Факторы риска при формировании заболеваний пародонта у беременных

¹Введение . В настоящее время установлено, что развитие воспалительных заболеваний пародонта у беременных определяется действием многих факторов, возникающих при беременности: изменение иммунного и гормонального статусов женщин, костного метаболизма [1–3]. Вместе с тем патогенез поражения тканей пародонта, профилактика и раннее выявление гингивита и пародонтита у беременных остаются недостаточно эффективными. В связи с этим разработка методов комплексной диагностики и мероприятий профилактики воспалительных заболеваний пародонта у беременных является актуальной. Многочисленными клиническими исследованиями, а именно изучением клинико-иммунологических особенностей состояния пародонта и цитокинового профиля в ротовой полости у беременных, показано увеличение частоты и тяжести патологии твердых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта при патологическом течении беременности [4–6].

Формирование гингивита и пародонтита у беременных определяется действием ряда факторов, действующих как местно, так и на системном уровне, среди них: нарушение гигиены ротовой полости, курение, экстрагенитальная патология, иммуносупрессия и местный цитокиновый дисбаланс, тесно связанные с гестозом [7–9].

Цель: изучение клинико-иммунологических особенностей состояния пародонта и цитокинового профиля в ротовой полости у беременных.

Материал и методы. На первом этапе исследования с целью оценки состояния тканей пародонта выполнено клиническое обследование 600 беременных, из них 240 с физиологически протекающей беременностью, 360 — беременностью, осложненной гестозом. На втором этапе исследования обследованы 50 женщин с беременностью, осложненной гесто-зом, и воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) и 50 женщин с физиологически протекающей беременностью и воспалительными заболеваниями пародонта. Пациентки обследованы во II и III триместрах беременности. Группу сравнения составили 40 первородящих здоровых беременных, контрольную группу — 30 небеременных практически здоровых женщин фертильного возраста.

Оценка стоматологического статуса осуществлялась в соответствии с рекомендациями В. С. Иванова [10]. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен; глубину пародонтальных карманов (ВОЗ, 1989). Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину — Вермильону; папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА); пародонтальный индекс (ПИ).

Выделение лимфоцитов из крови проводили на градиенте плотности фиколл-верографина, их фенотип определяли методом непрямого иммунофлю- оресцентного анализа с помощью моноклональных

антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к рецепторам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD22 (В-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD16 (NK-клетки), CD95 (FAS/APO-1 антиген-индукторный фактор апоптоза). Учет результатов осуществлялся на люминесцентном микроскопе «Люмам» (фирмы ЛОМО, г. Санкт-Петербург).

Для исследований содержания цитокинов использовали ротовую жидкость, собранную натощак, утром, без стимуляции. Количественное определение фактора некроза опухолей-α (ФНО-α), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-8 (ИЛ-8) и трансформирующего фактора роста β-1 (TGFβ-1) в ротовой жидкости осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «ИЛ-4-ИФА-Бест», «α-ФНО-ИФА-Бест», «ИЛ-8-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и «Трансформирующий фактора роста β-1» (DRG International Inc., США) согласно прилагаемой инструкции.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ Statistica с использованием критериев достоверности Стьюдента и Манна — Уитни. Исследование одобрено комитетом по этике Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского.

Результаты. Согласно результатам клинического обследования, у 38% пациенток с физиологически протекающей беременностью выявлен хронический генерализованный катаральный гингивит. Поражение тканей пародонта у беременных с гестозом наблюдали достоверно чаще: у 62% беременных обнаружен хронический генерализованный катаральный гингивит, у 12% женщин — хронический генерализованный пародонтит легкой степени.

Беременные с хроническим генерализованным катаральным гингивитом предъявляли жалобы на зуд в области десен, их кровоточивость, незначительную болезненность. При объективном обследовании отмечали отечность десневых сосочков и гиперемию маргинальной десны без нарушения целостности зубодесневого соединения. У беременных выявлены наддесневые зубные отложения. Показатели индексной оценки состояния пародонта: индекс гигиены (УИГР) — 2,25±0,04; индекс гигиены Silness&Loe — 1,22±0,05; степень кровоточивости десны — 1,93±0,09; РМА — 30,2±1,2; ПИ — 1,32±0,04.

