Факторы риска неблагоприятного исхода различных хирургических стратегий лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и сонных артерий в 30-дневном послеоперационном периоде

Комбинированное атеросклеротическое поражение сонных и коронарных артерий является серьезной клинической проблемой. По данным зарубежных авторов, у 8–14% пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ), имеются гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, тогда как у 28%, перенесших каротидную эндартерэктомию (КЭЭ), верифицируются

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

окклюзионно-стенотические изменения венечных артерий, являющиеся ведущей причиной смертности в госпитальном периоде [1–5].

Несмотря на то что за последние годы общее число осложнений после КШ уменьшилось, частота основных неврологических осложнений, таких как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), остается неизменной, что отмечается в 0,8–3,2% в ретроспективных исследованиях [6–8] и 1,5–6% в проспективных [8–10]. Причиной ОНМК при КШ может быть эмболизация из нестабильных атеросклеротических бляшек либо снижение мозгового кровотока дистальнее гемодинамически значимого стеноза брахиоцефальных артерий (БЦА) [8, 11, 12]. Роач с соавт. показали, что неблагоприятные неврологические события имеют место у 6,1% пациентов, перенесших КШ, причем половина из них (3,1%) имели такие серьезные осложнения, как ОНМК и кома. Смертность среди них составляла 21% [13, 14]. Профилактика ОНМК и сердечно-сосудистых осложнений после КШ остается актуальной проблемой, а тенденция выполнения реваскуляризации коронарных артерий у более пожилого населения подчеркивает важность этого вопроса [14–17]. Окклюзионно-стено-тическое поражение БЦА является главным фактором развития ОНМК в госпитальном послеоперационном периоде [14, 18–20].

Ввиду отсутствия рандомизированных исследований и неопределенности в российских и европейских рекомендациях варианты реваскуляризации симультанного поражения коронарных и каротидных артерий являются спорными и зачастую целесообразность выбора оперативного протокола (одномоментная операция в объеме КЭЭ + КШ либо поэтапная реваскуляризация) зависит от опыта лечебного учреждения [21–25]. При этом пациенты, подвергающиеся реваскуляризации коронарных и сонных артерий, имеют высокий риск осложнений из-за тяжелого коморбидного фона. В этой связи корректная стратификация риска является актуальной задачей и позволяет снизить летальность и частоту послеоперационных осложнений. С целью выбора тактики реваскуляризации в клинической практике нашли признание следующие шкалы: EuroSCORE, STSSCORE, AmblerSCORE, Charlson (Charlson Comorbidity Index). С их помощью оценивают отдельные факторы риска с доказанной статистической значимостью для построения прогностической модели ле- тального исхода в результате выполнения оперативного вмешательства с учетом коморбидного фона.

Несмотря на широкий спектр предлагаемых шкал, для стратификации риска в кардиохирургии признана EuroSCORE II , благодаря которой были определены факторы, повышающие риск неблагоприятных исходов при оперативных вмешательствах, приводящих к смерти [26–28]. Однако ни одна шкала не прогнозирует риск послеоперационных осложнений у каждого конкретного пациента. Кроме того, шкала EuroSCORE II не учитывает ни один анатомический фактор больного, а STS SCORE является весьма громоздкой и основана на результатах лечения пациентов, оперированных в 2006 г. Тем не менее применение данных шкал возможно сочетать с интерактивным калькулятором SYNTAX, оценивающим анатомическую выраженность коронарного атеросклероза ru/files/syntax).

Таким образом, целью настоящей работы стал анализ клинико-инструментальных факторов, ассоциированных с неблагоприятным исходом в госпитальном и отдаленном периодах наблюдения, при различных стратегиях хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Методы

С 2011 по 2015 г. в данное исследование в режиме сплошной выборки включили 391 пациента с сочетанным гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарного русла и внутренних сонных артерий.

Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от реализованной стратегии реваскуляризации: 1) поэтапная хирургия в объеме коронарного шунтирования с последующей каротидной эндартерэктомией (КШ – КЭЭ, n = 151, 38,6%); 2) сочетанная операция коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии (КШ + КЭЭ, n = 141, 36%); 3) гибридная реваскуляризация в объеме чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и каротидной эндартерэктомии (n = 28, 7,2%); 4) поэтапная хирургия в объеме каротидной эндартерэктомии с последующим коронарным шунтированием (n = 71, 18,2%). Для характеристики коморбидного фона пациентов выборка оценивалась при помощи таких интерактивных калькуляторов стратификации риска, как EuroSCORE II и SYNTAX . Осложнениями после-

Таблица 1 Сравнительная клинико-демографическая характеристика групп пациентов

Группы

Показатель	Коронарное шунтирование – каротидная эндартерэктомия, n = 151	Коронарное шунтирование + каротидная эндартерэктомия, n = 141	Чрескожное коронарное вмешательство + каротидная эндартерэктомия, n = 28	Каротидная эндартерэктомия – коронарное шунтирование, n = 71	р*
	Клинико-демографические показатели
Возраст, лет	64,6±6,5	62,6±7,1	65,8±7,5	61,6±6,5	р1–2 = 0,04 р1–4 = 0,002
Мужской пол, n (%)	113 (4,8)	107 (5,9)	16 (7,1)	60 (4,5)	р3–4 = 0,008
Безболевая ишемия миокарда, n (%)	60 (9,7)	1 (0,7)	7 (5)	1 (1,4)	р1–2 = 0,000 р1–4 = 0,000 р2–3 = 0,000
СН 1–2 ФК, n (%)	88 (8,3)	65 (6,1)	21 (5)	47 (66,2)	р2–3 = 0,01 р2–4 = 0,009
СН 3–4 ФК, n (%)	3 (2)	75 (3,2)	0 (0)	24 (31,8)	р1–2 = 0,000 р1–4 = 0,000 р2–3 = 0,000
Постинфактный кардиосклероз, n (%)	87 (7,6)	83 (8,9)	9 (2,1)	43 (60,5)	р1–3= 0,02 р2–3 = 0,02
Сахарный диабет, n (%)	29 (9,2)	46 (32,6)	12 (42,8)	29 (40,8)	р1–2 = 0,007 р1–3 = 0,008 р1–4 = 0,000
Артериальная гипертензия, n (%)	151 (100)	141 (100)	28 (100)	71 (100)	–
ХОБЛ, n (%)	3 (2)	6 (4,2)	0 (0)	1 (1,4)	–
ХПН, n (%)	2 (1,3)	9 (6,4)	1 (3,6)	6 (8,4)	p1–2 – 0,03 p1–4 – 0,01
МФА с поражением трех артериальных бассейнов, n (%)	24 (15,9)	27 (19,1)	0	21 (29,6)	p1–4 – 0,01 p2–3 – 0,03
ФВ ЛЖ, М±m, ед. изм.	5,5±9,5	59,6±8,5	61,8±5,3	59,4±9,4	–
Аневризма левого желудочка, n (%)	4 (2,6)	4 (2,8)	0 (0)	5 (7)	–
					р1–3 = 0,003
EuroSCORE II	4,7±2,3	5±2,5	3,5±2,1	3,5±2,2	р1–4 = 0,000 р2–3 = 0,000 р2–4 = 0,000
	Анамнестические показатели
ЧКВ в прошлом, n (%)	26 (17,2)	10 (7,1)	5 (17,8)	8 (11,3)	р1–2 = 0,01
ОНМК/ТИА в прошлом, n (%)	39 (25,8)	36 (25,5)	16 (57,1)	19 (26,7)	р1–3 = 0,02 р2–3 = 0,002
Двухсторонние стенозы ВСА, n (%)	115 (76,1)	98 (69,5)	21 (75)	1 (1,4)	р1–4 = 0,000 р2–4 = 0,000

Примечание. СН — стенокардия напряжения; ФК — функциональный класс; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН — хроническая почечная недостаточность; МФА — мультифокальный атеросклероз; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзи-торная ишемическая атака; ВСА — внутренняя сонная артерия; ^* — статистически значимые межгрупповые различия; количественные величины представлены как среднее ± стандартное отклонение

