Факторы риска летальности и несостоятельности кавопульмональной гемодинамики у пациентов, перенесших формирование двунаправленного кавопульмонального анастомоза

У пациентов с унивентрикулярной гемодинамикой в большинстве кардиохирургических клиник двунаправленный кавопульмональный анастомоз (ДКПА) используют как стандартную промежуточную паллиативную процедуру, предшествующую операции Фонтена [1–5].

Направляя поток крови из верхней полой вены (ВПВ) непосредственно в легочное русло и увеличивая эффективный легочный кровоток, ДКПА не только обеспечивает прирост насыщения крови кислородом и снижение объемной нагрузки на

Таблица 1 Предоперационная характеристика пациентов
Параметр	верхняя квартиль)
Возраст (мес.)	16 (9/27)
Пол, n мужской/женский (%)	70/60 (53,8/46,2)
Sт, м2	0,42 (0,36/0,50)
Диагноз, n (%)
Двуприточный левый ЕЖС	29 (22,3)
Двуприточный правый ЕЖС	14 (10,8)
Атрезия трикуспидального клапана	41 (31,5)
Атрезия митрального клапана	6 (4,6)
АВК, несбалансированная форма	17 (13,1)
Синдром гетеротаксии	4 (3,1)
Другие формы	19 (14,6)
Тип доминантного желудочка, n (%)
Левый	87 (66,9)
Правый	28 (21,5)
Общий (смешанный)	15 (11,5)
Насыщение крови кислородом, %	77 (68/83)
Уровень гемоглобина, г/л	167 (149/182)
ФВ системного желудочка, %	71 (64/77)
Регургитация на системном АВ-клапане,	ст. (%)
0	34 (26,2)
I	51 (39,2)
II	37 (28,5)
III	7 (5,4)
Среднее давление в ЛА, мм рт. ст.	12 (10/15)
Общелегочное сопротивление, ед. Вуда	2,9 (1,5/3,5)
Транспульмональный	6 (4/9)
градиент, мм рт. ст.

Sт – площадь поверхности тела; ЕЖС – единственный желудочек сердца; АВК – атриовентрикулярная коммуникация; ФВ – фракция выброса; АВ-клапан – атриовентрикулярный клапан; ЛА – легочная артерия системный желудочек, но и улучшает клинические результаты и выживаемость пациентов [6]. ДКПА, как промежуточная паллиативная процедура, позволяет устранить сопутствующие анатомические проблемы: регургитацию на атриовентрикулярных клапанах (АВ-клапанах), рестриктивное межпредсердное сообщение, обструкцию системного кровотока на различных уровнях, аномалии системного и легочного венозного возврата на этапе, предшествующем завершению унивентрикулярной коррекции.

Двунаправленный кавопульмональный анастомоз обеспечивает адаптацию гемодинамики и функции системного желудочка, что является важным шагом к Фонтен-циркуляции, поэтому именно с этого периода следует начинать анализ выживаемости пациентов с единственным желудочком сердца (ЕЖС) [3].

Цель исследования: оценить госпитальную летальность и выживаемость пациентов, перенесших формирование ДКПА, выявить основные факторы риска неблагоприятного исхода в этой группе пациентов.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ клинических данных 130 пациентов с ЕЖС, которым с марта 2003 г. по декабрь 2013 г. был сформирован ДКПА. Предоперационная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

К другим формам ЕЖС отнесены: корригированная транспозиция магистральных сосудов (КТМС) с большим дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и стредлингом хорд АВ-клапанов (n = 4); транспозиция магистральных сосудов (ТМС) с большим некомметированным ДМЖП и стенозом выходного отдела левого желудочка (n = 2); двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка с большим некомметированным ДМЖП (n = 1); полная форма атриовентрикулярной коммуникации с большим ДМЖП и стредлингом хорд АВ-клапана (n = 1); атрезия легочной артерии (АЛА) с интактной межжелудочковой перегородкой (n = 6); аномалия Эбштейна (тип C) (n = 2); множественные ДМЖП (n = 2); КТМС с гипоплазией обоих желудочков (n = 1).

