Факторы риска диабетической полинейро-патии у больных сахарным диабетом типа 1

• ¹В ведение. Диабетическая нейропатия (ДН), является одним из хронических осложнений сахарного диабета (СД) и представляет собой комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон. Наиболее часто при СД встречается дистальная (периферическая) полинейропатия, распространённость которой у больных СД типа 1 составляет 60-80% в зависимости от используемого диагностического метода [1, 2]. Данное осложнение значительно снижает качество жизни больных вследствие развития выраженного болевого синдрома, трофических язв и диабетической гангрены нижних конечностей.

Несмотря на значительную распространённость ДН, жалобы, свидетельствующие о поражении периферических нервов, отмечаются только у 10-15% больных, что определяет необходимость своевременной диагностики ДН, лечения и профилактики.

Цель: выявление факторов риска, определяющих формирование периферической нейропатии.

Методы. Обследовано 46 больных СД-1, осложнившимся развитием дистальной полинейропатии, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении 9-й городской больницы г. Саратова. Из них 44% составили мужчины, 56% женщины в возрасте от 19 до 44 лет Продолжительность СД варьировала от 5 до 14 лет.

Изучены клинические и лабораторные параметры: пол, возраст в дебюте СД и на момент обследования, наличие наследственной предрасположенности, продолжительность заболевания СД, наличие артериальной гипертонии, уровень среднего АД, наличие диабетической микроангиопатии, уровень гликозилированного гемоглобина и холестерина сыворотки крови, курение.

Количественная оценка симптомов ДН проводилась с использованием нейропатического симптоматического счета (НСС), для чего анализировались наличие и выраженность следующих симптомов нейропатии: парестезии, онемение, жжение, боли, судороги, гиперстезии. Каждому симптому присваивается балл: 0 баллов — при его отсутствии, 1 балл — при наличии симптома и 2 балла — при усилении симптоматики ночью. Общая сумма баллов и составила значение шкалы ННС. Клиническое неврологическое исследование включало следующие инструментальные методы: оценку порога чувтвительности (тактильной, болевой, температурной, вибрационной) и выраженности коленных и ахилловых рефлексов с помощью модифицированного нейропатического дисфункционального счета (НДСм), рекомендованного Московским центром «Диабетическая стопа» [1].

Обработка данных проводилась с помощью пакета анализа Microsoft Office Excel 2007, Statistica 8 и Med Stat 8.05. Определяли среднее значение параметров и ошибку среднего. Проводился корреляционный анализ, использовали t-критерий Стьюдента. Достоверность различий считали статистически значимой при р< 0,05.

Результаты. У 52% обследованных показатели НСС и НДСм составили от 2 до 4 баллов, что соответствует умеренно выраженной ДН (1-я группа); у 48% НСС и НДСм составили 5 и более баллов, что свидетельствует о наличии у них выраженной периферической нейропатии (2-я группа).

В табл. 1 представлены сравнительная оценка и распространённость изучаемых клинических и лабораторных показателей в анализируемых группах.

Таблица 1

Клинические и лабораторные данные больных СД-1 с умеренными и выраженными признаками

Признак	Умеренная ДН, n=24	Выраженная ДН, n=22	p
Возраст в дебюте СД	19,5±3,6	26,0±4,9	0.04
Возраст на момент обследования	28,6±4,6	37,1±4,6	0.007
Продолжительность СД	8,4±2,1	11,2±2,3	0.04
Пол (муж/жен)	8/16	4/18	нд
Курение, %	33	5	нд
Наличие АГ, %	23	77	0.005
Уровень среднего АД, мм рт. ст.	106±1,2	118±0,9	0.03
Микроангиопатия нижних конечностей, число больных	23	22	нд
Ретинопатия, число больных	23	22	нд
Нефроангиопатия, число больных	16	13	нд
Отягощенная наследственность по СД, число больных	11	5	нд
Отягощенная наследственность по АГ, число больных	12	9	нд
Холестерин сыворотки крови, ммоль/л	4,0±4,6	4,8±0,9	нд

Адрес: г. Саратов, ул. Большая Горная, 43.

Тел.: 8-9063141113.

Окончание табл. 1

Признак	Умеренная ДН, n=24	Выраженная ДН, n=22	p
Гликозилированный гемоглобин, %	7,1±0,9	9,5±1,6	0,01
НСС, баллы	3,2±0,7	6,3±1,0	0,001
НДСм, баллы	2,33±1,0	5,9±1,1	0,01

П р и м еча н ие : нд — различия недостоверны.