Таблица 2 Ангиографическая и периоперационная характеристика групп пациентов
Показатель	Коронарное шунтирование – каротидная эндартерэктомия, n = 151 Анг	Коронарное шунтирование + каротидная эндартерэктомия, n = 141 иографическая хар	Группы Чрескожное коронарное вмешательство + каротидная эндартерэктомия, n = 28 актеристика	Каротидная эндартерэктомия – коронарное шунтирование, n = 71	р*
Однососудистое поражение КА	10 (6,6)	3 (2,1)	9 (32,1)	8 (11,3)	р1–3= 0,000 р2–3 = 0,000 р2–4= 0,01
Многососудистое поражение КА	141 (93,4)	138 (97,9)	19 (67,9)	63 (88,7)	р1–3= 0,000 р2–3 = 0,000 р2–4 = 0,01
Изолированное поражение СтЛКА	2 (1,3)	1 (0,7)	0 (0)	1 (1,4)	–
СтЛКА + 1 КА	3 (2)	6 (4,2)	0 (0)	2 (2,8)	–
СтЛКА + многососудистое	29 (19,2)	35 (24,8)	0 (0)	12 (16,9)	р1–3 = 0,03 р2–3 = 0,007
Всего пациентов с поражением СтЛКА	34 (22,5)	42 (29,8)	0 (0)	15 (21,1)	р1–3 = 0,01 р2–3= 0,002
					р1–2 = 0,05
SYNTAX	22,7±9	24,5±8,6	11±5,4	22,8±9,8	р1–3 = 0,000 р2–3 = 0,000
	Периоперационная характеристика (КШ)
КШ в условиях ИК, n (%)	141 (93,4)	124 (87,9)	–	64 (90,1)	–
КШ на работающем сердце, n (%)	10 (6,6)	17 (12,1)	–	7 (9,9)	–
Время ИК, мин	87,1±30,9	94,8±28,8	–	92,6±25,5	–
Время пережатия аорты, мин	60,2±24	59,1±19,3	–	60,2±21,5	–
Количество шунтов	2,6±0,7	2,6±0,8	–	2,5±0,9	–
Количество кардиоплегий	2,6±1	2,9±0,9	–	2,8±1	р1–2 = 0,05
Минимальная температура охлаждения, °C	35,3±0,6	35,2±0,6	–	35,3±0,5	–
Время между этапами, мес.	8,2±8,3 (1–28)	–	–	3,1±4,8 (1–36)	р1–4 = 0,000

Примечание. КА — коронарные артерии; СтЛКА — ствол левой коронарной артерии; КШ — коронарное шунтирование; ИК — искусственное кровообращение; * — статистически значимые межгрупповые различия; количественные величины представлены как среднее ± стандартное отклонение операционного периода считались все неблагоприятные кардиоваскулярные события, в том числе фатальные.

Статистический анализ

Базовый статистический анализ выполняли в программе Statistica 13.2 (Dell). Межгрупповое сравнение количественных признаков проводили с помощью кри- терия Краскела – Уоллиса, в случае выявления статистически значимых различий с целью внесения поправки на множественные сравнения выполняли попарное сопоставление групп по критерию Данна. Межгрупповое сравнение качественных признаков с последующим сопоставлением долей осуществляли с использованием критерия χ2 Пирсона с поправкой Йейтса на непре-

Таблица 3 Неблагоприятные события в госпитальном периоде наблюдения в зависимости от стратегии реваскуляризации

Группы

Показатель	Коронарное шунтирование – каротидная эндартерэктомия, n = 151	Коронарное шунтирование + каротидная эндартерэктомия, n = 141	Чрескожное коронарное вмешательство + каротидная эндартерэктомия, n = 28	Каротидная эндартерэктомия – коронарное шунтирование, n = 71	р*
	Ангиографическая характеристика
Смерть	2 (1,3)	5 (3,54)	0 (0)	2 (2,8)	–
Инфаркт миокарда	2 (1,3)	2 (1,4)	0 (0)	2 (2,8)	–
ОНМК/ТИА	1 (0,7)	8 (5,67)	1 (3,6)	5 (7)	р1–2 = 0,04 р1–4 = 0,006
Кровотечения, связанные с КШ и потребовавшие ремедиастинотомии	0 (0)	10 (7,1)	–	1 (1,4)	р1–2= 0,04
Острая гематома, связанная с КЭЭ, потребовавшая ревизии	3 (2)	0 (0)	1 (3,6)	0 (0)	–
Комбинированная конечная точка	3 (2)	13 (9,2)	1 (3,6)	7 (9,8)	–

Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзиторная ишемическая атака; КШ — коронарное шунтирование; КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; * — статистически значимые межгрупповые различия рывность. С целью выявления факторов риска неблагоприятного исхода и смерти в программе MedCalc 17.9 (MedCalc Software) проведена бинарная логистическая регрессия с пошаговым включением и исключением предикторов (stepwise logistic regression) c построением ROC-кривой и вычислением площади под ROC-кривой. Все межгрупповые различия признавались статистически значимыми при вероятности отвергнуть верную нулевую гипотезу p<0,05. Под неблагоприятным исходом понимались такие значимые кардиоваскулярные события, как инфаркт миокарда (ИМ), ОНМК/транзиторная ишемическая атака (ТИА), смерть.

Настоящая статья основана на исследовании, впервые представленном в журнале «Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний» в 2016 г. [29].

Результаты

Основные клинико-демографические характеристики групп представлены в табл. 1. Нужно отметить, что группы оказались не сопоставимыми по большинству параметров.

Наиболее значимые ангиографические и периоперационные характеристики представлены в табл. 2.

Согласно приведенным характеристикам групп, пациенты с симультанной (КШ + КЭЭ) и поэтапной стратегией реваскуляризации (КШ – КЭЭ) характеризовались наиболее отягощенным коморбидным фоном, более выраженным коронарным и брахиоцефальным атероск- лерозом. Среди этих больных также чаще выявлялись неблагоприятные кардиоваскулярные события в анамнезе.

В табл. 3 представлены неблагоприятные события в зависимости от реализованной тактики хирургического лечения. Комбинированной конечной точкой считали совокупность неблагоприятных событий: смерть + ИМ + ОНМК/ТИА.

Наибольшее количество значимых кардиоваскулярных событий в 30-дневном послеоперационном периоде произошли в группе поэтапной реваскуляризации КШ – КЭЭ и симультанной операции КШ + КЭЭ.

Результаты бинарного логистического регрессионного анализа

По результатам бинарной логистической регрессии с пошаговым включением и исключением предикторов получены следующие данные. В группе пациентов, которым проведено КШ с последующей КЭЭ (КШ – КЭЭ), в госпитальном периоде факторами риска неблагоприятного исхода были стенокардия III–IV функционального класса, тяжелое кровотечение (3 балла и выше по шкале BARС) и хроническая болезнь почек. При этом площадь под ROC-кривой составила 0,861, что свидетельствует о высокой предиктивной ценности модели (табл. 4).

Более того, тяжелое кровотечение (3 балла и выше по шкале BARС) стало единственным значимым фактором риска смерти в госпитальном периоде (табл. 5).

Таблица 5 Факторы риска фатального госпитального исхода для поэтапной операции коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии

Таблица 4 Факторы риска неблагоприятного госпитального исхода для поэтапной операции коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии

Показатель	Неблагоприятный исход (госпитальный период)
Характеристика выборки
Размер выборки	156
Без НИ	143 (91,67%)
С НИ	13 (8,33%)
Отношение шансов и 95% доверительный интервал
	ОШ	95% ДИ
III–IV функциональный класс стенокардии	34,7653	5,4385– 222,2336
Кровотечение от 3 баллов по шкале BARС	90,5695	11,6916– 701,6014
Хроническая болезнь почек	31,2114	3,9081– 249,2625
Чувствительность и специфичность
Действительный Предсказанный исход исход          Без НИ С НИ		Процент
Без НИ          141	2	98,60%
С НИ         8	5	38,46%
Верно классифицированные	случаи	93,59%
Анализ ROC-кривой
Площадь под ROC-кривой	0,861
Стандартная ошибка	0,0663
95% ДИ	0,796–0,911

Показатель

Смерть (госпитальный период)

Характеристика выборки

Размер выборки Выжившие

Умершие

154 (98,72%)

2 (1,28%)

Отношение шансов и 95% доверительный интервал

ОШ      95% ДИ

Кровотечение                            1,6208– от 3 баллов по шкале BARС 29,8000     547,8980

Чувствительность и специфичность

Действительный исход	Предсказанный исход Без НИ С НИ	Процент
Выжившие	154       0	100,00%
Умершие	20	0,00%