Часть пациентов перед формированием ДКПА перенесла предшествующие паллиативные вмешательства в объеме суживания ствола легочной артерии (n = 22), наложения системно-легочного анастомоза (n = 32), в ряде случаев в сочетании с пластикой легочных артерий (n = 3) или расширением межпредсердного сообщения (n = 6). В 3 случаях выполнено гибридное вмешательство: процедура Рашкинда с последующим формированием системно-легочного шунта. Одному пациенту с аномалией Эбштейна (тип С) на этапе, предшествующем ДКПА, выполнена процедура Starnes. По поводу субаортальной обструкции в двух случаях создан анастомоз Damus-Kaye-Stansel (DKS-анастомоз). Коррекция коарктации аорты потребовалась двум пациентам.

Предоперационная катетеризация сердца, ангиокардиография для оценки развития легочного русла и внутрисердечной анатомии проведены в 87,7% случаев (n = 114), остальным пациентам выполнено МСКТ сердца и магистральных сосудов с контрастированием. Однако измерение прямого давления в легочных артериях и расчет сопротивления сосудов малого круга кровообращения удалось выполнить лишь у 61,5% пациентов (n = 80) в связи с анатомическими особеннос- тями порока или высокой вероятностью получения недостоверных данных. Эхокардиографическая оценка функционального состояния системного желудочка и АВ-клапанов была стандартной процедурой для всех пациентов.

Формирование ДКПА и перфузионное обеспечение (искусственное кровообращение, ИК) с бикаваль-ной канюляцией проводили в соответствии со стандартным протоколом, принятым в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России. Всем пациентам для мониторинга кавопульмонального давления рутинно устанавливался центральный венозный катетер в пра-вую/левую внутреннюю яремную вену и удалялся на вторые-третьи сутки послеоперационного периода.

В 112 случаях создан правосторонний ДКПА. У 13 пациентов в связи с хорошо развитой добавочной левой ВПВ сформирован двусторонний ДКПА. В 2 случаях добавочная ВПВ была коммуникантной и лигированной. У 5 пациентов диагностирована единственная левая ВПВ, в связи с чем создан левосторонний кавопульмональный анастомоз.

Во всех случаях ДКПА формировался в условиях параллельного ИК. Однако ряду пациентов дополнительно требовалась внутрисердечная коррекция с окклюзией аорты (n = 53, 40,8%). Четырем пациентам создан DKS-анастомоз, в одном случае расширен некоммитированный рестриктивный ДМЖП, пластика системного АВ-клапана потребовалась в 12 случаях, процедура Starnes – в одном, протезирование системного АВ-кла-пана в связи с невозможностью пластической коррекции – в одном, перемещение коллектора аномально дренирующихся легочных вен (супракардиальная форма) в полость единого предсердия выполнено трем пациентам.

В 58 случаях ствол легочной артерии лигирован или пересечен при формировании ДКПА, в 32 – удалены ранее наложенные системно-легочные анастомозы. Однако у ряда пациентов (n = 50) был сохранен антеградный ток крови через нативный ствол легочной артерии (n = 45) или сформирован системно-легочный анастомоз (n = 5).

Статистический анализ

Данные проанализированы с использованием пакета прикладных программ Statistica10.0. С учетом распределения переменных непрерывные значения выражались как медиана и межквартильный интервал (Ме, нижняя/ верхняя квартиль). Категориальные переменные представлены в виде чисел и частот (%).

Таблица 2 Характеристика операционной тактики

Процедура	n (%)
Тип кавопульмонального анастомоза:
Правосторонний	112 (86,2)
Левосторонний	5 (3,8)
Двусторонний	13 (10)
Продолжительность ИК, мин	73 (48/102)
Продолжительность пережатия аорты, мин	16 (8/27)
Дополнительные процедуры:
DKS-анастомоз	4
Расширение рестриктивного ДМЖП	1
Пересечение / лигирование СЛА	58 (20/38)
Суживание СЛА	23
Пластика легочных артерий	28
Наложение системно-легочного шунта	5
Эмболизация БАЛК	7
Лигирование системно-легочного шунта	32
Расширение межпредсердного	39
сообщения
Пластика системного АВ-клапана	12
Ушивание несистемного АВ-клапана	2
Протезирование системного АВ-клапана	1
с расширением коллектора легочных вен
Перемещение коллектора легочных	1
вен в полость единого предсердия
Лигирование добавочной ВПВ	1
Пластика дуги и перешейка аорты	1
Имплантация ЭКС	1
Дополнительный источник легочного кровотока:
Нативный СЛА	45 (34,6)
Системно-легочный анастомоз	5 (3,8)
Нет	80 (61,5)

