Risk factors and causes of the development of atypical leakage of the esophagojejunal anastomosis

После гастрэктомии встречаются гнойно-воспалительных осложнения с частотой до 86,7% [1–3]. Они представлены абсцессами брюшной полости [4; 5], чаще встречаются после комбинированных хирургических вмешательств [6; 7]. Несостоятельность швов пищеводнокишечного анастомоза является преобладающей причиной летальных исходов после хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта [8; 9]. Её развитию способствует сочетание факторов риска, хотя основное внимание уделяется техническим аспектам [10; 11]. Чаще всего сравнивают механический и ручной способы сшивания пищевода и кишки [12–14]. Натяжение тканей, плохая адаптация сшиваемых поверхностей, прорезывание скобок после извлечения сшивающих аппаратов и другие факторы в таких случаях рассматриваются, как ведущие к осложнениям [14].

Цель исследования : повышение качества диагностики и лечения несостоятельности эзофагоеюноанастомозов после гастрэктомии.

Методы и материалы исследования

Больная К., 58 лет, (история болезни № 16844/620), госпитализирована в хирургическое отделение Дорожной клинической больницы г. Саратова 11.11.2020 г. С марта 2020 г. после еды больная начала ощущать дискомфорт в верхних отделах живота, в июле почувствовала слабость, тошноту, была рвота кофейной гущей. При фиброгастро-скопии (ФГС) выявлена язва желудка до 1,5 см в диаметре. В экстренном порядке пациентке выполнено иссечение субкардиальной язвы желудка. В препарате выявлен анапластический рак, а по линии иссечения язвы обнаружен опухолевый рост.

06.08.2020 при котрольной ФГС были выявлены рубец и инфильтрат, расположенный на малой кривизне желудка в субкардии (Рис. 1). При биопсии диагноз вновь подтвердился.

24.08.2020 г. больная представлена на онкоконсилиум с диагнозом: рак малой кривизны желудка pT4N0M0: реко-

Рис. 1. ФГС больной К., выполненная после экстренной операции: умеренно инфильтрированные ткани вокруг рубца на малой кривизне в субкардии.

Рис. 2. Контрольная ФГС больной К. 25.11.2020 г.: имеются признаки рубцевания между нижними скобками.

мендована полихимиотерапия, а затем — радикальное хирургическое вмешательство. 12.10.2020 г. курс полихимиотерапии прерван из-за плохого самочувствия. К 13.10.2020 г. состояние больной по ECOG было 0. 11.11.2020 г. при поступлении в хирургическое отделение Дорожной клинической больницы пульс — 75 ударов в мин., ритмичный, АД — 130 и 80 мм рт. ст, частота дыхательных движений (ЧДД) — 16 в мин. Живот был незначительно болезненный в эпигастрии.

16.11.2020 г. больной произведена гастрэктомия с еюнопластикой и резекцией хвоста поджелудочной железы, лимфодиссекция D2. Во время операции эофагоеюноанастомоз наложен «конец в бок» циркулярным сшивающим аппаратом диаметром 21 мм. Еюнопластика выполнена по Hunt-Rodino в виде J-po-uch [16–18]. При интраоперационной цитологии получено подозрение на рак желудка.

На 2-е сутки послеоперационного периода у больной был подъем температуры до 37,8 °С, а затем состояние стало удовлетворительным. На 7 сутки больная выпила 100 мл раствора метиленового синего — из дренажа в левом подреберье краситель не выделялся. На 8 сутки проведена рентгеноскопия желудка — затеков не выявлено. 25.11.2020 г. при ФГС признаков несостоятельности эзофагое-юноанастомоза не выявлено (Рис. 2).

30.11.2020 г. больная выписана на амбулаторное лечение. Через 2 суток у больной повысилась температура до 39 °С, появился озноб. 03.12.2020 паци- ентка вновь госпитализирована в тот же хирургический стационар (история болезни № 17941/662). Ее состояние было тяжелым за счет гипертермии до 39 °C, озноба, интоксикационного синдрома, гипотонии. Острых болей в животе не отмечала. Пульс — 95 ударов в мин., ритмичный, АД — 115 и 68 мм рт. ст. ЧДД — 16 в мин. Живот при пальпации был безболезненный. В общем анализе крови 03.12.2020 г. лейкоцитоз — 14,8·109/л.

