Факторы обеспечения конкурентоспособности услуг организаций здравоохранения

Как писал М.Портер в «Эффективная конкуренция характеризуется наличием требовательных клиентов, обладающих волей, достаточной, чтобы заставить провайдеров улучшить качество услуг» [1].

Следовательно, качество является приоритетным фактором обеспечения конкурентоспособности услуг организаций здравоохранения, а анализ качества услуг - основным источником информации для анализа и оценки конкурентоспособности услуг организаций здравоохранения.

Анализ качества услуг должен состоять из хорошо продуманных и всеобъемлющих оценок факторов, влияющих на качество оказываемых услуг. К ним относится: материально-технические возможности учреждения; кадровые ресурсы и их квалификация; наличие и качество медикаментов и предметов медицинского назначения, технологию и своевременность предоставления медицинской помощи, отношение пациентов к рекомендациям врача и к собственному здоровью, взаимоотношения врача и пациента, пациента и среднего медицинского персонала и т.д.

Традиционно качество услуг организаций здравоохранения оценивается по трем общим направлениям:

• 1.    Структура. Характеризует условия оказания медицинской помощи, но не являются гарантией качества (организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база, обеспеченность кадрами и т. д.).

• 2.    Процесс оказания медицинской помощи, то есть по врачебному процессу (верный диагноз, выбор адекватной технологии лечения, соблюдение норм и стандартов, принятой тактики лечения).

• 3.    Результат. Зависит как от качества процесса оказания медицинской помощи, так и от факторов, не связанных с работой врача, то есть тяжести больного, его возраста, особенности заболевания и т.п. (социально-экономический и медицинский эффект от проведенных мероприятий) [2].

Аналогичные направления оценки представлены и в теории А. Донабедиана, изложенной в конце ХХ века. [3]. В своем исследовании автор, выделил: качество структуры, качество процесса и качество результата. По сути, ученый показал возможность применять структурный, процессуальный и результативный подход при анализе качества медицинской помощи.

Рассмотрим каждое из направлений более подробно. Структура представляет особый интерес для аккредитующих организаций (например, для Объединенной Комиссии по Аккредитации Учреждений Здравоохранения - Joint Comission on Accreditation of Health Care Organizations). В результате информация по структуре более доступна и более унифицировано оценивается, чем данные о процессе и исходах. Однако структура может быть очень мало связана с процессом или исходами [3].

Многие исследователи считают сам процесс оказания медицинской помощи наиболее прямым и ценным средством оценки качества: «качественно» - значит правильные действия выполнены в нужное время. Существенное ограничение для оценки процесса, состоит в том, что об оптимальном процессе медицинской помощи или о значении отклонений от принятых методик лечения, мало известно. Только малый процент методик диагностики и лечения изучен в эпидемиологических исследованиях, и еще меньшее их число оценено в клинических исследованиях. Даже результаты хорошо проведенных исследований часто неопределенны, противоречивы или применимы у очень ограниченной части больных.

Результат описывает итог оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность. Преимущества и недостатки показателей качества в каждой из трех перечисленных областей сравниваются между собой в табл. 1.

Таблица - 1. Сравнение показателей оценки качества услуг организаций здравоохранения

	Структура* Пациент	ЛПУ	Процесс		Результат
			Пациент		Пациент
		+	++	+++	+	++
		+++	++	++	+	++/+++
		+	++	+	+++	+
		+	++	+	++	+
		+	+	+++	+	++
		+++	+++	+++	+	+
		++	+++	+/++	+++	+++
	Пример использования
Кем используетс я	Аккредитую щие организации	Аккредиту ющие организац ии	Плательщики	Больницы	Плательщи ки третьей стороны	Плательщик и третьей стороны
Зачем используетс я	Требования стандарты	Требовани я стандартов	Карты отчетности	Внутрення я оценка качества	Карты отчетности	Карты отчетности

*Структура подразумевает характеристики используемых для медицинской помощи приспособлений, оборудования, персонала и администрации.

** Процесс включает характеристики оказываемой помощи

*** Результат описывает результаты помощи в отношении состояния здоровья больных. * - не имеет ценности; + - низкая ценность; ++ - средняя ценность; +++ - высокая ценность.

