Факторы риска, ассоциированные с врожденной косолапостью у детей

Согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения, более 100 тыс. детей во всем мире каждый год рождаются с врожденной косолапостью. Врожденная косолапость является довольно частым пороком развития нижних конечностей и занимает второе место среди деформаций опорно-двигательного аппарата. На первом месте по частоте встречаемости находится патология пальцев кистей и стоп (38,16 %), на втором — деформации стопы (21,95 %) и на третьем месте — врожденные деформации бедра (13,73 %) [1–3]. Частота встречаемости врожденной косолапости среди населения Российской Федерации имеет средние значения и составляет 1–3 на каждую тысячу новорожденных [4–6], прослеживается тенденция к увеличению числа рожденных детей с врожденной косолапостью [7–8].

Необходимо отметить, что двусторонняя врожденная косолапость встречается несколько чаще, чем односторонняя [9–11], при этом среди лиц мужского пола врожденная косолапость встречается в несколько раз чаще и находится в соотношении к женскому полу от 2,5:1 до 1,1:1 [12–13]. В 15–30 % случаев врожденная косолапость находится в тесной связи с другими аномалиями развития костномышечной системы, такими как врожденный вывих бедра, сращение пальцев кисти и стоп, мышечная кривошея, амниотические перетяжки различной локализации, Spina Bifida [14–18].

К настоящему времени доказано, что врожденные аномалии развития плода значительно чаще возникают у беременных женщин, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, подвергающихся канцерогенно-опасному воздействию на производстве, испытывающих никотиновую, алкогольную интоксикацию, а также имеющих инфекции, передающиеся половым путем — хламидиоз, микоплазмоз, герпесвирусные инфекции [19–24]. Однако работ, посвященных изучению роли факторов риска в возникновении врожденных деформаций стоп, крайне мало [25]. Несмотря на то, что врожденная косолапость — это заболевание, известное уже с давних времен, и в лечении этой патологии достигнуты значительные успехи, причины возникновения врожденной косолапости у детей до сих пор не ясны. Среди исследователей нет полного единодушия ни по одной из имеющихся теорий. На современном этапе развития медицины ученые обсуждают различные теории возникновения врожденной косолапости, отдавая приоритет тем или иным факторам, которые негативно воздействуя на организм будущей матери в первый триместр беременности, могут нарушать правильное созревание плода и, в частности, вызывают аномалию развития стоп. Разнятся данные о значимости таких внешних факторов риска, воздействующих на плод и влияющих на развитие косолапости, как курение, алкоголь, сахарный диабет, острые респираторные инфекции и другие.

С учетом частоты врожденной косолапости среди общего числа новорожденных, тяжелых последствий неблагоприятно протекающего патологического процесса с большой долей рецидивов деформации стоп (35–64 %), инвалидизации этой группы больных, пагубного влияния анатомического дефекта стоп на физическое и психическое развитие ребенка [26, 27], поиск факторов риска, вызывающих возникновение косолапости у плода, является крайне актуальным. Выявление факторов риска, оказывающих максимально повреждающее воздействие во время закладки органов и систем будущего ребенка и приводящих к возникновению врожденной косолапости, даст возможность проводить пренатальную профилактику рождения детей с косолапостью, снизив, тем самым, число пациентов с данной патологией.

Цель работы — определение возможных факторов риска, приводящих к нарушению правильного формирования стоп у плода, и определение степени их значимости в возникновении врожденной косолапости у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В течение 2017–2022 гг. обследовано 97 больных с врожденной косолапостью, которые поступали на оперативное лечение в детское отделение травматологии и ортопедии Приволжского исследовательского медицинского университета (ПИМУ), и 52 практически здоровых ребенка во время обращения к ортопеду поликлиники ПИМУ. Возраст пациентов — от 1 до 12 мес. Исследование — ретроспективное, проведено в парах «мать – новорожденный» по данным наблюдения (обследования) 149 детей. Использован метод интервьюирования матерей и изучена форма 113/у (сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном). Критерии включения: первая группа пациентов — наличие типичной формы врожденной косолапости у ребенка, вторая группа — практически здоровые дети, и в обеих группах — информированное добровольное согласие матери на участие в исследовании. Факторы риска, влияющие на формирование порока развития, выявляли методом «случай–контроль» на основании сравнительного анализа сведений акушерско-гинекологического анамнеза и данных формы 113/у в двух группах. Первую группу (n = 97) составили пары «мать-новорожденный», в которых у ребенка была типичная форма врожденной косолапости, вторую (n = 52) — пары, в которых младенец был практически здоров.

