Факторы переливания крови после лобэктомии печени у собак и кошек

Введение. Лобэктомия печени выполняется у собак и кошек для лечения неоплазии печени, травмы или перекручивания [1–4]. Первичные опухоли печени составляют только 0,6–1,3 % от новообразований у собак с гепатоцеллюлярной карциномой, представляющей наиболее распространенный тип, хотя также были идентифицированы карцинома желчных протоков, карци- ноиды и саркома [2]. Перекручивание двух долей печени наиболее часто включает левую боковую долю печени у собак с показанным хирургическим вмешательством для перемещения или иссечения затронутой доли [4, 5].

У кошек новообразования и перекручивание долей печени также являются показаниями для лобэктомии [4, 6]. Первичные опухоли печени составляют от 1 до 3 % новообразований у кошек, причем гепатоцеллюлярная аденома встречается чаще, чем гепатоцеллюлярная карцинома. Билиарные цистаденомы составляют более 50 % всех гепатобилиарных опухолей, в то время как карцинома желчных протоков является наиболее распространенной злокачественной гепатобилиарной опухолью у кошек [6].

Исследованию данных проблем посвящено большое количество работ, но вопросы частоты переливания крови, смертности и факторов, связанных с переливанием крови у собак и кошек, перенесших лобэктомию печени, остаются открытыми.

Цель исследования. Определить частоту переливания крови, смертность и факторы, связанные с переливанием крови у собак и кошек, перенесших лобэктомию печени.

Материалы и методы. С августа 2013 г. по июнь 2018 г. был проведен анализ результатов исследования лобэктомии печени у собак (n = 63) и кошек (n = 9). Были проанализированы данные, клинического анализа крови (гематокрит и общая концентрация твердых тел в плазме) до и ≤ 1 часа после операции, хирургического метода, количества и принадлежностей удаленных долей печени, параллельных хирургических процедур, гемоабдомена (во время операции), переливания крови (если было выполнено, то когда) и выживаемости до выписки из стационара (для расчета смертности). Также было отмечено введение препаратов крови и сроки относительно операции. Кровь, эритроцитарная масса (Эр-масса), или аутотрансфузия, вводились на основе наличия продукта.

Все данные были проанализированы с помощью статистического программного обеспечения. Частота переливания крови в различных точках (времени) относительно хирургических вмешательств и смертность указывались как для собак, так и для кошек. Собранные данные (данные пациентов и хирургические данные) сравнивались между собаками, которым требовалось или не требовалось переливание крови. Для кошек сравнивались только данные о возрасте, массе тела, а также до- и послеоперационном гематокрите и общей концентрации твердых тел в плазме между теми, которым требуется или не требуется переливание крови. Для сравнения категориальных данных использовался критерий χ2. Значимыми считали значения р ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Методы лобэктомии печени у собак и кошек включают рассечение и перевязку, размещение обвивной лигатуры вокруг основания доли, использование электрокаутера или торакоабдоминального степлера [1]. Левые доли печени более легко удаляются с помощью любой техники в отличие от других долей, потому что протоки более доступны [7]. Рассечение и легирование включают рассечение паренхимы печени на воротах, что позволяет перевязывать отдельные протоки и сосуды и таким образом снижает вероятность соскальзывания лигатуры и кровоизлияния [1]. Метод обвивной лигатуры может привести к увеличению риска кровотечения и утечки желчи при использовании у собак больших размеров, или для долей, за исключением левых медиальных и левых боковых, поэтому резекция этих долей, отдельно рекомендована только для пациентов малых размеров [1]. Использование торакоабдоминального сшивателя, как сообщается, является последовательным и эффективным методом лобэктомии печени, обеспечивая преимущества скорости, более полного иссечения и уменьшения воспаления в месте иссечения по сравнению с другими методами лобэктомии [1, 8].