При объективном осмотре беременных с хроническим генерализованным пародонтитом обнаружены отечность, цианотичность десны, над- и поддесневые зубные отложения. Гигиенический индекс по УИГР составил 2,54±0,07; индекс гигиены Silness&Loe — 1,83±0,12; степень кровоточивости десны — 3,32±0,18; РМА — 47,8±2,3; ПИ — 3,53±0,08.

Нами выделен ряд клинико-анамнестических параметров, способствующих формированию ВЗП у беременных: возраст пациенток старше 30 лет, курение до и на протяжении беременности, железодефицитная анемия беременных, фоновая экстра-генитальная патология (артериальная гипертензия,

Показатели клеточного иммунитета у беременных с воспалительными заболеваниями пародонта

Показатель		Группы обследованных
		Практически здоровые женщины, n = 30	Здоровые беременные женщины, n=30	Беременные с физиологической беременностью и ВЗП, n=50	Беременные с гестозом и ВЗП, n=50
Лейкоциты х 109/л		6,30±0,19	6,19±0,15	6,58±0,09	6,24±0,10
Лимфоциты,	%	30,13±0,54	26,98±0,42*	25,19±0,43*#	23,07±0,34*##
	кл/мкл	1902,73±71,18	1672,81±51,04*	1662,10±39,01*	1439,32±30,94*##
СД 3	%	60,28±0,91	55,60±0,68*	54,80±0,58*#	50,32±0,67*##
	кл/мкл	1148,27± 46,68	936,11±24,45*	885,31±20,92*#	725,32±19,28*##
СД 4	%	44,22±0,37	42,21±0,46*	39,67±0,46*#	38,31±0,39*##
	кл/мкл	876,65±34,66	708,17±20,72*	657,86±17,88*#	551,86±14,15#*#
СД 8	%	20,84±0,84	26,52±0,48*	25,14±0,41*	26,91±0,34*
	кл/мкл	399,21±18,96	442,98±17,66	417,94±11,86	387,06±9,32
СД 4 /СД 8		2,32±0,08	1,64±0,05*	1,59±0,04*#	1,43±0,03*##
СД 22	%	10,82 ± 0,50	11,78±0,39	11,90±0,42	10,19±0,35##
	кл/мкл	204,96±11,24	199,55±10,03	207,41±6,63	124,83±9,14*##
СД 16	%	20,44±0,34	17,24±0,26*	20,72±0,24#	17,82±0,26* p1>0,05, p2<0,05
	кл/мкл	391,13±18,30	290,82±12,10*	344,36±11,21#	251,39±10,44* p1>0,05, p2<0,05
CD 95	%	36,53±0,11	38,21±0,13	43,5±0,65*#	33,57±0,42##
	кл/мкл	692,80±22,15	638,57±28,70	688,15±25,17	478,05±22,47*##

П р и м еч а н и е : * — показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых женщин; # — показатели имеют достоверные различия со значениями в группе здоровых беременных женщин (p1); ## — показатели имеют достоверные различия со значениями в группах здоровых беременных женщин и беременных с физиологической беременностью и воспалительными заболеваниями пародонта (p2; p<0,05).

хронический пиелонефрит, хронический холецистит, хронический гастродуоденит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

В таблице приведены показатели иммунного статуса беременных с гингивитом и пародонтитом по сравнению с аналогичными данными здоровых беременных женщин и практически здоровых женщин.

Подтверждено, что при физиологической беременности отмечаются изменения в клеточном звене иммунитета, характеризующиеся снижением абсолютного и относительного числа общей популяции лимфоцитов, Т-хелперов, повышением относительных показателей Т-супрессоров с нарушениями им-мунорегуляторного индекса СД4/СД8 и уменьшением абсолютного и относительного количества субпопуляции естественных киллеров (СД16).

Исследование количественных показателей клеточного иммунитета у беременных наблюдаемых подгрупп с ВЗП позволило обнаружить сходные изменения. У пациенток отмечены лимфопения, снижение абсолютных и относительных показателей СD3+-, СD4+- лимфоцитов, рост показателей СD8+-лимфоцитов. На фоне лимфопении у беременных с ВЗП отмечен и дисбаланс субпопуляций Т-клеток с уменьшением абсолютных и относительных показателей СD4+- и возрастанием относительного количества СD8+-лимфоцитов, которые свидетельствовали об имеющей место иммуносупрессии. Указанные изменения при беременности, осложненной гестозом, были более значимыми. Так, установлено достоверное снижение индекса СD4/СD8 до 1,59 при ВЗП на фоне физиологической беременности и до 1,43 на фоне беременности, осложненной гестозом, что слу- жит одним из критериев развития вторичного иммунодефицитного состояния.