Степень косолапости определяли по балльной системе Dimeglio A. [28].

В первой группе, включавшей 97 детей (150 стоп) с врожденной косолапостью, представлены все ее формы в зависимости от степени тяжести деформации стоп (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей с врожденной косолапостью в зависимости от степени тяжести деформации

Степень тяжести	Количество
	детей		стоп
	абс.	%	абс.	%
I–II степень	15	15,5	23	15,3
III степень	33	34,0	47	31,3
IV степень	49	50,5	80	53,3
Всего	97	100	150	100

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statistika 12.0. При статистическом анализе объективными количественными характеристиками факторов риска служили абсолютный риск (англ.: Absolute risk, R), снижение абсолютного риска (англ.: Atributable risk, AR), относительный риск (англ.: Relative risk, RR). Специфичность (Sp) фактора риска и чувствительность (Se) рассчитывали с использованием таблиц 2×2 в экспонированной (с нали- чием фактора риска) и контрольной (при отсутствии фактора риска) группах; определяли показатель отношения шансов (OR) и вероятность (P+) развития врожденной косолапости у новорожденного по данным анализа методом логистической регрессии. Для проверки статистической значимости различий в сравниваемых группах применяли критерий Пирсона (χ2). Различия считали достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средняя масса при рождении детей с врожденной косолапостью сопоставима с данным показателем у здоровых детей ( p = 0,37). При сравнении у детей двух групп показателя средней длины тела статистически значимых отличий не выявлено ( p = 0,31), показателя среднего количества баллов по шкале Апгар достоверных отличий не выявлено ( p = 0,13) (табл. 2).

Возраст матерей на момент родов практически не отличался в каждой из сформированных групп ( p = 0,47), также не отмечено статистически значимых отличий по росту матерей ( p = 0,13). При сравнении веса матерей не выявлено значимой разницы ( p = 0,08). Разница при сравнении количества беременностей у матерей статистически ничтожна ( p = 0,16), при сравнении количества родов — статистически незначима ( p = 0,17) (табл. 3).

Таблица 2

Средние показатели у новорожденных с врожденной косолапостью и практически здоровых детей (критерий Манна – Уитни)

Показатель	Первая группа ( n = 97)	Вторая группа ( n = 52)	p -level
Масса при рождении, г	3271,75 ± 593,6	3401,27 ± 509,7	0,37
Рост при рождении, см	51,04 ± 3,31	51,50 ± 3,06	0,31
Баллы по шкале Апгар	7,78 ± 0,74	7,65 ± 0,65	0,13

Таблица 3

Характеристики и акушерский анамнез обследованных женщин (критерий Манна – Уитни)

Показатель	Матери детей с врожденной косолапостью (первая группа)	Матери здоровых детей (вторая группа)	p
Возраст, годы	29,62 ± 5,12	30,23 ± 4,92	0,47
Рост, см	164,73 ± 6,62	166,25 ± 5,13	0,13
Вес, кг	67,16 ± 17,71	63,17 ± 12,93	0,08
Количество беременностей	2,43 ± 1,54	1,98 ± 1,07	0,16
Количество родов	1,80 ± 0,78	1,62 ± 0,74	0,17

Таким образом, сравниваемые группы по основным показателям не отличались друг от друга и могли быть использованы при выявлении факторов риска возникновения врожденной косолапости. Анализу подвергли только те факторы, которые могли оказать непосредственное влияние на внутриутробное формирование плода с установкой причинно-следственных связей, приводящих к развитию врожденной косолапости (рис. 1).

Большая часть женщин первой и второй групп до наступления изучаемой беременности имели хроническую патологию. При ретроспективном анализе акушерского анамнеза установлено, что у матерей обследованных детей в обеих группах выявлена патология течения беременности. Так, в первой группе наиболее часто встречались токсикозы — у 55 (56,7 %), гипертония беременных — у 20 (20,6 %) женщин. У женщин второй группы токсикоз диагностирован в 22 (42,3 %) случаях, гипертония беременных — в 9 (17,3 %). При изучении данных генеалогического анамнеза у 16 (16,49 %) детей первой группы выявлена врожденная патология стоп у близких родственников. Во второй группе отягощенная наследственность по врожденным порокам стоп выявлена только у 1 (1,92 %) ребенка.

Рис. 1. Частота некоторых выявленных состояний/заболеваний и/или осложнений беременности у матерей детей с врожденной косолапостью и у матерей здоровых детей

Методом корреляционного анализа определено, что рождение ребенка с врожденной косолапостью сопряжено с рядом факторов, которые могли служить факторами риска возникновения данного заболевания (табл. 4).

