Факторы риска развития стерильных жидкостных скоплений (PSSC) после эндоскопической герниопластики паховых грыж

Паховая герниопластика — одна из наиболее часто выполняемых операций в общей хирургии. Заболеваемость достигает примерно 27 % у мужчин и около 3 % у женщин. За последние десятилетия внедрение миниинвазивных технологий, таких как трансабдоминальный предбрюшинный доступ (TAPP) и полностью экстраперитонеальный подход (TEP), показало преимущества перед традиционными

«открытыми» методиками [1, 2]. Согласно метаанализам, лапароскопическая герниопластика сопровождается меньшей послеоперационной болью, более быстрым восстановлением и снижением риска хронического болевого синдрома в отдаленный период [3].

Однако одной из актуальных проблем остаются послеоперационные скопления жидкости в области вмешательства. В международной литературе для их обозначения используется термин postoperative sterile serous collections (PSSC) – послеоперационные стерильные серозные жидкостные скопления. К ним относят серомы, лимфоцеле и стерильную серозно-геморрагическую жидкость. Несмотря на то, что такие явления чаще имеют благоприятное течение, они могут вызывать дискомфорт, замедлять реабилитацию и иногда требовать дополнительных вмешательств [4].

Частота выявления PSSC после лапароскопической паховой герниопластики колеблется от 1 % до 20 % и более и зависит от характеристик пациента, размера грыжевых ворот, варианта выполнения операции, конституционных особенностей.

Выявление факторов риска PSSC важно для профилактики и персонализированного подхода в послеоперационном ведении пациентов после паховой герниопластики [5, 6].

Цель исследования . Определить частоту встречаемости послеоперационных стерильных серозных скоплений (PSSC) и выявить факторы, влияющие на их развитие у пациентов после эндоскопической паховой герниопластики.

Материалы и методы

Исследование выполнено на базе стационара кратковременного прибывания Городской клинической больницы № 15 им. О. М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы в период с 1 января 2024 г. по 1 июля 2025 г. В анализ включены пациенты, перенесшие лапароскопическую паховую герниопластику по методикам TAPP, TEP и их модификациям.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, плановое выполнение эндоскопической герниопластики по поводу паховой грыжи, наличие полной медицинской документации с предоперационными и послеоперационными данными.

Критерии исключения : открытые операции, комбинированные вмешательства по поводу других заболеваний, неполные данные по ключевым переменным (размер грыжевых ворот, индекс массы тела, результаты ультразвукового исследования).

Определение PSSC. Послеоперационные стерильные серозные скопления (PSSC) оценивались на первые сутки после операции по данным ультразвукового исследования области имплантации сетчатого эндопротеза. При наличии жидкости фиксировались её линейные размеры в трёх проекциях, по которым рассчитывался приблизительный объём (мм³) с пересчётом в миллилитры. В настоящем исследовании к PSSC относили серомы, лимфоцеле и серозно-геморрагические скопления при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфицирования.

Анализируемые переменные.

• •    Демографические данные: возраст, пол.

• •    Индекс массы тела (ИМТ, кг/м²).

• •    Размер грыжевых ворот (мм) по данным интраоперационной оценки.

• •    Метод операции (TAPP, TEP и модификации).

• •    Индекс коморбидности Charlson (с учётом возраста).

• •    Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь лёгких, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия.

Хирургические подходы

Все операции выполнялись в плановом порядке под общей анестезией с миорелаксацией и искусственной вентиляцией лёгких. Положение пациента – на спине с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга). Оперирующий хирург располагался напротив стороны грыжи или у изголовья, ассистент – с противоположной стороны, стойка с видеосистемой – в ногах у пациента.

Методика TAPP (Transabdominal Preperitoneal Repair).

После создания пневмоперитонеума (давление 12– 14 мм рт. cт.) через троакар диаметром 10 мм в околопупочной области вводилась лапароскопическая оптика 30°. Устанавливали два рабочих порта диаметром 5 мм по латеральным отделам живота на уровне пупка (рис. 1).

Рис. 1. Схема расположения троакаров при трансабдоминальном доступе (ТАРР)

Fig. 1. Diagram of trocar placement for transabdominal approach (TAPP)

Брюшина рассекалась дугообразно в проекции паховой области от медиальной до латеральной линии, с формированием предбрюшинного пространства.

Грыжевой мешок выделялся с сохранением элементов семенного канатика у мужчин или круглой связки у женщин. При косых грыжах мешок мобилизовался от внутренних структур и погружался в предбрюшинное пространство; при прямых грыжах проводилась мобилизация медиальной зоны. Предбрюшинное пространство очищалось от клетчатки и полностью экспонировались ориентиры: симфиз, надлобковая область, подвздошные сосуды, внутреннее паховое кольцо.