Диагноз дифференцировался между флебитом селезеночной вены и несостоятельностью эзофагоеюноанасто-моза с развитием поддиафрагмального абсцесса.

Больная выпила 100 мл раствора метиленового синего — из дренажа в левом подреберье краситель не выделялся.

03.12.2020 при рентгенографии обнаружено высокое стояние левого купола диафрагмы до уровня IV ребра, уплотнение ткани базальных сегментов. Данная картина могла быть обусловлена гиповентиляцией базальных сегментов от сдавления органами брюшной полости. При рентгеноскопии выпитый контраст не выходил за контуры желудка.

03.12.2020 г. на УЗИ селезенка не увеличена, однородная. Селезеночная вена не расширена. По краю селезенки имеется гипоэхогенная зона до 9 мм. В плевральном синусе выпот до 2 см.

Учитывая гипертермию, данные обзорной рентгенографии грудной и брюшной полости, УЗИ, лейкоцитоз, принято решение о вскрытии поддиафрагмального абсцесса в левом подребе- рье. 04.12.2020 г. операция произведена: выделилось 70 мл гнойного отделяемого из полости 9x4x4 см.

09.12.2020 г. больной еще раз произведено рентгенологическое исследование: контраст сразу поступает в петли тонкой кишки, затеков не выявлено.

При ФГС на 24 сутки после гастрэктомии (Рис. 3) установлено, что эзофа-гоэнтероанастомоз диаметром 2,0 см, вместо ранее имеющейся скобки обнаружена лигатура.

Рис. 3. Контрольная ФГС 10.12.2020 г.: лигатурный абсцесс с фиксированным узлом.

У больной сохранялась гипертермия, поэтому 18.12.2020 выполнена ФГС (Рис. 4).

20.01.2021 г. произведена ререлапаротомия: пищеводно-еюнальный анастомоз находится в спайках и инфильтрированных тканях, визуально перфорации не обнаружено.

Рис. 4. ФГС больной К. (32-е сутки после гастрэктомии): на месте имевшейся скобки обнаружено перфорация.

Рис 5. ФГС больной К. перед выпиской из стационара (45-е сутки после гастрэктомии): перфоративное отверстие отсутствует.

Результаты

После третьей операции состояние больной стало улучшаться. Температура нормализовалась. При контрольной ФГС 06.01.2021 г. несостоятельности анастомоза не обнаружено (Рис. 5). 11.01.2021 г. больная выписана на амбулаторное лечение.

Обсуждение

В.С. Волков (2010) писал «о значительном изменении структуры послеоперационных осложнений после стандартных и расширенно-комбинированных гастрэктомий с лимфодис-секцией в объеме D2 за счет уменьшения, прежде всего, частоты несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов и увеличения количества гнойно-септических осложнений, превышающих 30%» [19]. В нашем случае она не сразу подтвердилась, а сначала проявился только лигатурный абсцесс пищеводно-кишечного соустья, а затем — поддиафрагмальный гнойник слева. Атипизму клиники способствовала сумма факторов риска. Первым из них стал анапластический рак с прорастанием в жировую клетчатку, что соответствует 3-ей степени злокачественности опухоли и критерию T4 по классификации TNM (8 издание, 2017 г.) [20]. Вторым — нерадикальное экстренное оперативное вмешательство, выполненное на фоне геморрагического шока. Третьим — стала химиотерапия. Четвертый — это объем повторной онкологической операции, выполненной через короткое время после экстренной.

Первый этап несостоятельности, скрытый, длился 16 суток и состоял в инфицировании скобки. Второй — начинался с перфорации пищеводнокишечного соустья и длился 19 суток. Третий — это реабилитация после операций.

Выводы:

• 1.    После гастрэктомии при сочетании факторов риска послеоперационных осложнений возможно развитие атипичной несостоятельности эзо-фагоеюноанастомоза, когда скобка сшивающего аппарата стала проводником инфекции.

• 2.    Следующим этапом ее развития стало образование подпеченочного абсцесса, а затем, после миграции скобки, возникновение перфорации анастомоза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

— 2018. — Т. 10. — №1. — С. 4-7. [Ladur AI, Zaika AN, Barguti A, et al. Causes of failure of anastomosis sutures after gastrectomy. Novo-obrazovanie. 2018; 10(1): 4-7. (In Russ).] doi: 10.26435/neoplasm.

v10i1.234.