Факторы риска развития осложнений при пневмонии у детей

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.24-002-053.2                               

Актуальность. Одной из наиболее важных медико-социальных проблем педиатрии в настоящее время остаются острые заболевания органов дыхания [1, 4]. В последние годы внимание клиницистов и исследователей сосредоточено на росте числа осложненных форм пневмоний в раннем детском возрасте, обусловленных, по мнению большинства авторов, ухудшающимся состоянием иммунобиологической резистентности детей в современных условиях, влияние которых тем больше, чем меньше возраст ребенка [2, 3].

Актуальной и важнейшей задачей педиатрии в целом является создание патогенетически обоснованных моделей прогнозирования формирования осложнений и критических состояний при социально-значимых заболеваниях у детей, и в первую очередь бронхолегочных заболеваний, определяющих высокий уровень младенческой смертности в Кыргызстане.

Создание системы оценки здоровья и прогнозирования исходов для детей, перенесших критические состояния при острой бронхолегочной патологии, позволит сократить удельный вес неблагоприятных исходов, и усовершенствовать систему оказания медицинской помощи

Цель настоящего исследования: выделить факторы, влияющие на развитие осложнений при острой бронхолегочной патологии у детей раннего возраста.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами проведено обследование 70 детей от 1 месяца до 12 месяца, госпитализированных в отделение острой респираторной патологии и реанимации НЦОМиД с 2016 г по 2018 г.

Критерии включения в исследование:

Возраст детей от 1 месяца до 12 месяца.

Наличие острого брнхолегочного заболевания (острая пневмония)

Критерии исключения из исследования:

Наличие специфического процесса в бронхолегочной системе

Наличие заболеваний систем организма, способных приводить к осложненному течению патологии в легких.

В целом, диагноз больных верифицированы клиникоанамнестически, рентгенологически, результатами клинического мониторинга и положительным эффектом от комплексного лечения.

• 1    группа — дети (75 детей) в возрасте первого года жизни, получивших лечение по поводу острой пневмонии, внебольничной пневмонии, вентилятор-ассоциированной пневмонии с развитием вышеперечисленных осложнений.

• 2    группа сравнения — 75 детей с острыми бронхолегочными заболеваниями без осложнений. Данный группа была составлена методом паракопий (случай-контроль).

Выделены следующие осложнения связанные с пневмонией:  дыхательная недостаточность I, II, III степени у всех детей; инфекционнотоксический шок (ИТШ), синдром полиорганной недостаточности (СПОН); кардиоваскулярный синдром; тромбогеморрагический синдром; изменения со стороны ЦНС:  гипоксическая энцефалопатия, нейротоксикоз; плевральные осложнения: плеврит/пневматоракс; воспаления органов других систем.

Статистическая обработка материала

Полученный материал обработан общепринятым вариационно-статистическим методом.

Все полученные данные в процессе исследования внесены в таблицу пакета статистического программного обеспечения (расчет относительных показателей, критерия достоверности Стьюдента).

Связь между различными явлениями (факторами) будет оценена с помощью отношения шансов, величины атрибутивного риска, и оценки влияния неблагоприятных воздействий соответствующих принципам доказательной медицины [1].

Для построения модели прогнозирования формирования критических состояний при острой бронхолегочной патологии будет использован методом ранжирования признаков по прогностическому коэффициенту (ПК) на основании метода неоднородной последовательной процедуры Вальда и дискриминантного анализа по специально разработанной компьютерной программе на IBM-PC-XT [2; 3].

Взаимосвязь между переменными определяли методом корреляционного анализа (непараметрическая корреляция Спирмена R).

Результаты исследований и их обсуждение

Проведено комплексное обследование 150 детей первого года жизни с пневмонией. С учетом наличия осложнений пневмонии пациенты были разделены на две группы: основная — 75 детей с осложненным течением пневмонии; группа сравнения — 75 детей с неосложненным течением заболевания.

В связи с тем, что были выявлены достоверные различия в средних значениях сроков госпитализации пациентов в группах сравнения изучили частоту встречаемости пневмонии с осложнениями при госпитализации на различных сроках заболевания.

