Факторы риска развития деструктивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и качество жизни у больных с острым коронарным синдромом

Введение. Современная практическая медицина основана на концепции ассоциированности множества факторов риска как возможной причины развития, прогрессирования и сосуществования мультифакторных заболеваний – полиморбидности [4, 7, 11, 14]. Полиморбидность имеет большое социальное значение. Затраты на здравоохранение увеличиваются в геометрической прогрессии при увеличении количеств заболеваний [9, 13].

Острые поражения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются актуальной проблемой современной медицины [3, 10]. С этой проблемой сталкиваются в т.ч. неотложная кардиология и кардиохирургия [1, 3, 4].

Помимо уменьшения продолжительности жизни, важнейшей проблемой становится также существенное снижение ее качества у больных ИБС. Под качеством жизни понимается не только физическое здоровье, но и эмоциональные, социальные и функциональные аспекты.

Мнения врача и пациентов могут существенно различаться, и то, что врач может рассматривать как «успешная процедура», не всегда так воспринимается пациентом или его семьей [2, 6, 12]. Наличие сопутствующих заболеваний отрицательно влияет на качество жизни у пациентов с ИБС. Отмечено четырехкратное увеличение функциональных ограничений у пациентов с хроническими заболеваниями, и важно, чтобы медицинские работники осознавали негативное влияние хронических заболеваний на качество жизни. Проблема заключается в том, чтобы сбалансировать проявления хронических симптомов сопутствующих заболеваний и получить максимальную выгоду от терапии. ИБС является постоянно прогрессирующим заболеванием, и медицинские процедуры, не излечивая его полностью, направлены на облегчение симптомов [5, 13].

Ранее нами была построена регрессионная математическая модель факторов риска, определяющих развитие эрозивно-язвенных гастропатий у больных с острым коронарным синдромом [8].

Лабораторные исследования показателей коагулограммы проводились в 1–3-й дни на программно-аппаратном комплексе Olympus AU400 (Япония). Коагулопатии выставлялись на основании появления в анализе крови хотя бы одной из положительных паракоагуляционных проб (этаноловая проба и появление фибриногена Б).

Оценивались такие возможные факторы риска, как курение более 10 сигарет/сут и длительный прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75 и более мг/сут. По данным коронароангиографии, в зависимости от тяжести атеросклероза, определялся мультифокальный стеноз или стеноз 0–2 коронарных артерий (КА) (ангиограф Simens Axion Artis).

Изучалось влияние сопутствующей патологии, в частности сахарного диабета, язвенной болезни.

Характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Фактор риска ГДП	Группа «ОКС+ГДП» (n=60)	Группа «ОКС» (n=57)
Острый ИМ, n (%)	29 (48)	17 (30)
Мультифокальный стеноз КА, n (%)	22 (37)	7 (12)
Язвенная болезнь в анамнезе, n (%)	21 (35)	4 (7)
Курение, n (%)	39 (65)	21 (37)
Сахарный диабет, n (%)	11 (18)	3 (5)
Прием АСК, n (%)	33 (55)	19 (33)
Коагулопатии, n (%)	24 (40)	5 (9)

Наличие факторов риска эрозивно-язвенных гастродуоденопатий у больных с острым коронарным синдромом

Обобщая полученные данные, можно вычислить, что с учетом лиц старшего воз- раста на одного больного в первой группе приходится 3,2 фактора риска; в группе срав- нения – 1,5 фактора риска (низкая вероятность гастродуоденопатий), что было подтверждено эндоскопическим исследованием.