Кровоизлияния часто наблюдаются как хирургические осложнения после лобэктомии печени у собак и кошек. В первом случае (9-я серия) из 48 собак, перенесших полную лобэктомию печени при массивном гепатоцеллюлярном раке, у 7 % больных произошло крупное интраоперационное кровоизлияние, у 2 % - умеренное, у 14 % - незначительное. Две из 48 (4 %) собак умерли от интраоперационного обескровливания [9]. Во втором случае (10-я серия) с участием 29 пациентов различных видов, в том числе кошек и собак, у 4 из 32 (12%) после лобэктомии было отмечено легкое интраоперационное кровотечение, а у одной собаки после лобэктомии развился гемоабдомен и было проведено переливание Эр-массы. Шесть из 15 собак, перенесших лобэктомию печени, получили переливание крови в третьем случае (11-я серия). В четвертом случае (12-я серия) с участием 18 кошек, перенесших лобэктомию печени, переливание крови, как сообщается, потребовалось для 11 (61 %) кошек [12]. Кровотечение может также произойти во время биопсии печени, 4 % из небольших животных, проходящих лапароскопическую биопсию печени, по сообщениям, требовали гемотрансфузии [13]. Эти сообщения свидетельствуют, что кровотечение, требующее переливания крови, часто встречается во время лобэктомии печени как у собак, так и у кошек.

Собаки . Средний возраст 63 собак, включенных в исследование, составил 10,7±2,0 года, а средняя масса тела - 25,2±12,5 кг. Сорок (63 %) собак были стерилизованными самками, 21 (33 %) - кастрированными самцами, одна (2 %) была нестерилизованной самкой и одна (2 %) - некастрированным самцом. Собаки были классифицированы как лабрадор-ретривер (7), золотистый ретривер (7), немецкая овчарка (6), смешанные породы собак (4), эрдельтерьер (4), ши-тцу (3), вест-хайленд-уайт-терьер (3), австралийская пастушья собака (2), немецкий короткошерстный пойнтер (2), лабродудель (2), родезийский риджбек (2), шелти (2), сибирский хаски (2), йоркширский терьер (1), и по одной каждой из 15 других пород.

Одиннадцать (17 %) собак нуждались в переливании крови, а 52 (83 %) - нет. Трём собакам было выполнено переливание крови во время операции, а 8 собакам - после операции. Из трех собак, получивших переливание во время операции, две получили переливание Эр-массы, а одна - аутотрансфузию. Четыре собаки, получившие переливание крови после операции, получили Эр-массу, ещё четыре - цельную кровь. Среднее (±) значение возраста собак, нуждающихся в переливании крови, соста- вило 11,2±1,5 года и достоверно не отличалось (Р = 0,34) от возраста собак, не нуждающихся в переливании (10,6±2,0 года). Среднее (±) значение веса тела собак, требующих переливания крови, составило 24,6±12,2 кг (54,1 ± 26,8 кг) и достоверно не отличалось (Р = 0,84) от собак, не нуждающихся в переливании крови (25,4±12,7 кг).

Выявлены достоверные различия в концентрации общего количества твердых частиц в плазме крови и гематокрита в до- и послеоперационном периоде (≤ 1 ч после операции) между собаками, нуждающимися в переливании крови (табл.1).

Таблица 1

Среднее (±) значение до- и постоперационного (<1 ч после операции) гематокрита и общего содержания твердых веществ в плазме крови у собак-реципиентов, перенесших лобэктомию печени, которым требовалось (n = 11) или не требовалось (52) переливание крови

Показатель крови	С гемотрансфузией	Без гемотрансфузии	Сред. зн.
Предоперационный гематокрит, %	31 ± 7	40 ± 8	0,002
Предоперационное общее содержание твердых веществ, г / дЛ	6,3 ± 1.6	7,4 ± 1,2	0,02
Постоперационный гематокрит, %	24 ± 9	35 ± 9	0,004
Постоперационное общее содержание твердых веществ, г / дЛ	4,7 ± 0,8	6,0 ± 1,3	0,001

Примечание. Значимыми считали значения Р ≤ 0,05.

Не было выявлено такого различия между собаками, получившими переливание крови во время операции и получившими его после операции (табл. 2).

Сорок шесть (73 %) собак подверглись лобэктомии одной доли печени, 16 (25 %) собакам удалили 2 доли, а одной (2 %) собаке было удалено 3 доли печени. Ни перевёрнутая доля, ни общее количество удаленных долей существенно не отличались между собаками, получившими и не получившими переливание крови (табл. 3). Хирургический метод, используемый для лобэктомии печени, был общим (табл. 4), без выявления существенных различий в методах, используемых у собак, требующих или не требующих переливания крови.