В полном соответствии с выявленными различиями реактивности беременных с ВЗП находились результаты определения у них субпопуляции СD16+-лимфоцитов (NK). У беременных с ВЗП на фоне физиологически протекающей беременности абсолютное и относительное количество NK превышало аналогичные показатели здоровых беременных женщин. При ВЗП на фоне беременности, осложненной гестозом, абсолютное и относительное содержание NK было достоверно ниже, чем в контрольной группе. Отмеченный факт также свидетельствует об анергии и дисбалансе в системе «агрессии — защита» при гестозе.

Число CD22+-лимфоцитов при гингивите на фоне физиологической беременности было на уровне нормы, а при ВЗП на фоне беременности, осложненной гестозом, достоверно снижено. Экспрессия на лимфоцитах периферической крови десны рецепторов, маркирующих активационные процессы, была различной. Количество клеток с рецептором программирования клеточной гибели (CD95+) возрастало при физиологическом течении беременности, а при ВЗП у беременных с гестозом наблюдали достоверное снижение как абсолютных, так и относительных показателей. Эти изменения отражают снижение апоп-тотической активности лимфоцитов и предрасполагают к цитокиновому дисбалансу.

Изучение содержания цитокинов показало, что при ВЗП у беременных в ротовой жидкости повышается содержание как провоспалительных цитокинов (ФНО-α,ИЛ-8), так и противовоспалительных медиаторов (ИЛ-4, TGF-β1) соответственно степени тяжести поражения пародонта. Особенность ВЗП у беременных — преимущественное повышение уровня ФНО-α, TGF-1β и ИЛ-4 при умеренном изменении концентрации ИЛ-8, что предопределяет ослабление провоспалительного ответа. Следовательно, при ВЗП у беременных противовоспалительный ответ разбалансирован, что ведет к неадекватной иммунной реакции на пародонтопатогенные микроорганизмы и к затяжному течению воспалительного процесса в тканях пародонта.

Обсуждение. Таким образом, формирование воспалительно-деструктивных процессов в пародонте у беременных определяется действием ряда экзогенных и эндогенных факторов, действующих как местно, так и на системном уровне, среди них: нарушение гигиены ротовой полости, курение, экстра-генитальная патология, иммуносупрессия и местный цитокиновый дисбаланс, тесно связанные с гестозом.

Гингивит и пародонтит нарушают течение беременности, являются фактором риска преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода. Ввиду недостаточной эффективности профилактики и раннего выявления гингивита и пародонтита у беременных крайне актуальна разработка методов их комплексной диагностики и мероприятий по их профилактике.

Для повышения эффективности диагностики и прогнозирования развития воспалительных заболеваний у беременных, наряду с оценкой клинических факторов риска, рекомендуется использовать анализ показателей клеточного иммунитета (CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD22-лимфоцитов) и содержания фактора некроза опухолей-α¸ интерлейкина-4, — 8 и трансформирующего фактора роста-β1 в ротовой жидкости.

Заключение. Воспалительные заболевания пародонта у беременных возникают на фоне повышения содержания в ротовой жидкости преимущественно фактора некроза опухолей-α, интерлейкина-4, трансформирующего фактора роста-β1, в меньшей степени — интерлейкина-8. Патология пародонта на фоне физиологической беременности наблюдается в 38% случаев и представлена хроническим генерализованным катаральным гингивитом; при беременности, осложненной гестозом, чаще регистрируется хронический генерализованный катаральный гингивит (в 62% случаев), а у 12% беременных — хронический генерализованный пародонтит легкой степени. Нарушения иммунного гомеостаза при беременности, осложненной гестозом, достоверно более выражены, что предрасполагает к развитию гингивита и пародонтита. Дисбаланс цитокинов в ротовой жидкости может служить дополнительным диагностическим и прогностических маркером тяжести течения воспалительных заболеваний пародонта.