ИК – искусственное кровообращение; DKS-анастомоз – анастомоз Damus-Kaye-Stansel; ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; СЛА – ствол легочной артерии; БАЛК – большая аортолегочная коллатераль; АВ-клапан – атриовентрикулярный клапан; ВПВ – верхняя полая вена; ЭКС – электрокардиостимулятор

Для выявления предикторов госпитальной летальности проведен однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ. Для оценки выживаемости после формирования ДКПА, свободы от развития неблагоприятного исхода (летальный исход; демонтаж ДКПА; определение пациента как неподходящего кандидата для процедуры Фонтена) и выявления предикторов тромбоза ДКПА выполнен регрессионный анализ Кокса. Значения факторов риска выражены в виде отношения шансов (ОШ) и отношения рисков (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Переменные со значением р<0,05 считались статистически значимыми. Выживаемость пациентов после формирования ДКПА и свобода от тромбоза каво-

Таблица 3 Послеоперационная характеристика пациентов

Параметр	Ме (нижняя/ верхняя квартиль)
Среднее давление в системе КПТ, мм рт. ст.	14 (12/16)
Насыщение крови кислородом, %	84 (80/88)
Продолжительность ИВЛ, ч	6 (4/11)
Время нахождения в послеоперационной палате реанимации, дней	2 (1/4)
Длительность плевральных эффузий, дней	4 (3/5)
Госпитальный период, дней	13 (10/18)
Осложнения госпитального периода, n (%)
Синдром ВПВ	23 (17,7)
Экссудативный перикардит	8 (6,1)
Длительные плевральные эффузии (более 10 сут.)	7 (5,4)
Инфекционные осложнения	10 (7,7)
Поражения ЦНС	6 (4,6)
Нарушения ритма сердца	3 (2,3)

КПТ – кавопульмональный тракт; ИВЛ – искусственная вентиляция легких; ВПВ – верхняя полая вена; ЦНС – центральная нервная система пульмонального соединения представлены графически с использованием метода Каплана – Майера.

Результаты

Госпитальная летальность после формирования ДКПА составила 10,7% (n = 14). Причиной развития ле- тального исхода явились инфекционные осложнения (n = 6), тромбоз кавопульмонального анастомоза (n = 5), прогрессирующая сердечная недостаточность (n = 3).

Демонтаж ДКПА в раннем послеоперационном периоде выполнен 9 пациентам (6,9%): из них в 5 случаях интраоперационно, в 4 – во временном промежутке от 3 суток до 1 месяца послеоперационного периода. У 5 пациентов причиной дисфункции ДКПА явился тромбоз кавопульмонального тракта, у 1 – резидуальный стеноз легочных вен, у 3 – рост давления в кавопульмональной системе.

Двум пациентам в связи с деформацией кавопульмонального анастомоза выполнен демонтаж ДКПА с повторным его формированием. При этом одному пациенту процедуру дополнили пластикой легочных артерий с формированием дополнительного источника легочного кровотока (ДИЛК) (модифицированного подключично-легочного анастомоза сосудистым протезом 4 мм). В табл. 3 представлены основные характеристики течения послеоперационного периода.

Объем наблюдения в послеоперационном периоде составил 92,3%. В периоде наблюдения потеряны 10 пациентов, 4 из которых – иностранные граждане (рис. 1).

Медиана периода наблюдения составила 46 мес. (нижняя квартиль – 22 мес., верхняя квартиль – 78 мес.). Межэтапная смертность была 2,6%: в периоде наблюдения умерли 3 пациента во временном промежутке от

Рис. 1. Схема движения пациентов внутри когорты: ДКПА – двунаправленный кавопульмональный анастомоз; ПКПА – полный кавопульмональный анастомоз

987654321 ,,,,,,,,, 1000000000

% ,хишвижыв ялод яанвитялуму

0,0 0   1   2   3   4    5   6   7   8   9 10 11 12

Период наблюдения, лет n 120 96 77 59 50 37 27 18 9 5 3

Рис. 2. Выживаемость пациентов с ЕЖС после формирования ДКПА (метод Каплана – Майера)

1 месяца до 4 лет с момента выписки из стационара. В 2 случаях больные умерли дома в результате внезапной сердечной смерти. У 1 пациента резко прогрессировали явления сердечной недостаточности с падением фракции выброса системного желудочка до 22% на фоне перенесенной острой вирусной инфекции. Выживаемость пациентов после формирования ДКПА в течение 1 года составила 86,3±3,2%, 3 лет – 85,1±3,4%, 10 лет – 83,4±3,7% (рис. 2).