Верно классифицированные случаи          98,72%

Примечание. НИ — неблагоприятный исход; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал

Анализ ROC-кривой

Площадь под ROC-кривой     0,734

Стандартная ошибка          0,205

95% ДИ                      0,657–0,801

Примечание. НИ — неблагоприятный исход; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал

В группе пациентов, которым КШ и КЭЭ были проведены одноэтапно, факторами риска неблагоприятного исхода и смерти в госпитальном периоде были продолжительность искусственного кровообращения 75 мин и более (табл. 6) и хроническая болезнь почек (табл. 7).

При включении в ROC-анализ всех оперированных пациентов факторами риска неблагоприятного исхода в госпитальном периоде были хроническая болезнь почек, одноэтапное проведение КШ и КЭЭ либо проведение КШ после КЭЭ, а протективными факторами — EuroSCORE II не выше 2% и длительность искусственного кровообращения 74 мин и менее (табл. 8).

В свою очередь факторами риска смерти в госпитальном периоде были стенокардия III–IV функционального класса и ТИА/ОНМК в анамнезе (табл. 9). Последние две модели обладали либо удовлетворительной, либо высокой предиктивной ценностью (площадь под ROC-кривой 0,757 и 0,883 соответственно).

Проведенное межгрупповое сравнение по критерию хи-квадрат с последующим сравнением долей подтвердило влияние одноэтапного проведения КШ и КЭЭ, а также выполнения КШ после КЭЭ на риск неблагоприятного исхода в госпитальном периоде в сравнении с проведением КЭЭ после КШ (табл. 10).

Обсуждение

В ходе комплексного анализа факторов в когорте пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных и коронарных артерий, для которых не создано алгоритмов оценки риска осложнений, выявили предикторы неблагоприятных событий в послеоперационном периоде для различных хирургических стратегий. Полученные данные крайне важны, их используют для создания прогностических моделей, с помощью которых выбирают оптимальный хирургический метод лечения.

Таблица 7 Факторы риска фатального госпитального исхода для симультанной операции коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии

Таблица 6 Факторы риска неблагоприятного госпитального исхода для симультанной операции коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии

Показатель	Неблагоприятный исход (госпитальный период)
Характеристика выборки Размер выборки               125 Без НИ                       80 (64,00%) С НИ                        45 (36,00%)
Отношение шансов и 95% доверительный интервал ОШ      95% ДИ 0,1482– ИК в течение 74 мин и менее 0,3604      0,8760
Чувствительность и специфичность Действительный    Предсказанный исход П исход            Без НИ С НИ      Процент Без НИ             80       0           100,00% С НИ             45       0          0,00% Верно классифицированные случаи          64,00%
Анализ ROC-кривой Площадь под ROC-кривой     0,599 Стандартная ошибка          0,0537 95% ДИ                      0,507–0,685

Примечание. НИ — неблагоприятный исход; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал

Показатель

Смерть (госпитальный период)

Характеристика выборки

Размер выборки Выжившие

Умершие

123 (98,40%)

2 (1,60%)

Отношение шансов и 95% доверительный интервал

Хроническая болезнь почек	ОШ 19,5000	95% ДИ 1,0829– 351,1246
Чувствительность и специфичность Действительный    Предсказанный исход П исход            Без НИ С НИ      Процент Выжившие         123      0          100,00% Умершие          2        0          0,00% Верно классифицированные случаи          98,40%
Анализ ROC-кривой Площадь под ROC-кривой     0,726 Стандартная ошибка          0,206 95% ДИ                      0,639–0,802

Примечание. НИ — неблагоприятный исход; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал

Так, в 30-дневный послеоперационный период у 33 (8,99%) пациентов отмечалось развитие значимых неблагоприятных событий, среди которых фатальными оказались 6 случаев (1,5% от общего количества пациентов), что коррелирует с данными литературы для этой сложной когорты пациентов [30–34]. Причинами развития данных состояний стало такое неблагоприятное событие, как периоперационный ИМ, что находит подтверждение в мировой литературе [35, 36] и связано с операцией КШ. Чем больше показатели конечного диастолического объема левого желудочка, длительнее искусственное кровообращение (ИК) и больше количество шунтов на систему правой коронарной и огибающей артерий, тем выше риск инфаркта миокарда [33]. Помимо этого, есть данные, подтверждающие, что проведение ИК связано с эмболическими осложнениями (в результате пережатия аорты, канюляции и деканюляции) и сопровождается индукцией системного воспалительного ответа, что также повышает вероятность ИМ [30, 34]. Кроме того, нельзя исключать роль в развитии данного состояния таких негативных фак- торов, как тромбоз шунтов в результате технических погрешностей, нарушение ритма сердца и связанные с этим гемодинамические изменения, а также более редкое состояние — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания [30–34]. Следует отметить, что, по данным нашего центра, госпитальная летальность в общей когорте пациентов, подвергающихся операции КШ на протяжении последних 10 лет работы, находилась в диапазоне 1,2–1,3%, что сопоставимо с показателями госпитальной летальности в группе больных с сочетанным поражением коронарного русла и брахиоцефальных артерий.

Возможным объяснением наибольшей частоты ОНМК/ТИА и фатальных исходов при выборе стратегии реваскуляризации в объеме поэтапных операций КЭЭ с последующим КШ может быть исходно более тяжелый клинико-инструментальный статус пациентов с выраженным поражением БЦА. В частности, данная группа характеризовалась значительным преобладанием пациентов женского пола, максимальным количеством больных мультифокальным атеросклерозом, поражением трех артериальных бассейнов и аневризмой левого

Таблица 8 Факторы риска неблагоприятного исхода для общей выборки пациентов

Показатель	Неблагоприятный исход (госпитальный период)
Характеристика выборки Размер выборки               367 Без НИ                       295 (80,38%) С НИ                        33 (8,99%)
Отношение шансов и 95% доверительный интервал ОШ    95% ДИ Хроническая болезнь почек    3,7165   1,2032–11,4800 EuroSCORE от 2 и менее       0,2812   0,0920–0,8595

КЭЭ + АКШ (последовательно)	3,3042	1,3677–7,9826
КЭЭ + АКШ (одноэтапно)	5,9541	3,1240–11,3481
ИК в течение 74 мин и менее	0,4677	0,2338–0,9355
Чувствительность и	специфичность
Предсказанный Действительный    исход исход            Без НИ С НИ		Процент
Без НИ            290	5	98,31%
С НИ            69	3	4,17%
Верно классифицированные случаи		79,84%

Анализ ROC-кривой

Площадь под ROC-кривой

Стандартная ошибка 95% ДИ

0,757

0,0350

0,710–0,800

Таблица 9 Факторы риска фатального исхода для общей выборки пациентов

Показатель	Смерть (госпитальный период)
Характеристика выборки
Размер выборки	367
Выжившие	362 (98,64%)
Умершие	5 (1,36%)
Отношение шансов и 95% доверительный интервал
	ОШ	95% ДИ
III–IV функциональный класс стенокардии	21,9021	2,2971– 208,8263
ТИА/ОНМК в анамнезе	6,8222	1,0418– 44,6763
Чувствительность	и специфичность
Действительный    Предсказанный исход исход            Без НИ С НИ		Процент
Выжившие         362	0	100,00%
Умершие          5	0	0,00%
Верно классифицированные случаи		98,64%
Анализ ROC-кривой
Площадь под ROC-кривой	0,883
Стандартная ошибка	0,0987
95% ДИ	0,846–0,914

Примечание. НИ — неблагоприятный исход; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; АКШ — аортокоронарное шунтирование

Примечание. НИ — неблагоприятный исход; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ТИА — транзиторная ишемическая атака

желудочка. Все неблагоприятные цереброваскулярные осложнения в этой группе произошли на периопераци-онном этапе во время КЭЭ, что связано с наличием критических поражений внутренних сонных артерий, кист головного мозга, как следствие перенесенного ОНМК, что ассоциировано с синдромом гиперперфузии головного мозга после каротидной эндартерэктомии.