Корреляционный анализ влияний клинических и лабораторных признаков на риск развития выраженной ДН у больных СД-1

Таблица 2

Сравниваемые показатели		r
НДСм >  5	Возраст в дебюте СД, n=22	0,14
НДСм >  5	Возраст в момент обследования, n=46	0,04
НДСм >  5	Продолжительность СД, n=46	0,4*
НДСм >  5	Уровень Hb A1c, n=46	0,35*
НДСм >  5	АГ, n=27	0,5*
НДСм >  5	Уровень среднего АД, мм рт. ст., n=46	0,32*
НДСм >  5	ДМАП н/конечностей, n=46	0,35*

Примечание: r — коэффициент корреляции; * — достоверность различий (<0,05).

Группу пациентов с выраженными признаками ДН отличает более зрелый возраст в дебюте СД и на момент обследования, большая продолжительность заболевания (11,2±2,3), преобладание лиц с артериальной гипертензией (77%), более высокий уровень среднего АД (118±0,9) и гликозилированного гемоглобина (9,5±1,6%). Распространённость микроангиопатий различной локализации в сравниваемых группах была одинаковой. Различий в наследственной отягощённости по сахарному диабету и артериальной гипертензии, а также различий по полу между группами установлено не было.

Проведённый корреляционный анализ выявил прямую зависимость между величиной НДСм и наличием АГ, а также её выраженностью (уровень среднего АД). При более детальном анализе обнаружена зависимость распространённости выраженной ДН от продолжительности гипертензионного синдрома (p<0,001). Так, у пациентов с продолжительностью Аг до 5 лет выраженная_ДН наблюдалась в 20% случаев, при стаже АГ от 5 до 10 лет — 30%, а более 10 лет — уже 90%.

Установлена также прямая корреляционная зависимость между величиной НДСм и продолжительностью СД, наличием диабетической микроангиопатии нижних конечностей, а также декомпенсацией заболевания, оцениваемой по величине гликозилированного гемоглобина.

Обсуждение. По результатам выполненного исследования нами выявлены 4 фактора риска диабетической дистальной нейропатии. Одним из них является артериальная гипертензия, диагностированная у подавляющего числа пациентов с выраженной ДН. Средний уровень АД в этой группе пациентов был достоверно выше по сравнению с группой умеренно выраженной ДН. По литературным данным [3, 4], артериальная гипертензия — известный фактор формирования ДН при СД типа 2. Полученные нами данные позволяют рассматривать АГ в качестве фактора риска ДН и при СД типа 1. Роль АГ в формировании ДН можно объяснить данными литературы о нарушении у указанного контингента больных эндотелийзависимой релаксации периферических сосудов с последующим развитием вазоконстрикции, ишемии и замедлением скорости проведения нервного импульса [5]. Общеизвестна роль дисфункции эндотелия в патогенезе диабетической микроангиопатии, принимающей участие в генезе ДН [4], что объясняет обнаруженную нами корреляционную связь между диабетической микроангиопатией нижних конечностей и ДН в группе пациентов с выраженной нейропатией (r=0,35).

Следующим фактором риска развития ДН, согласно нашим данным, является декомпенсация СД, о чём свидетельствует наличие корреляционной зависимости значений гликозилированного гемоглобина и НДСм в группе больных с выраженной ДН (r=0,35). Ключевая роль хронической гипергликемии в патогенезе диабетической периферической нейропатии в настоящее время хорошо известна, поскольку именно гипергликемия запускает каскад метаболических и гемодинамических нарушений, вызывающих поражение периферических нервов при СД [5, 6], эффективный же контроль за уровнем сахара крови, позволяет согласно литературным данным [7] снизить риск развития нейропатии на 60%.

К факторам риска поздних осложнений СД, по литературным данным, относят также возраст больного и продолжительность заболевания [2]. Однако проведённый нами корреляционный анализ не выявил достоверной связи между уровнем НДСм, характеризующим выраженность ДН, и возрастом больных в дебюте СД и в момент обследования. Выявленная достоверная связь между величиной НСДм и продолжительностью СД (r=0,4) подтверждает данные литературы о роли последней в развитии ДН.

Заключение. Факторами риска, определяющими формирование периферической нейропатии у больных СД типа 1, являются продолжительность СД, декомпенсация углеводного обмена, наличие АГ и диабетической микроангиопатии нижних конечно- стей. Следовательно, можно предполагать, что достижение стойкой компенсации углеводного обмена, а также достижение и поддержание целевого уровня АД будет способствовать отдалению сроков развития дистальной нейропатии у больных сахарным диабетом типа 1.