Таблица 2

Среднее (±) значение до- и постоперационного (<1 ч после операции) гематокрита и общего содержания твердых веществ в плазме крови у собак-реципиентов, подвергшихся лобэктомии печени, которым требовалось переливание крови во время операции (n = 3) или после операции (8)

Показатель крови	С гемотр.	Без гемотр.	Среднее зн.
Предоперационный гематокрит, %	29 ± 10	32 ± 6	0,63
Предоперационное общее содержание твердых веществ, г/дЛ	6,3 ± 0,9	6,3 ± 1,9	0,88
Постоперационный гематокрит, %	30 ± 1	22 ± 9	0,06
Постоперационное общее содержание твердых веществ, г/дЛ	5,2 ± 0,3	4,5 ± 0,8	0,14

Примечание. Значимыми считали значения Р ≤ 0,05.

Таблица 3

Количество собак с различными удаленными долями печени, требующих (n = 11) или не требующих (52) переливания крови

Доля удалена	С гемотр.	Без гемотр.	Средн. зн.
Лев. латеральная	6	22	0,74
Лев. медиальная	4	14	0,80
Квадратная	1	15	0,30
Каудальная	1	6	0,66
Пр. медиальная	1	5	0,62
Пр. латеральная	1	5	0,12

Примечание. Значения Р ≤ 0,05 считаются значительными (тест χ²).

Таблица 4

Количество собак, которым была сделана лобэктомия печени различными хирургическими методами в зависимости от того, требуется им (n = 11) или не требуется (52) переливание крови

Хирургическая техника	С гемотр.	Без гемотр.	Среднее зн.
Абдоминальный степлер	9	32	0,20
Комбинация техник	1	9	0,50
Электрокоагулятор	1	7	0,69
Обвивная лигатура	0	2	0,51
Не указано	0	2	0,51

Примечание. Значения Р ≤ 0,05 считаются значительными (тест χ²).

Гемоабдомен был выявлен на момент обследования у 11 из 63 (17 %) собак. Три собаки с гемоабдоменом получили переливание крови по сравнению с 8 собаками без гемоабдомена, получившими переливание; разница не была существенной (Р = 0,34). Параллельные хирургические процедуры в дополнение к лобэктомии печени были выполнены у 34 (54%) собак и включали спленэктомию (n = 11), сбор образцов биопсии кишечника (8), холецистэктомию (3), цистотомию (3), ушивание диафрагмальной грыжи (2) и различные другие процедуры. Незначительная (P = 0,39) разница была выявлена между собаками, требующими или не требующими трансфузии, с учетом выполнения параллельных процедур или количества выполненных параллельных хирургических вмешательств.

Пять (8 %) собак, перенесших лобэктомию печени, не дожили до выписки из отделения реанимации и интенсивной терапии. Три из 11 (27 %) собак, нуждающихся в переливании крови, не дожили до выписки из стационара по сравнению с двумя из 52 (4 %) собак, не нуж- дающихся в переливании; эта разница была значительной (Р = 0,01).

Кошки . Среднее значение возраста девяти включенных в исследование кошек составило 15,1±3,2 года, а средняя масса тела – 4,1± 1,3 кг. Пять – кастрированные самцы и четыре – стерилизованные самки. Семь кошек были домашними короткошерстными, 2 – гималайскими. Четырем кошкам потребовалось переливание крови. Среднее (±) значение возраста кошек, которые получили переливание, – 14,5±4,8 лет и достоверно не отличалось (Р = 0,74) от кошек, не требующих гемотрансфузии (15,6±1,7 года). Среднее (±) значение веса тела кошек, требующих переливания, составило 4,3±1,9 кг, а также достоверно не отличалось (Р = 0,28) от кошек, не требующих гемотрансфузии (3,9±0,6 кг).

Одна из 4 кошек, нуждающихся в переливании, получила его во время операции, при этом препарат крови вводили во время остановки сердца в сочетании с СЛР. Возвращение спонтанного кровообращения не было достигнуто, и ни причина остановки сердца, ни соотношение для переливания крови у этого пациента не были зафиксированы в медицинской карте. Остальным трем кошкам проводили переливание после операции. Не было выявлено существенной разницы в предоперационном гематокрите или в общем содержании твердых веществ в плазме крови у кошек, нуждающихся или не нуждающихся в переливании крови (табл. 5). Гематокрит ≤ 1 часа после операции (не общая концентрация твердых веществ в плазме крови в этот момент) был значительно ниже у кошек

Вестник КрасГАУ. 2019. № 2 по сравнению с пациентами, не требующими переливания крови.

Четыре кошки подверглись лобэктомии левой латеральной доли печени и одна кошка удалению квадратной доли печени. Две кошки подверглись удалению левой латеральной и левой медиальной долей печени, одна кошка – удалению левой и правой медиальных долей печени, и одна кошка – удалению медиальной и квадратной долей печени. Левую латеральную долю удаляли чаще всего, на ее долю приходилось 6 из 12 иссеченных долей.