Коэффициент корреляции Спирмена и достоверность различий развития осложнений пневмонии при госпитализации на различных сроках заболевания представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ

В ГРУППАХ ОБСЛЕДОВАННЫХ ПО СРОКАМ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

День болезни	1 группа (%)		2 группа (%)		Коэффициент корреляции Спирмена в достоверность различий в 1 группе	Коэффициент корреляции Спирмена и достоверность различий во 2 группе
1	16(21,33)	34(45,3)	14(18,6)	46(61,3)	R= -0,19 (p<0,001)	R= -0,15 (p<0,05)
2	18(24,0)		32(42.6)
3	16(21,33)	27(36,0)	17(22,6)	25(33,3)	R=0,11 (p<0,05)	R=0,13 (p<0,05)
4	11(14,66)		8(10,6)
5	6(8,0)	14(18,6)	4	4(5,33)	R=0,17 (p<0,001)	-
6 и более	8(10,6)		5,33

Примечание: R – коэффициент Спирмена; p – достоверность

Как видно из Таблицы 1 пациенты в 1 группе осложненной пневмонии достоверно реже госпитализировались на 1-2 день болезни (45,3% против 61,3%), достоверно чаще — на 5 и более дни заболевания (18,6% против 5,33%) (Таблица 1).

Из представленных результатов следует, что вероятность развития осложнений пневмонии с высокой вероятностью может зависеть от сроков заболевания на момент госпитализации пациентов.

Выявлено, что при госпитализации на 5, а также 6 и более дни болезни риск развития осложнений пневмонии существенно возрастает (R=0,11, p<0,05).

Изучена ранговая значимость факторов риска анте-, интра-, постнатального развития, способствующих формированию осложненного течения пневмонии, анамнез заболевания, особенности клинико-синдромологического течения пневмонии у детей первого года жизни.

В гестационном периоде наиболее значимыми факторами являются (представлены в ранговой последовательности): ФПН, поздний гестоз, TORCH-инфекции, ранний гестоз (Таблица 2). Антенатальная патология практически в три раза, в сравнении с популяционной, увеличивает риск развития осложнений пневмонии у детей раннего возраста.

Таблица 2.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ И ИХ ЗНАЧИМОСТЬ (антенатальный и интранатальный период)

Факторы риска	Se	Sp	ПК -	ПК+
Фетоплацентарная недостаточность	13,0	74,6	-3,0	+11,0
Поздний гестоз	12,0	64,2	-3,0	+8,0
Осложненное течение родов	45,0	52,0	-2,0	+3,0
Наличие вирусной инфекции	2,0	84,7	-0,5	+6,0
Ранний гестоз	2,0	28.9	-2,0	+1,0

Примечание: Se – чувствительность; SP – специфичность; ПК – (Прогностический коэффициент) отсутствие; ПК + (Прогностический коэффициент) – наличие

Осложнения в родах (45,0) увеличивает риск рождения детей с очень низкой массой тела (ОНМТ), с тяжелым респираторным дистресс синдромом, требовавшим введения сурфактанта и поддержки функции внешнего дыхания в первые сутки жизни (Таблица 3).

Сочетание патологии беременности с патологическим течением родов более чем у половины больных с осложненной пневмонией, вызывающее интранатальную асфиксию на фоне хронической внутриутробной гипоксии плода, достоверно увеличивает частоту применения первичной реанимации новорожденных (24,0%) в родильном зале, пролонгированной ИВЛ (5,0%) и оксигенотерапии в неонатальном периоде, перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС (13,0%), ЗТПМР (12,0%), среди больных с осложненным течением заболевания (Таблица 3).

Таблица 3.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ И ИХ ЗНАЧИМОСТЬ (неонатальный период и сопутствующая патология)

Факторы риска	Se	Sp	ПК-	ПК+
Первичная реанимация в род зале	24,0	75,0	-4,0	+7,0
ПП ЦНС	13,0	56,8	-12,0	+1,0
ЗТПМР	12,0	86,6	-2,0	+10,8
Недоношенность	15,0	48,2	-1,0	+9,0
ИВЛ в неонатальном периоде	5,0	89,5	-1,0	+8,8

Примечание: Se – чувствительность; SP – специфичность; ПК – (Прогностический коэффициент) отсутствие; ПК + (Прогностический коэффициент) – наличие

Следует особо отметить прогностическое значение в развитии осложненного течения пневмонии раннего неадаптированного искусственного вскармливания, отмеченного у подавляющего большинства детей первой группы, сопутствующих гипотрофии, паратрофии [4] (Таблица 4).

