЖ при достоверно не различающихся индексах толщины стенок ЛЖ; у них был больше размер асинергии ЛЖ, чаще выявляли дилатацию ЛЖ и снижение его сократительной способности, а также гемодинамически значимую митральную регургитацию (табл. 2).
По данным коронарной ангиографии, в группе с дилатацией ПЖ реже выявляли поражения диагональной ветви левой коронарной артерии, по типам коронарного кровообращения межгрупповых различий не обнаружено. По результатам мультивариантного анализа независимую связь с дилатацией ПЖ продемонстрировали: мужской пол, индекс массы миокарда ЛЖ, гемодинамически значимая митральная регургитация, снижение сократительной спо- собности миокарда, нарушения сердечного ритма, увеличение ФК ХСН и индекса массы тела (табл. 3).
Обсуждение
Изменение размеров ПЖ – признак повышенного легочного сосудистого сопротивления и нагрузки на ПЖ, определяющейся состоянием левых отделов сердца [5]. Наиболее частая причина дилатации ПЖ – дисфункция ЛЖ (посткапиллярная легочная гипертензия) [9]. Систолической дисфункцией ЛЖ обусловлено более 80–90% всех случаев правожелудочковой недостаточности [10]. В нашем исследовании систолическая дисфункция ЛЖ наблюдалась у большинства больных с дилатированным ПЖ. Кроме того, к дилатации ПЖ может приводить ИМ ПЖ [7]. Изолированный ИМ ПЖ встречается редко – в 0,4–2,4% аутопсий [11]. Гораздо чаще (в 30–50% случаев по секционным данным) ИМ ПЖ сопровождает ИМ нижней стенки ЛЖ [3, 12]. В реальных клинических условиях ИМ ПЖ диагностируется гораздо реже, хотя его своевременная диагностика важна для выявления пациентов с высоким риском осложнений и госпитальной смертности [2].
Поскольку бивентрикулярная дилатация более выражена у пациентов с большей площадью поражения миокарда [13], можно было ожидать, что дилатация ПЖ в нашем исследовании будет связана со множественными коронарными стенозами или с бóльшим размером асинергии ЛЖ. Инфаркт миокарда ПЖ чаще развивается в результате острого стеноза недоминирующей проксимальной ветви правой коронарной артерии, особенно если она не получает коллатерали [12, 14]. Учитывая это, дилатация ПЖ у наших пациентов могла быть связана также с поражением ПКА при левом типе коронарного кровообращения. Однако ни один из ангиографических показателей не был независимо связан с дилатацией ПЖ.
Среди факторов, продемонстрировавших связь с дилатацией ПЖ, превалировали параметры, связанные с морфофункциональным состоянием ЛЖ: больший индекс массы миокарда ЛЖ, наличие гемодинамически значимой митральной регургитации и нарушений сердечного ритма и проводимости, снижение сократительной способности миокарда и, как следствие, увеличение ФК ХСН. Из факто- ров, связанных с дилатацией ПЖ, не имеющими отношения к состоянию ЛЖ оказались мужской пол и индекс массы тела. По поводу последнего можно сказать, что у больных с ожирением вследствие гиповентиляции и гиперкапнии часто развивается синдром обструктивного апноэ сна, сопровождающийся развитием легочной гипертензии и, следовательно, дилатацией ПЖ [15]. Возможно, именно этот фактор объясняет связь дилатации ПЖ и ожирения. Однако данных о наличии синдрома обструктивного апноэ сна использованный нами Регистр, к сожалению, не содержит, что является ограничением нашего исследования.
Считается, что неблагоприятный прогноз у больных с ИМ ПЖ обусловлен высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий [15]. Результаты нашего исследования созвучны этому: нарушения сердечного ритма и проводимости показали прямую независимую связь с дилатацией правого желудочка.
Таким образом, дилатация ПЖ у пациентов с перенесенным ИМ связана не с локализацией или распространенностью коронарных поражений, а преимущественно с состоянием ЛЖ. Независимую связь с дилатацией ПЖ у больных ИБС с перенесенным крупноочаговым ИМ продемонстрировали мужской пол, увеличение индекса массы тела и параметры, характеризующие морфофункциональное состояние ЛЖ.
