Факторы образовательной среды и показатели относительного и непосредственного рисков здоровью подростков с дисплазией соединительной ткани в процессе школьного обучения

Глотов Андрей Васильевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры гигиены труда с курсом профпа-тологии

Демченко Владимир Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры гигиены труда с курсом профпатологии укрепления здоровья учащихся [5, 8, 9]. Актуальность изучения вопросов влияния условий обучения и воспитания на здоровье лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) обусловлена ее значительным распространением в популяции. Под ДСТ в настоящее время понимают наследственные нарушения соединительной ткани мультифакториальной природы, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся многообразием клинических проявлений от доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полисистем-ной патологии с прогредиентным течением [6]. Именно в подростковом периоде наблюдается максимальная манифестация проявлений ДСТ, в последующих возрастных группах основную проблему представляют осложнения диспласти-ческих синдромов, определяющие инвалидизацию пациентов и летальные потери в группе [3, 4]. Несмотря на характерные клинические признаки, ДСТ часто выпадает из поля зрения практических врачей. Даже незначительные провоцирующие факторы в виде повышения физической активности, простудных и других интер-куррентных заболеваний, изменения привычного режима жизни могут привести к значительному функциональному перенапряжению сердечнососудистой системы, срыву компенсаторных механизмов [3, 4].

Цель работы: проанализировать санитарно-эпидемиологическое благополучие общеобразовательных учреждений г. Омска для оценки возможности негативного влияния комплекса средовых факторов на здоровье подростков с ДСТ.

Материал и методы. Проведена гигиеническая оценка 76 общеобразовательных учреждений г. Омска на соответствие СанПин 2.4.2.1178-02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях». Оценка показателей санитарноэпидемиологического благополучия осуществлялась по материалам форм статистической отчетности Управления Роспотребнадзора по Омской области, в том числе формы № 9-94 и № 905 «Сведения о санитарно - эпидемиологическом состоянии учреждений для детей и подростков». Уровень санитарно-эпидемиологического благополучия общеобразовательных учреждений оценивался по методике разработанной А.Г. Сухаревым и Л.Я. Каневской [7]. Основой метода является оценка соответствия фактического состояния учебного учреждения существующим гигиеническим нормативам. Всей программе присваивается оценка в 1000 баллов, ценность каждого отдельного показателя -100 баллов. Чем выше сумма баллов, тем условия обучения более благоприятны для нормального роста и развития детей и подростков, для сохранения и укрепления их здоровья.

Гигиеническая оценка условий воспитания и обучения в образовательном учреждении проводилась на основании анализа 10 показателей: санитарной ситуации территории образовательного учреждения; набора, площади и оборудования помещений; состояния внутренних систем водоснабжения, санитарного оборудования помещений; светового режима; воздушно-теплового режима; режима и организации учебновоспитательного процесса; условий и организации физического воспитания; условий и организации питания; санитарно-противоэпидемического режима; организации медицинского обслуживания. Степень риска показателя санэпидбла-гополучия для здоровья обучающихся оценивалась по трехуровневой шкале: 1) риск не выражен (сумма баллов от 100 до 95); 2) слабая степень риска (сумма от 94 до 65 баллов); 3) сильная степень риска (сумма баллов менее 65). Также проводили количественную оценку степени риска в связи с воздействием предполагаемого причинного фактора. Рассчитывали показатели относительного риска (ОР) и непосредственного (НР) риска с использованием четырехпольной таблицы сопряженности при значении у2 > 3,84.

Для диагностики ДСТ проведено простое одномоментное обследование «случай-конт-роль» учащихся 9 классов общеобразовательных школ г. Омска в возрасте 15-16 лет (средний возраст 15,2±0,68 лет), из них 108 юношей и 134 девушки. Для решения поставленных задач сформированы две группы. Первая группа - подростки с фенотипическими проявлениями ДСТ (n=94). Вторая группа (группа сравнения) - подростки, не имеющие признаков ДСТ (n=148). В исследование включили лиц, соответствующих следующим критериям включения: пациенты с ДСТ в возрасте 15-16 лет с наличием 6 и более любых внешних признаков ДСТ [3, 4, 6]. Критерии исключения: наличие других хронических заболеваний; единичные фенотипические (1-4 симптома) признаки ДСТ.