В качестве профилактических мер на этапе амбулаторного наблюдения и патронажа необходимы: широкое пропагандирование грудного вскармливания; соблюдение сроков введения прикорма; индивидуальные программы реабилитации для детей из группы высокого риска развития осложненной бронхолегочной патологии.

При клиническом обследовании детей, больных пневмонией, наиболее значимыми проявлениями осложненного течения заболевания можно считать следующие признаки указанные в Таблице 5.

Таблица 4.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ И ИХ ЗНАЧИМОСТЬ

ПРИ РАЗЛИЧНОМ СТАТУСЕ ПИТАНИЯ

Факторы риска	Se	Sp	ПК-	ПК+
Неадаптированное искусственное вскармливание	41,0	38,0	-3,0	+4,0
Оптимальная масса тела	13,1	26,1	-3,0	+3,0
Пониженная масса тала	31,4	14,8	-2,0	+4,0
гипотрофия	36,8	15,0	-0,5	+4,0
Повышенная масса теда	18,8	15,6	-2,0	+1,0
ожирение	22,2	15,6	-3,0	+4,0

Таблица 5.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ И ИХ ЗНАЧИМОСТЬ

Факторы риска	Se	Sp	ПК-	ПК+
Микроциркуляторные нарушения	37,0	80,0	-6.6	+7,0
АБТ на догоспитальном этапе	15,0	35,0	-4,7	+3,1
Очагово-сливная пневмония на рентгенограмме	9,0	75,0	-2,1	+5,3
Двустороннее ослабление дыхания	8,0	68,0	-1,9	+5,3
Синдром угнетения ЦНС	8,0	58,0	-2,2	+4,3
Частота дыхания более 60 в мин	5,0	75,0	-2,0	+4,0
Вздутие живота	4.0	79,0	-1,0	+6,0
Диффущная мышечная гипотония или судороги	5,0	85,0	-1,0	+6,0
кислородозависимость	12,0	95,0	-2,0	+7.0

Примечание: Se – чувствительность; SP – специфичность; ПК – (Прогностический коэффициент) отсутствие; ПК + (Прогностический коэффициент) – наличие.

Изученные факторы ранжированы и для каждого из них получены количественные характеристики, включающие показатели однофакторного дисперсионного анализа, что позволило отработать технологию прогнозирования осложненного течения пневмонии на этапах оказания педиатрической помощи (Таблица 1-5).

По результатам однофакторного дисперсионного анализа определены факторы для внесения в прогностический алгоритм.

Оценочная шкала дает возможность отнести индивидуальный риск каждого обследованного к одной из трех диагностических групп риска осложненного течения пневмонии: минимальный, неопределенный, высокий (Таблица 6).

Основным механизмом профилактики этих факторов риска может явиться совершенствование системы наблюдения за беременными в третьем триместре, профилактика поздних гестозов, ведение родов в условиях перинатального центра с целью минимизации интранатальных осложнений и своевременного оказания специализированной помощи новорожденным.

Таблица 6.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ РИСКА ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Оценка на основании комплекса антеинтранатальных факторов
Минимальный риск ≤ - 13	Неопределенный риск	Высокий риск ≥ = 13
Оценка на основании комплекса постнатальных		факторов
Минимальный риск ≤ - 15	Неопределенный риск	Высокий риск ≥+15
Значимость при различном статусе питания
Минимальный риск ≤ - 13	Неопределенный риск	Высокий риск ≥+15
Оценка на основании комплекса клинических проявлений пневмонии
Минимальный риск ≤ -20	Неопределенный риск	Высокий риск ≥ +25

Выводы

• 1.    В формировании осложненного течения пневмонии у детей первого года жизни определяющая роль принадлежит факторам анте-, интра-, неонатального периода.

• 2.    Наиболее значимыми клиническими критериями осложненного течения пневмонии определены: микроциркуляторные нарушения, двустороннее ослабление дыхания при аускультации, синдром угнетения ЦНС, частота дыхания более 60 в минуту, вздутие живота, очагово-сливная форма пневмонии при рентгенографии.

• 3.    Использование разработанных алгоритмов прогностического значения анте-, интра- и постнатальных факторов, особенностей клинико-синдромологического течения пневмонии позволит врачам амбулаторной службы и общепедиатрических стационаров без проведения затратных и инвазивных исследований проводить прогнозирование, раннюю диагностику и профилактику возможного осложненного течения пневмонии у детей первого года жизни.