Таблица 4

Определение факторов, ассоциированных с врожденной косолапостью (результаты корреляционного анализа, γ )

Фактор	γ	p
Профессиональная вредность	0,13	0,46
Никотиновая зависимость у беременной	0,63	0,001*
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)	0,32	0,006*
Анемия беременных	0,30	0,008*
Токсикоз беременных	0,31	0,005*
Гестационный сахарный диабет	0,07	0,60
Отягощенная наследственность	0,81	0,001*
Варикозная болезнь	– 0,26	0,051
Гипертония беременных	0,14	0,32
Эутиреоидный зоб	0,24	0,29
Миопия	0,20	0,13
Пиелонефрит/мочекаменная болезнь	0,33	0,054

Примечание : * — статистически достоверно ( p ≤ 0,05)

Существует корреляционная зависимость возникновения врожденной косолапости от некоторых факторов риска, связанных с соматическим здоровьем и рядом состояний беременных. Так, между возникновением врожденной косолапости у ребенка и никотиновой зависимостью у матери имеется умеренная положительная корреляционная связь высокой степени значимости ( γ = 0,630666 при p = 0,001). Умеренная положительная корреляционная связь определяется между возникновением врожденной косолапости у ребенка и анемией беременных ( γ = 0,30 при p = 0,008), перенесенной ОРВИ ( γ = 0,32 при p = 0,006) и токсикозом беременных ( γ = 0,31 при p = 0,005).

В процессе корреляционного анализа выявлена сильная положительная связь высокой степени значимости между риском возникновения врожденной косолапости и отягощенной наследственностью по врожденным порокам развития стоп ( γ = 0,81 при p = 0,001). Таким образом, выявленные факторы риска могут оказывать неблагоприятное воздействие в период внутриутробного развития плода и быть причиной возникновения врожденной косолапости у новорожденного.

Факторами риска возникновения врожденной косолапости являлись таковые, связанные с отягощенной наследственностью по врожденной деформации стоп у близких родственников (RR = 1,53 ± 0,09 [1,28–1,83], p = 0,007). Факторы риска, сцепленные с неблагоприятным воздействием внешних факторов во время беременности: никотиновая зависимость у женщины (RR = 1,47 ± 0,10 [1,20–1,80], p = 0,002), наличие острой респираторной вирусной инфекции в анамнезе (RR = 1,25 ± 0,11 [0,99–1,56], p = 0,06). Факторы риска, сопряженные с соматическим здоровьем беременных, приводящие к возникновению врожденной косолапости: токсикоз во время беременности (RR = 1,22 ± 0,12 [0,96–1,55], p = 0,09), анемия беременных (RR = 1,23 ± 0,12 [0,97–1,57], p = 0,07).

Несмотря на существенные показатели риска, чувствительность возникновения врожденной косолапости к действию выявленных факторов была невысокой, даже низкой, и заметно (в 1,61 раза и более) уступала их специфичности. Наибольшая чувствительность и специфичность возникновения врожденной косолапости имелась к факторам, связанным с неблагоприятным воздействием внешних факторов во время беременности, — никотиновая зависимость у беременных (SE = 0,32; SP = 0,90), и фактором, сопряженным с отягощенной наследственностью при врожденной патологии стоп у близких родственников (SE = 0,16; SP = 0,98) (табл. 5).

Таблица 5

Показатели риска, ассоциированные с врожденной косолапостью

Фактор риска	Первая группа ( n = 97)		Вторая группа ( n = 52)		R 1	R 2	AR	RR ± S [95 % CI]	χ 2	p	Se	Sp
	абс.	%	абс.	%
Никотиновая зависимость у беременной	31	31,95	5	9,61	86,1	58,4	27,7	1,47 ± 0,10 [1,20–1,80]	9,22	0,002	0,32	0,90
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)	43	44,32	15	28,84	74,1	59,3	14,8	1,25 ± 0,11 [0,99–1,56]	3,41	0,06	0,44	0,71
Анемия беременных	54	55,67	21	40,38	72,0	58,1	13,9	1,23 ± 0,12 [0,97–1,57]	3,16	0,07	0,55	0,59
Токсикоз беременных	55	56,7	22	42,38	71,4	58,3	13,1	1,22 ± 0,12 [0,96–1,55]	2,81	0,09	0,56	0,57
Отягощенная наследственность	16	16,49	1	1,92	94,1	61,4	32,8	1,53 ± 0,09 [1,28–1,83]	7,11	0,007	0,16	0,98

Примечание : R₁ — абсолютный риск в экспонированной (с наличием фактора риска) группе, R₂ — абсолютный риск в контрольной (с отсутствием фактора риска) группе, AR — атрибутивный риск, RR — относительный риск, S — стандартная ошибка относительного риска, [95 % CI] — 95 %-й доверительный интервал относительного риска, χ ² — критерий Пирсона, p — уровень статистической значимости относительного риска, Se — чувствительность к фактору риска, Sp — специфичность фактора риска.