Таблица 5

Среднее (±) значение до- и послеоперационное (<1 ч после операции) гематокрита и содержания твердых веществ в плазме крови у кошек-реципиентов, перенесших лобэктомию печени, которым требовалось (n = 4) или не требовалось (5) переливаниея крови

Показатель крови	С гемотр.	Без гемотр.	Средн. зн.
Предоперационный гематокрит, %	25 ± 10	33 ± 4	0,14
Предоперационное общее содержание твердых веществ, г / дЛ	6,6 ± 2,1	7,7 ± 0,7	0,71
Постоперационный гематокрит, %	14 ± 2	25 ± 8	0,04
Постоперационное общее содержание твердых веществ, г / дЛ	4,0 ± 1,1	5,5 ± 0,4	0,15

Примечание. В группе трансфузии данные представлены на трех кошек; одна кошка умерла во время обезболивания и получения интраоперационной трансфузии. Значимыми считали значения Р ≤ 0,05.

Торакоабдоминальное сшивающее устройство использовалось для лобэктомии печени у 5 кошек, электрокаутер у трех и обвивная лигатура у одной. Гемоабдомен не был выявлен ни у одной кошки во время лобэктомии печени. Пять из 9 кошек подверглись параллельным хирургическим процедурам, включая забор биоптатов кишечника (n = 2), биопсию кишечника и резекционный анастомоз (1), удаление новообразования стенки кишечника (1) и унилатеральную мастэктомию справа (1). Две из 9 (22 %) кошек не выжили до выписки из отделения реанимации, в том числе кошка, у которой развилась остановка сердца во время анестезии и переливания крови, а другая кошка стала постепенно анемичной в течение 24-часового периода после операции, что побудило владельцев избрать эвтаназию без попытки переливания. Предполагаемая причина анемии не обсуждалась в медицинской карте этого пациента.

Выводы. В нашем исследовании 17 % собак, перенесших лобэктомию печени, нуждались в переливании крови, что было ниже, чем процент собак в предыдущем исследовании [11], из которых 6 из 15 (40 %), перенесших лобэктомию печени, требовали переливания крови. Общий коэффициент смертности собак в настоящем исследовании составил 8 %, что соответствует ранее зарегистрированным показателям смертности [9, 11]. Более высокий уровень смертности наблюдался у собак, нуждающихся в переливании крови, при этом 3 из 11 (27 %) собак не дожили до выписки из отделения реанимации и интенсивной терапии. Значительное различие было выявлено в до- и послеоперационном гематокрите (≤1 часа после операции) и концентрации твердых веществ в плазме крови, причем собаки, нуждающиеся в переливании крови в любой момент (во время или после операции), значительно чаще страдают анемией до операции, чем собаки, не требующие перелива- ния крови. Из-за ретроспективного характера настоящего исследования причина введения переливания крови у большинства пациентов не регистрировалась и оставалась на усмотрение лечащего врача. Однако, учитывая наши результаты, для собак, перенесших лобэктомию печени, рекомендуется проводить тщательный предоперационный мониторинг гематокрита и концентрации общего содержания твердых веществ в плазме. Четверть (3/11) собак с гемоабдоменом в настоящем исследовании нуждались в переливании крови, что является осложнением, которое требует обеспечения гарантированного доступа к продуктам крови при лечении аналогичных собак. В исследовании [14] из 83 собак гемоабдомен купировали путем хирургического вмешательства, 11 собак перенесли лобэктомию печени. Все собаки в этом исследовании требовали переливания крови независимо от происхождения гемоабдомена. При этом выявлена связь между массой тела и необходимостью предоперационного переливания Эр-массы у собак, подвергающихся различным хирургическим вмешательствам [11]. В настоящем исследовании не было выявлено существенной разницы в массе тела между собаками, которым требуется переливание крови, и собаками, не требующими переливания крови. Эта разница в результатах не может быть немедленно объяснена, особенно учитывая, что средние значения веса тела (25,2±12,5 кг в настоящем исследовании и 23,3±3,2 кг для собак, нуждающихся в лобэктомии печени [11]) были похожи между исследованиями и, возможно, были связаны с различными размерами выборки или конкретными хирургическими процедурами. При сравнении хирургических методов лобэктомии печени в настоящем исследовании не было выявлено существенных различий в группе собак, нуждающихся в переливании крови.