Общий массив опрошенных составил 641 человек. Выборка случайная, простой случайный отбор. В МБУЗ г. Сочи «Городская больница №9», участвующем в реализации национального проекта «Здоровье», в течение одного дня одновременно проводилось анкетирование пациентов по проблемам качества, доступности медицинской помощи.

Анкета включала в себя 4 смысловых блока:  социально демографическая характеристика респондента; состояние здоровья пациента; качество и доступность медицинских услуг в учреждении и качество информирования пациентов по вопросам здоровья. Результаты исследования представлены в табл. 2

Таблица - 2. Распределение респондентов по половозрастному критерию

Категория респондентов	Возраст	% от общего числа мужчин и женщин соответственно
Мужчины    пенсионного возраста	60 лет и старше	33
Женщины    пенсионного возраста	55 лет и старше	30
Мужчины зрелого возраста	41-60 лет	37
Женщины зрелого возраста	41-55 лет	33
Мужчины	18-40 лет	30
Женщины	18-40 лет	36
Всего:	мужчины женщины	35% 65%

Следует отметить относительную пропорциональность участия всех возрастных групп в опросе. Распределение опрошенных в значительной степени повторяет половозрастную структуру пациентов, посещающих ЛПУ. Полученные показатели выборки свидетельствуют о репрезентативности данных – отклонение от генеральной совокупности не превышает 5%.

В результате проведенного исследования были получены следующие данные. Значительная часть (46%) мужчин и женщин имели высшее образование, (27%) – среднее. По социальному статусу основная часть пациентов (42%) - работники бюджетной сферы, пенсионеров - (37%).

Здоровыми и редко болеющими себя считают 57% мужчин и 64% женщин, нездоровыми и длительно болеющими – 39% мужчин, причем из них 42% болеют год и более, а из числа 36% считающих себя нездоровыми и длительно болеющими женщинами год и более болеют более трети (37%).

Доступность медицинской помощи в поликлинике отметили 90% опрошенных, хотя 8% мужчин и 9% женщин считают её для себя недоступной. 7% мужчин и 5% женщин считают неудовлетворительным качество оказания медицинской помощи в поликлинике, но большинство-

83% респондентов данный качественный показатель оценивают положительно. Негативно оценивают доступность медицинской помощи по причине платного медицинского обслуживания 5% пациентов, а 2% не имеют страховых полисов.

Проведена детализация оценки качественных показателей работы отдельных подразделений амбулаторно-поликлинических учреждений.

Негативно оценили работу регистратуры 11% пациентов, но большинство опрошенных оценивают её как хорошую и удовлетворительную (28 и 50% соответственно). Не пользуются услугами доврачебных и профилактических кабинетов 53% опрошенных, но 23% отметили их положительную роль.

Возможно, это связано с активизацией работы по профилактике заболеваний, повышению уровня санитарной пропаганды, повышению информированности пациентов о своём заболевании, которую проводит участковая служба (увеличение объёмных показателей данной деятельности отмечает более половины опрошенных).

В результате оценки качества организации приёма участкового врача были получены следующие результаты:

• V    на хорошо и удовлетворительно работу участкового врача оценивают 92,5 % пациентов, неудовлетворительно - 4%;

• V    отрицательным моментом качества организации работы врача является, по мнению большинства пациентов, отсутствие компьютеризированного рабочего места врача (14% опрошенных), очереди на прием (48% опрошенных).

По мнению пациентов, резерв повышения качества работы участковой службы заложен в совершенствовании материально - технической базы ЛПУ (46%), улучшении диагностической базы (36%). Среди других факторов улучшения работы участковой службы пациенты отмечают повышение квалификации (36%) и социальной защищённости медработников (26%). В порядке убывания расположились необходимость улучшения управления ЛПУ (17%), профилактической работы (13%), санитарной пропаганды (8%), контроля работы врача (3%).

О степени востребованности скорой медицинской помощи свидетельствуют показатели обращаемости, которую получали более половины (51%) опрошенных, в большинстве случаев - однократно (25%), а не обращались - 31%. Обращает на себя внимание факт регулярного использования услуг «скорой» больными (24,5%). Вероятно, это обусловлено достаточно высоким уровнем качества и оперативности оказания медицинской помощи, так как неудовлетворительную оценку деятельности службы скорой помощи дали всего 2% опрошенных.