Через 2 мес. после операции 1 пациенту выполнен демонтаж ДКПА в связи с несостоятельностью кавопульмональной гемодинамики. У 5 пациентов при повторном исследовании диагностировано высокое среднее давление в системе ДКПА (от 18 до 22 мм рт. ст.) и сопротивление сосудов МКК (от 4,8 до 6,2 ед. Вуда), в связи с чем они отнесены в группу неподходящих кандидатов для операции Фонтена и в данный момент времени получают терапию, направленную на снижение этих параметров. У 3 пациентов при повторном обследовании выявлены тромбозы легочного русла: 1 пациент умер, 2 расценены как неподходящие кандидаты для полного кавопульмонального соединения.

Таким образом, тромбоз кавопульмонального тракта на различных уровнях выявлен у 8 пациентов (6,1%), при этом в 3 случаях он диагностирован во временном промежутке до 7 суток послеоперационного периода, в 2 – от 1 до 1,5 мес., в 3 – в отдаленном послеоперационном периоде (от 2 до 4 лет). У 5 пациентов обнаружен тромбоз левой легочной артерии, у 3 – правой легочной артерии, у 1 – ВПВ с распространением в левую брахиоцефальную вену.

Свобода от тромбоза кавопульмональной системы составила в течение 1 месяца 97,4±1,5%, 1 года – 95,5±1,9%, 3- и 10-летнего периодов наблюдения – 94,2±2,3 и 90,5±3,4% (рис. 3).

Свобода от неблагоприятного исхода (летальный исход; демонтаж ДКПА; определение пациента как неподходящего кандидата для операции Фонтена) была 83,3±3,4 и 76,3±4,4% в течение 1- и 5-летнего периодов наблюдения.

Полный кавопульмональный анастомоз выполнен в 47,5% случаев (n = 47). Во всех случаях сформирован экстракардиальный фенестрированный ПКПА с использованием сосудистого протеза из политетрафторэтилена (GoreTex; W.L. Gore and Associates, Flagstaff, Arizona, USA) 18 или 20 мм. Возраст на момент ПКПА составил от 1 года 11 мес. до 17 лет (Ме 52 мес., нижняя квартиль 46 мес., верхняя квартиль 82 мес.). Период между ДКПА и ПКПА составлял от 7 мес. до 11 лет (Ме 36 мес., нижняя квартиль 24 мес., верхняя квартиль 52 мес.). Более 50% всех ПКПА сформировано за период до 3 лет. Однако в 4 случаях ПКПА было выполнено спустя 8 лет и более после формирования ДКПА. К настоящему моменту еще 44 пациента (45,5%) ожидают выполнения операции Фонтена.

Однофакторный регрессионный анализ показал, что более ранний возраст, малый вес пациента, высокая степень регургитации на системном АВ-клапане, продолжительное ИК и низкое насыщение крови кислородом в послеоперационном периоде – предикторы госпитальной летальности. Возраст менее 6 мес. увеличивал вероятность летального исхода на госпитальном этапе (ОШ 7,5; 95% ДИ 2,0–28,1; р = 0,0045). Многофак-

987654321 ,,,,,,,, 00000000

% ,ытрогок йещбо то вотнеицап яло

0,0 0    1    2    3    4    5    6    7   8    9 10   11   12

Временной период, лет n 120 96 77 58 47 35 25 17 12 8 4 3

Рис. 3. Свобода от тромбоза кавопульмонального тракта (метод Каплана – Майера)

торный регрессионный анализ выявил прямую достоверную связь госпитальной смертности со степенью АВ-регургитации (ОШ 1,27; 95% ДИ 1,01–1,61; р = 0,04) и длительностью ИК (ОШ 1,33; 95% ДИ 1,03–1,72; р = 0,03) и обратную связь с возрастом пациента на момент формирования ДКПА (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,62–0,99; р = 0,05).