Сетчатый эндопротез размером не менее 10×15 см (в отдельных случаях 12 ×18 см) устанавливался таким образом, чтобы перекрывать все потенциальные грыжевые ворота (Hesselbach’s triangle, внутреннее паховое кольцо, бедренное кольцо). Фиксация редко осуществлялась рассасывающимися спиральными фиксаторами или в большинстве случаев – без фиксации («no-touch» техника) при плотном прилегании сетки. Брюшина ушивалась непрерывным ин-тракорпоральным швом.

Методика TEP (Totally Extraperitoneal Repair) . Доступ в предбрюшинное пространство выполнялся через разрез в подреберной области на стороне грыжи по средне-ключичной линии с установкой 10 мм оптического троакара для формирования рабочего пространства. Дополнительно устанавливали два 5 мм троакара (рис. 2).

Рис. 2. Cхема расположения троакаров при экстраперитонеальной герниопластике (ТЕР). Левосторонняя паховая грыжа

Fig. 2. Diagram of trocar placement for totally extraperitoneal (TEP) hernia repair. Left inguinal hernia

После вхождения в пространство Рециуса и Богро, визуализации ориентиров (лобковый бугорок, надлобковая область, подвздошные сосуды) проводилась мобилизация грыжевого мешка с сохранением сосудисто-нервных структур.

Сетчатый эндопротез 10×15 см (в отдельных случаях 12×18 см) позиционировался в предбрюшинное пространство с полным перекрытием всех потенциальных ворот. Фиксация импланта не производилась.

Дополнительные манипуляции. При размере грыжевых ворот более 20 мм выполнялось их ушивание – интракорпораль-но (лапароскопическим швом). Липомы семенного канатика удалялись или погружались в предбрюшинное пространство. При сочетанных дефектах выполнялось одномоментное закрытие всех ворот.

Послеоперационное ведение. Все пациенты находились в условиях стационара в течение одних суток. Уже в день операции и на следующий день им разрешалось возобновить обычный рацион питания и физическую активность в пределах переносимости. Перед выпиской выполнялось ультразвуковое исследование области имплантации сетчатого эндопротеза для выявления послеоперационных стерильных серозных скоплений (PSSC). Под PSSC понимали скопления жидкости в зоне вмешательства, возникающие вследствие асептической воспалительной реакции и накопления серозного экссудата. Диагноз устанавливался на основании локального отёка в паховой области или мошонке, подтверждённого УЗИ.

Последующее наблюдение. Плановый амбулаторный осмотр проводился через 7 суток после операции, включал обязательное ультразвуковое исследование для динамической оценки состояния зоны вмешательства. Дальнейшее наблюдение осуществлялось хирургом территориальной поликлиники по месту жительства. При выявлении PSSC на 7-е сутки или в более поздние сроки проводилось динамическое ультразвуковое наблюдение каждые 15 дней до полного разрешения. Пункция серомы выполнялись при объёме свыше 60 мл либо при наличии клинических симптомов.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.8.8 (разработчик – ООО «Статтех», Россия) и статистического программного обеспечения R (версия 4.4.1, R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). В R применялись пакеты stats, lme4, ggplot2, pROC для проведения логистической регрессии, построения ROC-кривых и визуализации данных.

Результаты

В сравнительном анализе количественных переменных между группами с наличием и отсутствием PSSC статистически значимые различия выявлены в следующих показателях: размер грыжевого мешка, возраста, ИМТ и типа грыжи. Результаты всех исследуемых параметров представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-анамнестические данные исследуемых пациентов