Отдельные (единичные) факторы из числа выявленных обнаруживали причинно-следственную связь возникновения врожденной косолапости у новорожденного по данным анализа методом логистической регрессии: факторы, связанные с неблагоприятным воздействием внешних факторов во время беременности, — никотиновая зависимость у женщины (OR = 4,41 ± 0,51 [1,59–12,19], p = 0,001). Вероятность возникновения врожденной косолапости при действии данного фактора была достаточно высокой (P₊ = 0,81). Фактор, сопряженный с отягощенной наследственностью по врожденной патологии стоп среди близких родственников: (OR = 10,07 ± 1,04 [1,29–78,29], p = 0,003), при этом вероятность возникновения врожденной косолапости при действии данного фактора была также достаточно высокой (P₊ = 0,90). Перенесенная острая респираторная вирусная инфекция в анамнезе, анемия беременных, токсикоз беременных статистически значимой причинно-следственной связи с возникновением врожденной косолапости по данным анализа с применением метода логистической регрессии не обнаружили ( p > 0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Отношение шансов и вероятность возникновения врожденной косолапости при наличии отдельных факторов (по данным логистической регрессии)

Фактор риска	OR ± S [95 % CI]	P+	В1	В0	χ 2	p
Никотиновая зависимость у беременной	4,41 ± 0,51 [1,59–12,19]	0,81	1,48	–3,72	10,29	0,001
Острые респираторные вирусные инфекции	1,96 ± 0,36 [0,95–4,04]	0,66	0,67	1,57	3,48	0,06
Анемия беременных	1,85 ± 0,34 [0,93–3,67]	0,64	0,61	–1,00	3,17	0,07
Токсикоз беременных	1,78 ± 0,34 [0,90–3,52]	0,64	0,57	–1,04	3,62	0,06
Отягощенная наследственность	10,07 ± 1,04 [1,29–78,29]	0,90	2,30	6,24	9,03	0,003

Примечание : OR — отношение шансов, S — стандартная ошибка отношения шансов, [95 % CI] — 95 %-й доверительный интервал отношения шансов; P₊ — вероятность возникновения врожденной косолапости; B₁ — коэффициент регрессии независимого фактора «риска» i; В0 — свободный член в уравнении регрессии; χ ² — критерий Пирсона; p — уровень статистической значимости уровня регрессии.

ОБСУЖДЕНИЕ

До настоящего времени нет единства в современных взглядах на этиопатогенез врожденной косолапости. Сторонники механической теории (внутриматочной неподвижности) возникновения врожденной косолапости объясняют возникновение деформации механическим воздействием на плод в период его внутриутробного развития. Повышенное внутриматочное давление, маловодие и, как результат, уменьшенный объем полости матки приводит к излишней иммобилизации суставов, нарушению трофики тканей, задержке развития и искривлению формирующихся костей [29]. Однако довольно большая группа исследователей считает, что роль внутриматочного давления, как одной из причин развития врожденной косолапости, не доказана [30–31].

Теория врожденных пороков зародыша объясняет возникновение врожденной косолапости нарушением закладки и задержкой развития стопы на одном из этапов эмбриогенеза [32]. Сторонники нейромышечной теории считают, что основная причина возникновения врожденной косолапости связана с пороком развития спинного мозга, а именно с неправильным замыканием медуллярной трубки (дизрафии), что в конечном итоге ведет к нарушению иннервации наружной и, в меньшей степени, передней группы мышц голени [33–35]. У пациентов с врожденной косолапостью наблюдается прямая зависимость между степенью тяжести деформации и уровнем неврологического дефицита [36–37].

Проведенные нами исследования показали, что наиболее значимым фактором риска развития врожденной косолапости, связанным с неблагоприятным воздействием внешних факторов во время беременности, является никотиновая зависимость у женщины.