Оценка риска неблагоприятного исхода продемонстрировала, что подъем давления в системе ДКПА выше 14 мм рт. ст. на каждый 1 мм рт. ст. увеличивает риск на 11% (р = 0,04), снижение насыщения крови кислородом на 1% от 84% – на 10%, а наличие признаков тромбоза кавопульмонального тракта (на различных уровнях) – в 4,5 раза. Такие показатели, как возраст пациента менее 6 мес. и продолжительность ИК, были значимыми только в однофакторном анализе (табл. 4). Выявление предикторов тромбоза в системе ДКПА определило возраст менее 6 мес. и продолжительность ИК основными прогностическими признаками (р<0,01).

Обсуждение

Одноцентровое ретроспективное исследование было сфокусировано на оценке госпитальной летальности и выживаемости пациентов, перенесших формирование ДКПА, а также на выявлении основных факторов риска неблагоприятного исхода в этой группе пациентов. Результаты формирования кавопульмонального анастомоза характеризуются широким диапазоном показателей уровня летальности как на госпитальном этапе (от 0,7 до 15% [3, 4, 7, 8]), так и в межэтапном периоде (от 6 до 17% [4, 8–10]). При этом общий уро- вень смертности после ДКПА в различных когортах пациентов колеблется от 16 до 33% [3, 6].

В нашем исследовании на госпитальном этапе умерли 14 детей (10,7%), в межэтапном периоде – 3 (2,6%) и 1 пациент после операции Фонтена. Таким образом, общая летальность среди пациентов, перенесших ДКПА, составила 13,8%. Проведенный анализ факторов госпитальной смертности показал, что основными предикторами явились ранний возраст пациента, большая степень недостаточности системного АВ-клапана, длительный ИК. Вес пациента и послеоперационное насыщение крови кислородом были значимыми только в однофакторном анализе.

Такие факторы риска ранней смертности, как ранний возраст, малый вес ребенка [4, 9], более чем умеренная регургитация на системном АВ-клапане [9, 11] и продолжительное ИК [4, 7], были продемонстрированы и в других клинических исследованиях.

Несмотря на достаточно большое количество работ, оценивающих влияние возраста на исход ДКПА [9, 11–14], точные временные рамки выполнения промежуточного этапа гемодинамической коррекции остаются спорными. Сторонники концепции «тикающих часов» считают, что Фонтен-циркуляция имеет ограниченный срок службы, поэтому инициализация гемодинамики Фонтена (ПКПА) должна быть отложена у ряда пациентов [15]. Однако данному мнению противопоставляется теория «ранней объемной разгрузки», сторонники которой стремятся как можно раньше выполнить ДКПА [9, 12].

Тем не менее некоторые авторы указывают на то, что осложненное течение послеоперационного пери-

Таблица 4 Анализ факторов риска

	Однофакторный анализ		Многофакторный анализ
Предиктор	ОШ (95% ДИ)	р	ОШ (95% ДИ)	р
Госпитальная летальность
Возраст	0,88 (0,80–0,97)	<0,01	0,79 (0,62–0,99)	0,05
Вес	0,55 (0,38–0,80)	<0,01		0,64
АВ-регургитация	2,28 (1,04–4,99)	0,03	1,27 (1,01–1,61)	0,04
Продолжительность ИК	1,01 (1,00–1,03)	<0,01	1,33 (1,03–1,72)	0,03
Сатурация в п/о периоде	0,88 (0,81–0,96)	<0,01		0,45
Неблагоприятный исход
Возраст <6 мес.	2,88 (1,07–7,78)	0,04		0,12
ИК	1,01 (1,00–1,02)	<0,01		0,41
Среднее рКПТ (п/о период)	1,19 (1,08–1,31)	<0,01	1,11 (1,00–1,22)	0,04
Сатурация в п/о периоде	0,87 (0,82–0,93)	<0,01	0,90 (0,84–0,97)	<0,01
Тромбоз КПТ	6,64 (2,88–15,3)	<0,01	4,55 (1,89–10,9)	<0,01
АВ-регургитация	1,33 (1,03–1,72)	0,20
	Тромбоз кавопульмон	ального тракта
Возраст <6 мес.	7,98 (1,84–34,7)	<0,01	17,3 (3,25–92,2)	<0,01
Продолжительность ИК	1,01 (1,00–1,03)	<0,01	1,02 (1,01–1,03)	<0,01