Стационарную помощь доступной считают 82% пациентов. Отмечается высокий уровень госпитализации в стационарные лечебные учреждения города среди пациентов городских ЛПУ. Среди опрошенных 70% мужчин и 64% женщин лечились в больницах города. Удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи 98% опрошенных.

Высокую степень оперативности работы приёмных отделений отражает показатель пребывания в них больных до 1 часа - 79%, 20% больных находились более длительное время, что связано с функционированием коек краткосрочного пребывания (диагностических) в приёмных отделениях большинства больниц, обследованием пациентов (84%), что большинство пациентов удовлетворило (80%), в то же время 6% отмечают грубость, 4% непрофессионализм, 9% - невнимательность медицинского персонала.

Вместе с тем, 38% пациентов удовлетворены информированием о своём заболевании и лечении, 15% не устраивает работа анестезиолога-реаниматолога, 16% не устраивает качество послеоперационной врачебной помощи по причине недостаточного внимания (6%), отсутствия лекарств (5%), 3% - проблем этики, 2% - вымогательства.

Больные высоко оценивают своевременность оказания хирургической помощи в поликлиниках (304 чел.) - 87% (но 6% мужчин и 6,5% женщин противоположного мнения), значительная часть пациентов отмечает высокое качество хирургической помощи - 77% (в то же время 10% мужчин и 11,5% женщин иного мнения).

Почти все опрошенные считают, что они информированы о здоровом образе жизни (90%), о мерах профилактики и факторах риска (80%), что свидетельствует о высоком уровне санитарно-гигиенического образования. Информацию они получают в большинстве случаев от врача (60%), медсестры (27%) и научно-популярной литературы (27%). 9% черпают информацию от знакомых, и лишь 2% из Интернета.

Наибольшую активность по информированию пациентов проявляют терапевты (30%), хирурги (18%), гастроэнтерологи (12%), урологи (10%), врачи функциональной диагностики (11%), другие - (5%), что соответствует структуре заболеваний среди жителей Сочи и пациентов городских ЛПУ.

Считают достаточной свою информированность в вопросах здоровья 58% пациентов, причём 65% мужчин и 74% женщин используют методы самооздоровления, рекомендованные медработниками (до 60%), а в остальных случаях (до 42%) -почерпнутые из СМИ, что свидетельствует о высоком рейтинге доверия печати и ТВ, хотя 45% респондентов считают пропаганду здорового образа жизни - недостаточной.

Ответственность за обеспечение достоверной информацией о своём заболевании 63% опрошенных мужчин и 39% женщин возлагают на терапевта, 14% -на специального врача-информатора, 30% на СМИ.

Большинство работающих пациентов (73%) не имеют на работе условий для укрепления здоровья. Только у 9% пациентов на производстве есть медпункты, лишь у 1,6% организовано питание, 9% обеспечены санаторно-курортным лечением, 13%-профилактическими медосмотрами,

4%-спортивной базой, 3%-доплатами за приверженность здоровому образу жизни.

Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

• V    в ходе реализации национального проекта «Здоровье» и муниципальной политики в сфере здоровья положительные изменения отмечает подавляющее число пациентов, тем не менее, необходимость оплаты медицинских услуг остается препятствием для определенной части уязвимых групп населения;

• V    несмотря на меры по активизации профилактической деятельности ЛПУ ресурсы доврачебных кабинетов и кабинетов профилактики не востребованы в полной мере;

• V    открытие специализированных центров на базе имеющихся ЛПУ оценивается положительно пациентами, так как повышает качество и доступность медицинской помощи;

• V    предпринятые меры по компьютеризации рабочих мест врачей и созданию возможностей для повышения квалификации, по мнению пациентов, оцениваются как позитивные, но недостаточные;

• V    все еще остается высокими уровень обращаемости в службу скорой помощи и уровень госпитализации, что требует отдельного анализа и реализации соответствующих мероприятий, в том числе нормативноправового характера;

• V    учитывая важную роль СМИ, в том числе электронных, в формировании мировоззрения населения, его санитарной культуры, необходимо максимально использовать этот информационный ресурс с позиций общественного здравоохранения и доказательной медицины;

• V    необходимы меры по созданию условий работающим для укрепления личного здоровья.