Clinical and anamnestic data of the studied patients

Table 1

Показатели/Indicators		PSSC		p
		Нет/No	Есть/There are
Объем мешка (мл)/ Bag volume (ml), Me [IQR]		25,13 [14,14; 33,51]	25,66 [14,14; 41,89]	0,016*
Пол, абс. (%)/Gender, abs. (%)	Женский/ female	27 (8,1 %)	31 (10,8 %)	0,240
	Мужской/ male	307 (91,9 %)	255 (89,2 %)
Размер ворот_мм/Gate size_mm, Me [IQR]		20,00 [15,00; 25,00]	20,00 [15,00; 25,00]	0,520
Возраст/ Age, Me [IQR]		51,00 [42,00; 60,00]	55,00 [43,25; 62,00]	0,035*
ИМТ/BMI, Me [IQR]		27,94 [24,70; 31,42]	28,78 [26,08; 32,95]	0,004*
Время операции (мин)/ Operation time (min), Me [IQR]		40,00 [40,00; 45,00]	40,00 [35,00; 45,00]	0,201
Объем кровопотери (мл)/ Volume of blood loss (ml), Me [IQR]		30,00 [20,00; 40,00]	30,00 [20,00; 40,00]	0,259
Тип грыжи, абс. (%)/Type of hernia, abs. (%)	Прямая/ straight	178 (53,3 %)	107 (37,4 %)	0,020*
	Косая/ oblique	156 (46,7 %)	179 (62,6 %)
Сторона, абс. (%)/Side, abs. (%)	Слева/ On the left	134 (40,1 %)	125 (43,7 %)	0,367
	Справа/ on the right	200 (59,9 %)	161 (56,3 %)
Сахарный диабет, абс. (%)/ Diabetes mellitus, abs. (%)	Нет/ No	291 (87,1 %)	245 (85,7 %)	0,596
	Есть/ There is	43 (12,9 %)	41 (14,3 %)
Артериальная гипертензия/абс. (%)/ Arterial hypertension, abs. (%)	нет АГ/ no hypertension	163 (48,8 %)	120 (42,0 %)	0,088
	есть АГ/ there is	171 (51,2 %)	166 (58,0 %)
ХОБЛ, абс. (%)/COPD, abs. (%)	нет ХОБЛ/ no COPD	298 (89,2 %)	259 (90,6 %)	0,583
	есть ХОБЛ/ there is COPD	36 (10,8 %)	27 (9,4 %)
Ушивание грыжевых ворот, абс. (%)/ Hernial gate, abs. (%)	не ушивали/ was not sutured	233 (69,8 %)	190 (66,4 %)	0,375
	Ушивали/ suturing	101 (30,2 %)	96 (33,6 %)
Липома грыжевого мешка, абс. (%)/ Hernial sac lipoma, abs. (%)	Нет/ No	296 (88,6 %)	246 (86,0 %)	0,329
	Да/ Yes	38 (11,4 %)	40 (14,0 %)

Среди категориальных переменных статистически значимой оказалась только ассоциация между типом грыжи и формированием PSSC (p = 0,020): косые грыжи чаще сопровождались развитием PSSC, чем прямые. Наличие липомы, выполнение ушивания грыжевых ворот, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ХОБЛ, сторона операции и пол пациента значимой связи с PSSC не продемонстрировали. Полученные данные позволяют предположить, что анатомические особенности косых грыж могут способствовать накоплению жидкости в послеоперационном периоде.

При проведении многофакторного анализа было определено: что повышение ИМТ на 1 кг/м² ассоциировалось с увеличением риска серомы OШ 1,41; 95 % ДИ 1,32–1,51; p < 0,001). Наличие косой паховой грыжи увеличивало риск серомы почти в 2 раза по сравнению с прямой (OШ 1,99; 95 % ДИ 1,34–2,95; p = 0,0007). Увеличение длительности операции на 1 минуту также сопровождалось ростом вероятности серомы (OШ 1,03; 95 % ДИ 1,02–1,04; p < 0,001) (табл. 2).

Таблица 2

Многофакторный анализ предикторов развития PSSC

Table 2

Multivariate analysis of predictors of PSSC development

Фактор/ Factor	OШ/ОР	95 % ДИ/95 % DI	p-value
ИМТ/BMI	1,41	[1,32; 1,51]	<0,001
Тип грыжи/ Type of hernia	1,99	[1,34; 2,95]	0,007
Время опера-ции/Operation time	1,03	[1,02; 1,04]	<0,001

1 - Specificity (False Positive Rate)

Рис. 3. ROC-кривая для многофакторной модели

Fig. 3. ROC curve for the multivariate model

ROC-анализ показал, что данная модель обладает хорошей способностью различать пациентов с серомой и без неё. Площадь под кривой (AUC) составила 0,835, что указывает на высокий уровень прогностической точности. На ROC-кривой (рис. 3) видно, что модель существенно превосходит линию случайных предсказаний.

Анализ распределения по шкале Clavien–Dindo показал, что в группе пациентов с PSSC чаще встречались более тяжёлые неблагоприятные исходы. При этом в обеих группах большинство случаев относились к I–II степени тяжести, а эпизоды IIIA отсутствовали. Статистический анализ с ис пользованием критерия χ² с поправкой Бонферрони подтвердил наличие достоверных различий между группами (p < 0,001), что свидетельствует о прямой зависимости между объёмом серомы и выраженностью послеоперационного течения. Более тяжелых осложнений выше категории IIIA у исследуемых пациентов не встречались (табл. 3).