ОШ – отношение шансов; ОР – отношение рисков; 95% ДИ – 95% доверительный интервал; АВ-регургитация – регургитация на системном атриовентрикулярном клапане; ИК – искусственное кровообращение; окклюзия Ао – окклюзия аорты; п/о период – послеоперационный период; рКПТ – давление в кавопульмональном тракте

ода может нивелировать потенциальные преимущества более раннего ДКПА [13, 14]. O. Petrucci с соавт. показали, что в группе пациентов, перенесших ДКПА в возрасте до 3 мес., послеоперационный период прошел менее успешно, о чем свидетельствуют длительность нахождения в послеоперационной палате реанимации и продолжительность ИВЛ и госпитализации в целом [11]. K.G. Friedman с соавт. отмечают, что у пациентов, подвергшихся раннему ДКПА (ранее 3-месячного возраста), частота неблагоприятных исходов достигает 70% из-за выраженных гемодинамических нарушений. В этой группе пациентов 6-месячная летальность составила 40%, в то время как в более старшей группе имела место 10% смертность в течение 5-летнего периода наблюдения [9]. В нашей когорте пациентов выживаемость после формирования ДКПА в течение 1 года наблюдения составила 86,3%, 3 лет – 85,1%, 10 лет – 83,4%. Свобода от неблагоприятного исхода – 83,3 и 76,3% в течение 1- и 5-летнего периода.

Полученные нами результаты соответствуют описанным ранее [10], однако имеющиеся данные варьируют в различных когортах пациентов. A.M. Tan с соавт. продемонстрировали 90,7 и 88,7% общей выживаемости пациентов, перенесших ДКПА, в течение 10- и 15-летнего периода наблюдения [8]. Но авторы отмечают, что 10-летняя выживаемость пациентов, подходящих для выполнения процедуры Фонтена, была 99,2%, в то время как для неподходящих кандидатов – 67,4%. Q. Chen с коллегами выявили, что при сохраненном ДИЛК свобода от развития летального исхода в 5- и 10-летнем периодах наблюдения достигает 96%, в то время как при изолированном ДКПА – 88 и 82% [5].

Основными предикторами неблагоприятного исхода (летальный исход, демонтаж ДКПА, невозможность выполнения операции Фонтена) в нашей когорте пациентов явились повышенное среднее давление в системе ДКПА, низкий уровень насыщения крови кислородом в послеоперационном периоде и тромбоз кавопульмонального тракта. O. Honjo с коллегами также отнесли высокое послеоперационное ЦВД (р = 0,05), низкую сатурацию (р = 0,01), тромбоз системы ДКПА (р = 0,02) к факторам риска смертности и трансплантации сердца [16].

Тромботические осложнения послеоперационного периода ДКПА существенно увеличивают вероятность летального исхода [17]. В нашей группе пациентов вероятность возрастала в 4,5 раза при наличии признаков тромбоза в системе ДКПА. Хотя период после формирования верхнего кавопульмонального анастомоза считается менее опасным в отношении тромботических осложнений по сравнению с первичной паллиативной процедурой и ПКПА [17, 18], риск тромбоза на этом этапе остается существенным. С.

Manlhiot с коллегами описывают свободу от тромботических осложнений у пациентов после ДКПА лишь в 66% случаев в течение 3,5-летнего периода наблюдения. При этом авторы продемонстрировали высокий риск развития ранних тромботических осложнений, который снижается в течение периода наблюдения, но в последующем увеличивается к моменту формирования ПКПА [17]. По результатам нашего анализа, свобода от тромбоза кавопульмонального тракта составила 97% в течение 1 месяца наблюдения, 95,5% – в течение 1 года, 94 и 90,5% в 3- и 10-летнем периодах наблюдения соответственно.

В некоторых исследованиях одним из основных показателей, влияющих на выживаемость после ДКПА, является АВ-регургитация [11, 19, 20]. В нашей когорте пациентов степень недостаточности на системном АВ-клапане увеличивала риск развития летального исхода на госпитальном этапе по результатам как однофакторного, так и многофакторного анализа. Однако мы не выявили достоверного влияния этого параметра на частоту развития неблагоприятного исхода в периоде наблюдения (р = 0,20).