При изучении факторов риска, сцепленных с неблагоприятным воздействием внешних факторов во время беременности, получены следующие результаты: никотиновая зависимость у женщины (RR = 1,47 ± 0,10 [1,20–1,80], p = 0,002), наличие острой респираторной вирусной инфекции в анамнезе (RR = 1,25 ± 0,11 [0,99–1,56], p = 0,06). Факторы риска, сопряженные с соматическим здоровьем беременных, приводящие к возникновению врожденной косолапости: токсикоз во время беременности (RR = 1,22 ± 0,12 [0,96–1,55], p = 0,09), анемия беременных (RR = 1,23 ± 0,12 [0,97–1,57], p = 0,07). Хотя показатели риска были существенными, чувствительность возникновения врожденной косолапости к действию выявленных факторов была невысокой и заметно (в 1,61 раза и более) уступала их специфичности, за исключением такого фактора как никотиновая зависимость (SE = 0,32; SP = 0,90). Ряд факторов, из числа выявленных, обнаруживал причинно-следственную связь возникновения врожденной косолапости у новорожденного по данным анализа методом логистической регрессии: факторы, связанные с неблагоприятным воздействием внешних факторов во время беременности, — никотиновая зависимость у женщины (OR = 4,41 ± 0,51 [1,59–12,19], p = 0,001). Вероятность возникновения врожденной косолапости при действии данного фактора была достаточно высокой (P₊ = 0,81). Перенесенная острая респираторная вирусная инфекция в анамнезе, анемия беременных, токсикоз беременных статистически значимой причинно-следственной связи с возникновением врожденной косолапости по данным анализа с применением метода логистической регрессии не обнаружили ( p > 0,05).

Полученные нами данные подтверждаются рядом работ зарубежных авторов, которые также указывают на негативное влияние никотиновой зависимости беременных на развитие врожденной косолапости [38–39]. В отечественной литературе отмечается тесная взаимосвязь между курением матери в период беременности и возникновением самых различных дефектов развития: внутриутробная задержка развития плода, расщелины твердого и мягкого неба, пороки сердечно-сосудистой системы и прочее, без указаний на четкую зависимость между вредной привычкой беременных и рождением ребенка с врожденной косолапостью [41].

Взаимосвязь между рождением ребенка с врожденной косолапостью и наличием никотиновой зависимости может быть обусловлена тератогенным действием никотина и продуктов горения. Никотин легко проникает через плаценту и оказывает прямое воздействие на фетальные ткани. Повреждающее действие производных табачного дыма направлено непосредственно на плод, что приводит к возникновению врожденных патологических аномалий плода [41].

Вторым наиболее значимым фактором риска развития врожденной косолапости, согласно полученным нами данным, является фактор, сопряженный с отягощенной наследственностью по врожденной патологии стоп среди близких родственников. Показатель риска возникновения врожденной косолапости, связанный с отягощенной наследственностью по врожденным порокам развития, был существенным (RR = 1,53 ± 0,09 [1,28–1,83], p = 0,007). При этом определяли наибольшую чувствительность и специфичность возникновения врожденной косолапости (SE = 0,16; SP = 0,98). Фактор, сопряженный с отягощенной наследственностью по врожденной патологии стоп среди близких родственников (OR = 10,07 ± 1,04 [1,29–78,29], p = 0,003), при этом вероятность возникновения врожденной косолапости при действии данного фактора также была остаточно высокой (P₊ = 0,90).

Выявленная нами взаимосвязь между врожденной косолапостью у ребенка и наличием отягощенной наследственности по аномалиям развития стоп у близких родственников находит отражение в ряде работ зарубежных авторов, выдвигающих генетическую теорию наследования данного заболевания [42]. В настоящее время генетическая теория является самой современной и получает все большую поддержку среди многочисленной группы исследователей [43–45].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наибольшую чувствительность, специфичность и причинно-следственную связь с возникновением врожденной косолапости имели факторы риска, связанные с неблагоприятным воздействием внешних факторов во время беременности — никотиновая зависимость у женщины и сопряженные с отягощенной наследственностью по врожденной патологии стоп у кровных родственников ( р < 0,05). Данные факторы риска, оказывая неблагоприятное влияние на формирование и развитие плода, являются причиной возникновения врожденной косолапости и могут быть использованы при прогнозировании и предупреждении (профилактике) возникновения врожденной косолапости.

Такие факторы риска, как острая респираторная вирусная инфекция во время беременности, анемия беременных, токсикоз беременных, имели низкую чувствительность, неудовлетворительную специфичность и не обнаруживали статистически значимой причинно-следственной связи с возникновением врожденной косолапости ( p > 0,05), и их не следует использовать в качестве прогностических.