ИБС в анамнезе в первой группе отмечена у 42 (70 %) больных, из них постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) – у 17 (28 %) чел. Стадии предшествующей хронической сердечной недостаточности по Василенко– Стражеско: стадия 0 – 7 пациентов (12 %), I стадия – 16 пациентов (27 %), IIа стадия – 34 пациента (43 %), IIб стадия – 11 пациентов (18 %). Во второй группе ИБС отмечена у 37 (65 %) чел.; постинфарктный кардиосклероз – у 10 (16 %) чел. Предшествующие стадии ХСН: стадия 0 – 11 пациентов (19 %), I стадия – 27 пациентов (46 %), IIа стадия – 17 пациентов (31 %), IIб стадия – 2 пациента (4 %). Таким образом, в первой группе значительно чаще определялись все исследуемые факторы риска, а также ИБС и ПИКС в анамнезе. В первой группе пациенты с клинически значимыми II (а–б) стадиями ХСН составили 61 %, в группе с ОКС – почти в 2 раза меньше (35 %), особенно существенной была разница при тяжелой IIб стадии.

Определены параметры качества жизни и психоэмоционального статуса больных. Анкетирование проводилось на 3±1-й день пребывания в стационаре. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц соответствующего пола и возраста. Качество жизни определялось по адаптированному опроснику SF-36. При анализе ответов определялось качество жизни по физическому: физическое функционирование (PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), интенсивность боли (BP), общее состояние здоровья (GH) – и психологическому компонентам здоровья: жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), психическое здоровье (MH). Психоэмоциональный статус оценивался при помощи валидных, широко используемых в Российской Федерации опросников САН (самочувствие, активность, настроение), шкал тревожности Спилберга–Ханина, Тейлора–

Норакидзе, шкалы депрессии, адаптированной в НИИ психиатрии им. Бехтерева.

В исследование не включались пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, гемодинамически значимым поражением клапанов сердца, симптоматическими гипертониями, острым и хроническим легочным сердцем, кардиомиопатиями, воспалительными заболеваниями оболочек сердца, расслоением аорты, злокачественными новообразованиями, а также пациенты, получающие программный гемодиализ.

Статистическая обработка материала проведена с помощью русифицированного пакета «Статистика 6.0». Для непрерывных величин рассчитывали средние величины (М), стандартные отклонения (SD). Статистически значимыми считали различия, если вероятность абсолютно случайного их характера не превышала 5 % (р<0,05).

Результаты и обсуждение. В группе здоровых лиц нами получены следующие показатели качества жизни по опроснику SF-36. По параметрам физического здоровья среднее значение составило 73,9 балла (максимальное – физическое функционирование (82,7), минимальное – интенсивность боли (66,1±10,2)). Среднее значение психического здоровья составило 72,3 балла (максимальное – социальное функционирование (76), минимальное – общее состояние здоровья (68,4)).

У больных обеих групп по сравнению с контрольной группой по всем 8 показателям качество жизни достоверно ухудшалось (рис. 1).

В группе с коморбидной патологией средний показатель физического здоровья составил в среднем 32,5 балла: PF=46,3± ±8,4 балла; RP=17,9±6,8 балла (достоверно меньше группы сравнения); BP=30,8±6,7 балла (достоверно меньше группы сравнения); GH=36,4±5,6. В группе сравнения среднее значение физического здоровья составило 41,4 балла: PF=53,6±8,2 балла; RP=36,8± ±9,4 балла; BP=40,2±7,5 балла; GH=39,0± ±7,8 балла.

Рис. 1. Качество жизни больных с острым коронарным синдромом в зависимости от появления эрозивно-язвенных гастродуоденопатий по опроснику SF-36

Значения «психического здоровья» в группе «ОКС+ГДП» равнялись в среднем 43,5 балла: VT=45,8±8,7 балла; SF=52,3±5,8 балла (в сравнении с группой «ОКС» снижалось КЖ по шкале «социальное функционирование»); RE=22,4±12,6 балла; MH=53,9±7,2 балла. В группе сравнения «психическое здоровье» в среднем составляло 49,4 балла: VT=50,4±8,7 балла; SF=62,1±4,6 балла; RE=28,6±12,9 балла; MH=56,8±6,7 балла.

Уровень ситуативной тревожности (СТ) по шкале Спилберга–Ханина среди здоровых респондентов составил 39,3±4,8 балла: преобладали лица с умеренным (оптимальным) показателем СТ. Личностная тревожность (ЛТ) по шкале Спилберга–Ханина составила 41,2±4,3 балла: большинство пациентов имели средние значения ЛТ. Больные с острой коронарной недостаточностью характеризовались достоверно более высокими значениями и ситуативной и личностной тревожности (табл. 2). В обеих группах основную часть составили пациенты с высоким значением как ситуационной, так и личностной тревожности. Однако в первой группе значения и СТ и ЛТ в баллах были больше (достоверно для ситуативной тревожности).

По шкале Тейлора–Норакидзе показатель тревоги здоровых лиц равнялся 13,9±6,2 бал- ла (средний с тенденцией к низкому уровню). У 2 обследованных отмечен высокий уровень тревоги (26 и 28 баллов). Показатель шкалы лжи составил 36,7±6,8 балла (нормальное значение).

У больных первой группы показатели тревоги были достоверно выше, чем в контроле и в группе сравнения: 26,7±4,3 балла. Таким образом, в целом уровень тревоги являлся высоким, причем у 7 пациентов суммарная оценка превысила 40 баллов, что говорит об «очень высокой тревоге». Показатель шкалы лжи составил 58,8±5,6 балла (достоверно выше, чем в контрольной группе).

В группе «ОКС» показатель тревоги составил 22,8±4,3 балла, что говорит о преобладании среднего (с тенденцией к высокому) уровню. При этом очень высокий уровень тревоги выявлен у 2 больных. Показатель шкалы лжи составил 54±9 баллов (достоверно выше, чем в контрольной группе).

При анализе опросников САН в контрольной группе полученные показатели находились в диапазоне 5,2–5,4 балла. Больные ОКС характеризовались их достоверным снижением (табл. 3). Худшие значения определены в группе с гастродуоденопатиями, где «самочувствие» и «настроение» оказались меньше, чем в группе сравнения.

Тревожность больных с острым коронарным синдромом в зависимости от появления эрозивно-язвенных гастродуоденопатий

Таблица 2

Показатель	Группа «ОКС+ГДП» (n=60)	Группа «ОКС» (n=57)	Контроль (n=30)
СТ (M±SD), баллы	50,8±4,8*#	43,4±4,1*	39,3±4,8
СТ низкая, n	-	-	2
СТ умеренная, n	18	25	21
СТ высокая, n	42	32	7
ЛТ(M±SD), баллы	52,4±5,0*	50,7±4,2*	41,2±4,3
ЛТ низкая, n	-	-	-
ЛТ умеренная, n	13	14	22
ЛТ высокая, n	47	43	8

Примечание. * – различие статистически значимо (р<0,05) в сравнении с контрольной группой, # – различие статистически значимо (р<0,05) в сравнении с группой с ОКС.

Таблица 3

Показатели шкалы САН больных с ОКС в зависимости от появления эрозивно-язвенных гастродуоденопатий (M±SD), баллы

Показатель	Группа «ОКС+ГДП» (n=60)	Группа «ОКС» (n=57)	Контроль (n=30)
Самочувствие	3,0±0,3*#	3,6±0,4*	5,3±0,3
Активность	3,6±0,4*	3,7±0,5*	5,4±0,2
Настроение	3,3±0,4*#	3,9±0,4*	5,2±0,4

Примечание. * – различие статистически значимо (р<0,05) в сравнении с контрольной группой, # – различие статистически значимо (р<0,05) в сравнении с группой с ОКС.

Уровень депрессии в контрольной группе по шкале НИИ им. Бехтерева составил 32,5±2,6 балла: нормальное значение, ни у одного из респондентов депрессии не отмечено. В группе «ОКС+ГДП» среднее значение равнялось 41,2±3,7 балла; у 6 чел. определена «легкая депрессия невротического характера», у одной пациентки – «маскированная депрессия». В группе с ОКС уровень депрессии составил 38,6±3,2 балла, у 3 больных определена «легкая депрессия невротического характера».