Результаты и их обсуждение. В проведенных нами исследованиях выявлена достаточно высокая распространенность ДСТ среди учащихся 9-10 классов общеобразовательных школ г. Омска (35-38,5%). Наиболее распространенными внешними признаками ДСТ у подростков являлись нарушения осанки и сколиоз (59,9%), в контрольной группе 4,93%; поперечное плоскостопие (68,7%), воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - 59,39%, несколько реже - килевидная деформация грудной клетки (КДГК) - 26,67%, плоскостопие (17,58%). У 25,3% лиц с проявлениями ДСТ при эходопплерокардиографическом исследовании выявлялся пролапс митрального клапана. Миопия диагностирована у 20,61% школьников с ДСТ и 9,61% представителей контрольной группы. Различные проявления астенического синдрома отмечали 34,3% подростков с ДСТ и 16,7% в контрольной группе (различия статистически значимы, p<0,05; х2= 5,85).

По уровню санитарно-эпидемиологического благополучия образовательные учреждения распределились следующим образом: к первой группе отнесены 15%, ко 2-й - 77% и к 3-й - 8%. При отдельной оценке санитарной ситуации на территории общеобразовательных учреждений сильная степень риска отмечена в 5% обследованных общеобразовательных школ, в 20% школ риск не выражен. В зависимости от набора, площади и оборудования помещений, а также от внутренних систем водоснабжения, канализации и санитарного оборудования зданий сильная степень риска выявлена в 10% общеобразовательных учреждений. Слабая степень риска для здоровья подростков выявлена при оценке светового и воздушно-теплового режима в 46% учреждений. В 25% измерений уровни освещенности не соответствовали гигиеническим требованиям. Параметры микроклимата не соответствовали нормативам в 12,5% общеобразовательных учреждений. В половине школ периодически отмечались колебания температуры воздуха в спортивных залах. Случаи нарушения принципов щадящего питания выявлены в большинстве школ (80%).

Оптимальная организация ученического рабочего места является одним из ведущих факторов профилактики учебного утомления и сохранения учебного уровня учащихся [8]. Одно из основных ее условий – строгое соответствие антропометрических характеристик учащихся функциональным размерам школьной мебели [2, 8, 9]. Нарушения в обеспечении ученической мебелью выявлены в 72% общеобразовательных учреждениях. Зачастую не соблюдались расстановка мебели с учетом маркировки, размеры проходов и расстояния между предметами оборудования.

Гигиеническим требованиям организации медицинского обеспечения частично соответствовали 45% общеобразовательных учреждений. Нередко при наличии рекомендаций по диспансеризации подростков оздоровительные и корректирующие мероприятия проводились не в полном объеме. Подростки с ДСТ, нуждающиеся в занятиях по физической культуре в специальной или подготовительной группах, часто занимались в одной группе с одноклассниками.

При анализе режима и организации учебно-воспитательного процесса сильная степень риска выявлена в 35% случаев. При оценке учебно-образовательного процесса в соответствии с требованиями СанПиН 2.4.2.1178-02 и правильности составления учебного расписания (ранговая шкала трудности предметов по М.Г. Сивкову) установлено, что более чем в половине образовательных учреждений максимально допустимая недельная нагрузка была превышена на 2-6 часов (норма 35 часов); выявлены несоче-тания предметов по сложности, несоответствия при распределении занятий различной трудности в течение дня и по дням недели, в действии однообразных раздражителей.

С учетом вышесказанного, факторы риска среды обучения и воспитания по убыванию значимости и силы влияния на здоровье учащихся с проявлениями ДСТ по сравнению с контрольной группой можно расположить так (см. табл. 1).

Таблица 1. Факторы образовательной среды и показатели относительного и непосредственного рисков здоровью подростков с ДСТ в процессе обучения

Примечание: * - доля влияния статистически значима (р<0,05)

Как следует из таблицы, доля влияния факторов внутришкольной среды на развитие различных проявлений ДСТ достаточно высока, у подростков с ДСТ риск ухудшения здоровья по некоторым позициям выше, чем в контрольной группе, в частности, по так называемым «школьным болезням». Риск развития миопии при недостаточной освещенности у школьников с ДСТ в 2,33 раза больше, чем в контроле, непосредственный риск в этом случае равен 11,0 /100 учащихся дополнительно (табл. 1). Относительный риск развития патологии позвоночника при неправильном подборе школьной мебели у лиц с ДСТ, по сравнению с контролем, выше более чем в 5 раз. Нарушение режима и характера питания увеличит риск развития ДСТ-ассоци-ированной патологии желудочно-кишечного тракта у изучаемой когорты более чем в 2,6 раза.

Выводы:

• 1.    В большинстве школ условия обучения являются умеренно опасными. Наиболее выражены отклонения в организации учебно-воспитательного процесса, медицинского обеспечения. Отмечены б о льшие значения риска для здоровья подростков в ДСТ в процессе школьного обучения.

• 2.    Учитывая значительную распространенность ДСТ среди школьников, значимые уровни относительного риска, требуются дальнейшие усилия по улучшению условий обучения и

• воспитания в общеобразовательных учреждениях, усиление медицинского обеспечения данного контингента.