Среди предикторов неблагоприятных исходов в общей выборке пациентов заслуживают внимание тяжелая стенокардия (III–IV функционального класса), хроническая болезнь почек, ТИА/ОНМК в анамнезе, а также балл по шкале EuroSCORE II более 2. Их совокупность отражает тяжесть общей коморбидной картины всей когорты пациентов. Наряду с этим выбор симультанной модели реваскуляризации в объеме КШ + КЭЭ и поэтапной КЭЭ – КШ свидетельствовал о возрастании риска неблагоприятных событий в 5,95 и 3,3 раза соответственно. Этот факт явился находкой данной работы и скорее всего объясняется тем, что исследование было нерандомизированное, а группы пациентов разнородными, для которых избирались различные стратегии в зависимости от совокупной тяжести комплекса факторов. При этом выбор в качестве стратегии реваскуляризации симультанной стратегии или же поэтапной с выполнением КЭЭ в первую очередь свидетельствовал о критическом поражении как коронарного, так и каротидного бассейна или же о крайне выраженном атеросклеротическом поражении БЦА соответственно.

Ввиду различия исходных характеристик коморбид-ного статуса больных на фоне разной степени выраженности факторов риска неблагоприятных событий и применения нескольких стратегий реваскуляризации, модели стратификации хирургического риска и развития послеоперационных осложнений не могут точно прогнозировать появление последних в каждой конкретной популяции [26–29, 35]. Данный факт просле-

Таблица 10 Сравнение групп по критерию хи-квадрат с дальнейшим сравнением долей при выявлении различий
	Неблагоприятный	Смерть
Показатель	исход (госпитальный	(госпитальный
	период)	период)
ЧКВ + КЭЭ	3/25	0/28
АКШ + КЭЭ	13/143	2/154
КЭЭ + АКШ (одноэтапно)	50/90	2/138
КЭЭ + АКШ (последовательно)	16/51	2/65
p	0,0000003	0,96

Примечание. Результаты представлены как есть/нет.

ЧКВ + КЭЭ в сравнении с КЭЭ + АКШ (одноэтапно), p = 0,0096

АКШ + КЭЭ в сравнении с КЭЭ + АКШ (одноэтапно), p<0,0001 АКШ + КЭЭ в сравнении с КЭЭ + АКШ (последовательно), p = 0,0016

ЧКВ — чрескожное коронарное шунтирование; КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; АКШ — аортокоронарное шунтирование живается в настоящем исследовании и отражается в разной частоте и структуре неблагоприятных событий наряду с исходным отсутствием значимых межгрупповых различий по средним значениям EuroSCORE II. В связи с чем существует необходимость прогностических шкал и моделей, включающих широкий спектр клинико-инструментальных, анатомо-ангиографических и периоперационных факторов, которые можно применить при выборе оптимальной хирургической стратегии лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и брахиоцефальных артерий.

Результаты представленного исследования продемонстрировали, что ИМ, ОНМК/ТИА в анамнезе являются значимыми факторами риска для всех стратегий хирургического лечения симультанного поражения брахиоцефальных и коронарных артерий. Данные факторы являются актуальными для стратификации риска у пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых планируют коронарное шунтирование [35–37]. Эти факторы косвенно отражают выраженность и распространенность окклюзионно-стенотических поражений в артериальных бассейнах и, несомненно, указывают на риск серьезных неблагоприятных кардиоваскулярных событий в соответствующем регионе. В представленном исследовании дополнительным значимым фактором неблагоприятного исхода, ассоциированным с неблагоприятным 30-дневным прогнозом, стал высокий функциональный класс стенокардии.

Согласно данным ряда зарубежных и отечественных авторов, хроническая болезнь почек является значимым фактором неблагоприятного прогноза у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий [35, 38, 39]. Так, риск смерти повышается на 72% при нормальном уровне креатинина в комбинации со снижением скорости клубочковой фильтрации [40–42]. Данная теория нашла подтверждение и в настоящем исследовании. Наличие хронической болезни почек среди факторов риска в общей выборке больных приводило к увеличению вероятности неблагоприятного исхода в 3,7 раза, по сравнению с пациентами, не имеющими почечную дисфункцию, а при выборе симультанной хирургической тактики в объеме КШ + КЭЭ данный фактор риска повышает частоту летальных исходов в госпитальном периоде в 19,5 раза.