Таблица 3

Структура послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo

Table 3

Structure of postoperative complications according to the Clavien-Dindo classification

Grade	Нет/No	Есть / yes	p-value
0	128	0	<0,001
I	143	154
II	63	128
IIIA	0	4

Обсуждение

Паховая герниопластика остаётся одной из наиболее распространённых операций в общей хирургии, а в последние десятилетия приоритетное место заняли эндоскопические методики TAPP и TEP. Их преимущества включают снижение интенсивности послеоперационной боли, сокращение сроков восстановления и уменьшение риска хронического болевого синдрома [7, 8, 9]. Вместе с тем сохраняется проблема формирования послеоперационных стерильных серозных скоплений (PSSC), которые, несмотря на преимущественно благоприятное течение, способны негативно влиять на субъективную оценку результатов лечения, требовать дополнительных манипуляций и удлинять период реабилитации [10, 11].

В проведённом исследовании частота выявления PSSC составила 46,1 %, что значительно выше значений, представленных в большинстве публикаций. Объяснением этого, вероятно, является не только использование более широкого операционального критерия включения (фиксировались все случаи серозных скоплений), но и систематическое выполнение ультразвукового исследования уже в первые сутки после операции. В ряде исследований частота осложнения представлена ниже именно потому, что учитываются только клинически значимые серомы, а оценка проводится в более поздние сроки, когда небольшие скопления жидкости подвергаются обратному развитию. Таким образом, наши данные отражают истинную частоту ранних послеоперационных изменений, а не только клинически манифестных осложнений [12, 13].

Результаты многофакторного анализа показали, что основными факторами риска формирования PSSC являются избыточная масса тела, косой тип грыжи и продолжительность оперативного вмешательства. Повышение индекса массы тела достоверно ассоциировалось с большей вероятностью образования серомы, что, по-видимому, связано как с техническими трудностями при мобилизации тканей у пациентов с ожирением, так и с особенностями микроциркуляции и лимфодренажа. Косые паховые грыжи увеличивали риск развития PSSC почти в два раза по сравнению с прямыми. Этот факт можно объяснить более сложной диссекцией грыжевого мешка и потенциальным повреждением лимфатических структур в области пахового канала [14]. Длительность операции также оказалась значимым фактором: даже небольшое её увеличение сопровождалось ростом вероятности серомы, что отражает связь между технической сложностью вмешательства и степенью тканевой травматизации.

В то же время такие показатели, как наличие липомы грыжевого мешка, сахарный диабет, артериальная гипертензия и хроническая обструктивная болезнь лёгких, не продемонстрировали достоверного влияния на риск PSSC. Это подтверждает, что ведущую роль в их формировании играют анатомические и технические характеристики операции, тогда как сопутствующие заболевания имеют второстепенное значение.

Анализ осложнений по шкале Clavien-Dindo показал, что, несмотря на высокую частоту PSSC, подавляющее большинство случаев относились к I–II степени тяжести. Более тяжёлые эпизоды (выше IIIA) зарегистрированы не были. Эти данные подтверждают, что PSSC, возникающие после лапароскопической герниопластики, как правило, имеют доброкачественное течение и редко приводят к серьёзным последствиям. В то же время в группе пациентов с серомами неблагоприятные исходы фиксировались достоверно чаще, что свидетельствует о прямой зависимости между объёмом скопления и выраженностью послеоперационного течения.

Таким образом, полученные результаты дополняют данные мировой литературы и позволяют выделить несколько практических аспектов. Во-первых, раннее ультразвуковое исследование выявляет значительно большее число PSSC, чем клиническое наблюдение, поэтому интерпретация их частоты должна учитывать методику диагностики и сроки оценки. Во-вторых, ключевыми предикторами осложнения являются модифицируемые факторы (избыточная масса тела), анатомические особенности (тип грыжи) и технические характеристики вмешательства (длительность операции). Это открывает возможности для профилактики: предоперационная коррекция массы тела, совершенствование хирургической техники и минимизация времени операции могут способствовать снижению риска образования PSSC. В-третьих, несмотря на высокую выявляемость, большинство сером имеют лёгкое течение и разрешаются самостоятельно, что подтверждает оправданность выжидательной тактики при отсутствии значимого дискомфорта или больших объёмов жидкости [15].

Ограничениями исследования являются одноцентро-вый характер, ограниченный период наблюдения и акцент преимущественно на раннем послеоперационном этапе. Проведение многоцентровых проспективных исследований с длительным наблюдением позволит более точно определить клиническое значение PSSC, их возможное влияние на частоту рецидивов и качество жизни пациентов в отдалённой перспективе.

Выводы

Послеоперационные стерильные серозные скопления выявлены у 46,1 % пациентов после лапароскопической паховой герниопластики. Независимыми факторами риска их формирования стали избыточная масса тела, косой тип грыжи и увеличение продолжительности операции. В то же время большинство сером имели лёгкое течение (I–II степени по Clavien–Dindo), не требовали активного вмешательства и разрешались самостоятельно, что подтверждает их доброкачественный характер и оправданность выжидательной тактики в клинической практике.