Несмотря на то что в некоторых работах не выявлено связи времени выполнения ДКПА с выживаемостью [11] и частотой развития неблагоприятного исхода [7], ряд авторов определяют младший возраст пациента как прогностически неблагоприятный признак смерти или трансплантации сердца в периоде наблюдения [9, 21]. В проведенном нами исследовании более молодой возраст был не только ассоциирован с госпитальной летальностью, но и являлся независимым фактором риска неблагоприятного исхода в однофакторном анализе.

Хотя удовлетворительные результаты формирования ДКПА у пациентов младше 6 мес. были описаны [6, 11, 12], мы, как и наши японские коллеги [20], склонны выполнять промежуточный этап гемодинамической коррекции в более старшем возрасте. Это обусловлено, с одной стороны, большими размерами сосудов, с другой, зрелостью легочной ткани и, следовательно, меньшей предрасположенностью к развитию участков внутрилегочного шунтирования после ДКПА и ИК-индуцированных осложнений [13]. Полученные нами результаты подтверждают эту точку зрения. Возраст менее 6 мес. и продолжительное ИК явились прогностическими признаками осложненного течения послеоперационного периода с тромбозом кавопульмонального тракта.

Меньший диаметр сосудов у маленьких пациентов увеличивает риск деформаций в месте кавопульмональ- ного анастомоза или канюляции ВПВ. Даже незначительная резидуальная обструкция сосуда при низкоскоростном ламинарном потоке может привести к стазу крови и образованию тромба на этом уровне. Повреждение эндотелия наряду с длительным внутрисосудистым нахождением инородного тела (венозной канюли) также является провоцирующим фактором тромбоза. Продолжительность ИК отражает степень гемодинамических нарушений, потребовавших большего временного промежутка для их устранения, и может быть расценена как показатель анатомической сложности порока, требующего более ранней хирургической коррекции.

Также ряд клинических исследований показывает, что пациенты с ЕЖС более раннего возраста, в том числе перенесшие ДКПА, предрасположены к изменениям как уровня про- и антикоагуляционных факторов [22, 23], так и реактивности тромбоцитов [24], провоцирующей развитие послеоперационных тромбозов. Наряду с ранним возрастом, малым весом пациента и небольшими размерами сосудов [16] к факторам риска тромбоза ДКПА также относят подъем венозного давления и наличие центральной венозной линии. В исследовании мы не выявили достоверной связи уровня давления в кавопульмональном тракте с частотой тромбозов в системе ДКПА (р = 0,32).

Во всех случаях для мониторинга кавопульмонального давления устанавливался центральный венозный катетер в правую/левую внутреннюю яремную вену и удалялся на вторые-третьи сутки послеоперационного периода, мы не включили этот параметр в анализ, хотя и не отрицаем его возможное влияние на образование тромба. Однако M. Trezzi с соавт. отметили, что в их исследовании наличие центрального венозного катетера в ВПВ не было фактором риска тромбоза центральной вены у пациентов, перенесших ДКПА [25].

Ограничения исследования

Одноцентровое ретроспективное исследование имеет ограничения: возраст пациентов менее 6 мес. и отсутствие 100% предоперационных данных об уровне давления в легочных артериях и сопротивлении сосудов МКК. Оценка этих параметров в большинстве случаев была неосуществима из-за анатомических особенностей порока или высокой вероятности получения недостоверных данных: прежде всего это относится к пациентам, у которых системно-легочный анастомоз являлся единственным источником легочного кровотока, и тем, кому для выполнения процедуры исполь- зование ИВЛ с подачей кислорода было необходимым условием. Тем не менее отсутствие этих параметров в 100% случаев не позволило выявить связи исходного давления в легочных артериях и сопротивления сосудов МКК с частотой развития летального исхода, тромбоза ДКПА или несостоятельности кавопульмональной гемодинамики.

Заключение

Результаты проведенного одноцентрового ретроспективного исследования еще раз продемонстрировали, что выполнение ДКПА в возрасте младше 6 мес. ассоциировано с увеличением риска госпитальной летальности, неблагоприятного исхода и тромбоза кавопульмонального соединения. Другими не менее важными параметрами, влияющими на выживаемость и возможность в последующем перейти к полной кавопульмональной гемодинамике, являются подъем среднего давления в ДКПА, снижение уровня насыщения крови кислородом и признаки тромбоза кавопульмональной системы в послеоперационном периоде.