Следует отметить крайне значимое влияние выраженных геморрагических осложнений в периоперационном периоде на риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий на протяжении 30 дней в когорте пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Так, наличие кровотечения с градацией 3 балла и выше по шкале BARС при выборе поэтапной реваскуляризации КШ – КЭЭ повышало риск неблагоприятных осложнений в 90 раз, а риск летального исхода в госпитальном периоде при выполнении второго этапа в 29,8 раза. Данный факт в том числе мог быть связан с длительной антиагрегантной терапией после первого этапа реваскуляризации в объеме КШ и дополнительной гепаринизацией во время каротидной эндартерэктомии, что бесспорно повышало риск кровотечения на фоне эффекта системного воспалительного ответа.

По данным литературы, во время оперативного вмешательства на сосудах происходит повреждение эндотелия, активация системного воспалительного ответа и высвобождение гликозаминогликанов, которые провоцируют гепариноподобный синдром в виде появления эффекта гипокоагуляции в отсутствии поступления экзогенного гепарина. В этой ситуации введение антидота гепарина – протамина сульфата не демонстрирует должной эффективности [31, 32]. Таким образом, травматичность сосудистой операции повышает риск геморрагических осложнений и ассоциированных с ним неблагоприятных исходов. Механизмы, посредством которых реализуются неблагоприятные исходы при кровотечении, могут быть связаны как непосредственно с потерей крови, гиповолемией, гипоперфузией, снижением кислород-транспортной функции крови, так и необходимостью изменения режимов антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, что может приводить к тромботическим осложнениям.

Коронарное шунтирование связано с применением искусственного кровообращения, которое сопряжено с нарушением гомеостаза в результате контактной активации системного воспаления, гемодилюции, гипероксии, гипотермии, а также повреждения форменных элементов крови, что подтверждается данными литературы [30, 34]. В результате чего длительное ИК приводит к острому повреждению почек, периоперационному ИМ, повышению частоты летальных исходов в течение 30 дней [30, 34]. Как показали результаты данного исследования, длительность ИК более 75 мин значительно повышала риск неблагоприятных событий в 30-дневном послеоперационном периоде в общей выборке пациентов, что было ассоциировано с большим объемом и технической сложностью оперативного вмешательства, коронарным кальцинозом и кальцинозом аорты. А в группе пациентов с опцией симультанной реваскуляризации КШ + КЭЭ этот фактор риска является единственным и наиболее влиятельным на частоту неблагоприятных исходов. Возможным объяснением особой значимости такого фактора, как длительность ИК, для частоты неблагоприятных исходов в группе КШ + КЭЭ может быть не только негативное влияние длительного ИК на исходы хирургического лечения, но и большая продолжительность операции в данной группе пациентов по сравнению с аналогичным параметром при поэтапном хирургическом подходе.

Преимуществом и одновременно недостатком прогностических шкал в сердечно-сосудистой хирургии является универсальность, что не дает возможность точного прогнозирования неблагоприятных исходов при различных видах хирургической реконструкции сосудистых бассейнов. Важный результат настоящего исследования — комплексный анализ широкого спектра факторов (клинико-инструментальных, анатомо-ангиографических и периоперационных), который позволил выделить предикторы неблагоприятного исхода в сложной группе пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и БЦА, подвергающихся различным видам реконструктивных операций.

Заключение

Результаты исследования продемонстрировали ряд наиболее существенных факторов риска послеоперационных осложнений в 30-дневном периоде, актуальность и практическая значимость которых является бесспор- ной ввиду проблемы выбора оптимальной хирургической тактики у пациентов с симультанным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий. Ввиду исходно тяжелого коморбидного фона пациентов, наиболее значимыми госпитальными факторами риска оказались стенокардия III–IV функционального класса, ОНМК/ТИА в анамнезе. Важно отметить высокий риск осложнений при кровотечении 3 балла и выше по шкале BARС во время поэтапной реваскуляризации КШ – КЭЭ. В свою очередь протективными стали значение EuroSCORE II не выше 2% и длительность искусственного кровообращения не более 74 мин. Тем не менее проведенное исследование является нерандомизированным и требует дальнейшего изучения алгоритмов выбора оптимальной опции реваскуляризации в данной группе пациентов. Полученные результаты могут стать основой для дальнейших исследований, направленных на разработку оптимальных схем хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом.