Факторы риска развития, принципы реабилитации и диспансеризации внебольничной пневмонии у военнослужащих

Внебольничная пневмония (ВП) до настояще^о времени остается а^т^альной проблемой медицины , несмотря на постоянное совершенствование методов диа^ности^и и лечения это^о заболевания [2,3,4,7,12]. В 1999 ^. в РФ среди лиц старше 18 лет было заре^истрировано 440 049 сл^чаев ВП (3,9‰), а в 2003 ^. по^азатель заболеваемости ВП во всех возрастных ^р^ппах составил ^же 4,1‰. У отдельных ^ате^орий населения отмечена более высо^ая заболеваемость ВП. Та^, со^ласно данным еже^одных отчетов медицинс^ой сл^жбы Министерства обороны РФ, ^ военносл^жащих, проходивших сл^жб^ по при-зыв^ в 2000-2006^^., она составила от 35,3 до 45,5‰ [6,7]. В стр^^т^ре всех болезней военносл^жащих по призыв^ ^дельный вес ВП в Воор^женных Силах РФ превысил 17%, а доля дней трудопотерь - 37% [6] . Таким образом, для военной медицины проблема ВП является особенно значимой [1,8,5,9]. Эпидемиологические аспекты ВП, развивающейся у молодых пациентов в закрытых коллективах, в том числе у военнослужащих по призыву, до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Цель нашего исследования состояла в выявлении наиболее значимых э^зо^енных и эндо^енных факторов риска развития пневмонии у военнослужащих молодого возраста с использованием метода клинико-эпидемиологического анализа, а также в разработке комплексной реабилитации пациентов, перенесших внебольничную пневмонию.

Материалы и методы. Для проведения клинико-эпидемиологического обследования нами были разработаны программа и индивидуальные карты клинико-эпидемиологического и экспертного обследования военнослужащих молодого возраста с ВП, которые содержали 102 различных признака оценки заболевания. Было проанализировано 668 историй болезни военнослужащих в возрасте от 18,5 до 35 лет, госпитализированных в пульмонологическое отделение клиники терапии Саратовского военно-медицинского института (СарВМедИ) в период с 1996 по 2002 г. по поводу Вп различной степени тяжести. В исследование также были включены данные, полученные при наблюдении и обследовании 186 пациентов, по-л^чавших лечение по повод^ ВП различной степени тяжести в терапевтическом отделении военного госпиталя ра^етных войс^ страте^ичес^о^о назначения (РВСН) в п. Светлом Саратовской области в 20042005 гг. Изучались клинические особенности заболевания, наличие и характер осложнений, а также э^зо^енные и эндо^енные фа^торы рис^а ВП и её исходы. Экзогенные факторы риска включали курение, неблагоприятные условия труда, переохлаждение, переуплотненность при размещении военнослужащих, неблагоприятные бытовые условия, профессиональные вредности; эндогенные - хронические очаги инфекции (стоматологические, лор-орга-нов, гнойничковые поражения кожных покровов и слизистых), внелегочные аллергические заболевания (атопический дерматит, отек Квинке, аллергическая крапивница, лекарственная аллергия в анамнезе), частые ОРВИ (более 4 в году), острые затяжные бронхиты в анамнезе, фоновые заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма), перенесенные ранее заболевания легких, в том числе ВП, туберкулез, сухой плеврит, травмы грудной клетки; врожденные дефекты бронхиальной системы, в том числе и у родственников, недостаточное питание, сопутствующие заболевания.

Под диспансерным наблюдением в течение трех месяцев находились 42 реконвалесцента ВП. В соответствии с методичес^ими ^^азаниями ГВМУ МО РФ «Организация диспансеризации в Вооруженных силах РФ» от 2005 г. через 3 месяца после выписки из стационара пациенты осматривались терапевтом, им выполнялись рентгенологическое исследование органов грудной клетки, общие анализы крови, мочи, мокроты; по показаниям назначались консультации стоматолога, фтизиатра и отоларинголога, проводилась санация очагов хронической инфекции. При наличии признаков бронхообструкции выполнялась спирография. Заключительный осмотр проводился к исходу 6 месяца после выписки из стационара.

Рез^льтаты и обс^ждение. Были выявлены следующие особенности течения пневмоний у военнослужащих, госпитализированных в пульмонологическое отделение клиники СарВМедИ. У 73 пациентов (11%) заболевание протекало в тяжелой форме. Острое начало заболевания наблюдалось у 448 (67%) больных, у остальных ВП развилась на фоне острой вирусной инфекции или острого бронхита. У большинства пациентов (641 чел., 96%) первым сим птомом заболевания был кашель, преимущественно сухой или с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. При тяжелом течении пневмонии мокрота была «ржавой» у 32 человек (4,8%). Симптомы интоксикации отмечались у 2/3 больных, причем повышение температуры - у всех пациентов. При рентгенологическом исследовании правостороннее поражение легочной паренхимы имело место у 286 (42,8%), левостороннее - у 231 (34,6%) и двустороннее - у 151 (22,6%) больных. У ряда военнослужащих ВП протекала с осложнениями. Так, экссудативный плеврит был выявлен у 84 (12,6%), миокардит - у 33 (4,9%), токсическая нефропатия - у 25 (3,8%); перикардит - у 3 (0,42%); ателектаз - у 7 (1,06%), токсическая анемия - у 25 (7,26%), инфекционно-токсический шок - у 30 (4,5%) человек. Дыхательная недостаточность различной степени была выявлена у 306 больных (45,8%), причем у 192 (28,7%) - с обструктивными изменениями функции внешнего дыхания по результатам спирометрии.

При анализе выявлены след^ющие эндо^енные факторы риска развития ВП. Наличие очагов хронической инфекции было диагностировано у 320 (48%) больных. Среди них преобладали патология лор-ор-ганов (верхнечелюстной синусит, фронтит, хронический тонзиллит - у 172 чел.; 25,8%) и кариес зубов (148 чел.; 22,2%). У 169 госпитализированных (25,3%) ВП сочеталась с обострением хронических заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе верхнечелюстным синуситом, фронтитом, пансинуситом. У 44 больных (6,7%) были выявлены кожные заболевания, в основном вялотекущие грибковые и гнойничковые поражения верхних и нижних конечностей. В анамнезе у 363 больных (54,4%) отмечались частые ОРВИ, причем у 36 из них респираторные инфекции верхних дыхательных путей предшествовали возникновению ВП; 147 человек (22%) отмечали ранее перенесенные пневмонии, острые затяжные бронхиты.

Среди э^зо^енных фа^торов развития пневмонии ведущими были курение (457 чел. /68,5%) и предшествующее заболеванию переохлаждение (449 чел. /67,2%). Пониженный питательный статус был установлен у 147 человек (22%). 352 пациента (58,2%) прибыли из других регионов РФ, что также можно отнести к возможному фактору риска возникновения заболевания ввиду смены климатической зоны. Следует отметить, что почти у половины всех пациентов имело место сочетание двух и более эндогенных и экзогенных факторов риска (322 чел. /48,2%). Число заболевших ВП во время перво^о пол^^одия службы (310 чел. /46,4%) было достоверно выше, чем в течение второго (132 чел. /19,7%, р = 0,005 / ч2). По-видимому, это обстоятельство связано с такими факторами, как переуплотненность при размещении вновь прибывших военнослужащих, неблагоприятные бытовые условия, а также смена клима-тичес^их ^словий при прибытии ^ мест^ сл^жбы из других регионов РФ.

Характер клинических симптомов, особенности течения пневмоний, инструментальных данных и факторов риска у пациентов с ВП терапевтического отделения госпиталя РВСН в целом существенно не отличались от предыдущей группы пациентов. Однако следует отметить несколько меньший процент выявленных осложнений ВП. Так, экссудативный плеврит был диагностирован у 35 человек (5,2%), миокардит - всего у 3 человек (1,7 %).

Таким образом, из наиболее значимых факторов рис^а возни^новения внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву следует отметить курение, переохлаждение, очаги хронической инфекции, предшествующие ОРВИ, первые полгода службы. Выявленные нами факторы риска возникновения ВП ^ военносл^жащих в основном совпадают с исследованиями других авторов [2,3].

В стр^^т^ре остаточных явлений после перенесенной ВП ^ военносл^жащих преобладали изменения по^азателей ф^н^ции внешне^о дыхания с формированием бронхообстр^^тивно^о синдрома (28,6% – ^ пациентов ^лини^и терапии СарВМедИ и 14,3% – ^ лечившихся в ^оспитале РВСН, р=0,01 (ч2)); рент-^еноло^ичес^ие симптомы в виде деформации ле-^очно^о рис^н^а (^ 18% и 17%) и плевральных наложений (^ 6% и 2% больных соответственно). Более бла^оприятное течение ВП ^ пациентов ^оспиталя РВСН может быть связано с однородным составом военносл^жащих этой ^р^ппы. Выявленные фа^торы рис^а, а та^же остаточные симптомы после перенесенной ВП ^читывались в ходе проведения диспансеризации и реабилитации пациентов. На этом этапе планировались индивид^альные реабилитационные мероприятия, в^лючавшие в себя прием адапто^е-нов, антио^сидантов, ^омпле^с ЛФК, ФТЛ; ре^омен-довались от^аз от ^^рения, за^аливание ор^анизма, рациональное питание. Дополнительно нами была разработана про^рамма об^чения пациентов, перенесших пневмонию. В стационаре c больными проводились занятия, они информировались о причинах возни^новения ВП, первых призна^ах заболевания, о вреде ^^рения, опасности переохлаждения, необходимости своевременно^о обращения ^ врач^ и реабилитации после выпис^и из стационара, в^люча-ющей за^аливание ор^анизма, санацию оча^ов хро-ничес^ой инфе^ции, рациональное питание. В рез^ль-тате наблюдения ^далось добиться пре^ращения ^^-рения ^ половины ре^онвалесцентов ВП, ^ всех больных была проведена санация оча^ов хроничес^ой инфе^ции. След^ет отметить отс^тствие повторных инфе^ционных заболеваний верхних и нижних дыхательных п^тей в течение послед^ющей сл^жбы ^ пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением. У большинства обследованных было отмечено полное выздоровление в течение 6 месяцев (39 чел /93,2%); ^ 2 челове^ сохранялся бронхообст-р^^тивный синдром и еще ^ дв^х был отмечен исход ВП в ло^альный пневмос^лероз.

Выводы:

• 1.    Основными фа^торами рис^а развития внеболь-ничной пневмонии ^ военносл^жащих по призыв^ являются ^^рение, переохлаждение, наличие оча^ов хроничес^ой инфе^ции, предшеств^ющие ОРВИ, первые пол^ода сл^жбы.

• 2.    Клиничес^ая ^артина внебольничной пневмонии в исслед^емых ^р^ппах больных в целом была схожей, одна^о след^ет отметить нес^оль^о меньший процент осложненных ВП ^ военносл^жащих ^оспи-таля РВСН в сравнении с пациентами ^лини^и СарВ-МедИ. Та^, э^сс^дативный плеврит был диа^ностиро-ван в 5,2% и 12,4%, мио^ардит – в 1,7% и 4,9% сл^-чаев соответственно.

• 3.    В стр^^т^ре остаточных явлений после перенесенной ВП ^ военносл^жащих по призыв^ преобладали изменения по^азателей ф^н^ции внешне^о дыхания по обстр^^тивном^ тип^ (^ 28,6% пациентов

• 4.    Диспансерное наблюдение эффе^тивно в отношении реабилитации военносл^жащих по призы-в^, перенесших внебольничн^ю пневмонию. Реабилитационные мероприятия должны быть индивид^-альными, ^омпле^сными, их необходимо начинать одновременно со стационарным лечением и проводить в течение длительно^о времени после выпис^и из ^оспиталя (от трех месяцев до ^ода) с целью пред^п-реждения хронизации ле^очной патоло^ии и повторных сл^чаев заболевания.

^лини^и терапии СарВМедИ и ^ 14,3% больных, лечившихся в ^оспитале РВСН), а та^же рент^еноло^и-чес^ие симптомы в виде деформации ле^очно^о ри-с^н^а ^ 18% и 17% и плевральных наложений ^ 6% и 2% обследованных соответственно.