Факторы риска развития вентилятор ассоциированной пневмонии с позиций оценки общей тяжести состояния при интенсивной терапии абдоминального сепсиса

Анализ исходов при целом ряде критических состоянии позволяет утверждать, что организация отделений реанимации и в частности, возможность расширения показаний к искусственной респираторной поддержке играли важную роль в улучшении результатов лечения. Создание новых поколений респираторов и более углублённое понимание влияния на морфофункциональное состояние лёгких процесса искусственной вентиляции способствуют увеличению популяции пациентов с протезированной газообменной функцией на протяжении нескольких недель и месяцев.

Вместе с тем снижение летальности в остром периоде критических состояний сопровождается ростом числа инфекционных осложнений на последующих этапах интенсивной терапии [1]. Их развитие обусловлено взаимодействием комплекса причин, таких как формирование фазы иммуносупрессии синдрома системного воспаления, инвазивность лечения и повреждение отдельных механизмов антиинфекционной защиты на фоне предсуществующей хронической патологии.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Нозокомиальная пневмония (НП) является вторым по частоте видом внутригоспитальных инфекций (ВБИ) [ Ошибка! Источник ссылки не найден. ] и составляет 15% - 18% [2]. К одному из наиболее важных факторов развития нозокомиальной пневмонии относится длительная ИВЛ [7]. При ее применении риск развития инфекции увеличивается в 6-21 раз [6].

Вентилятор-ассоциированной (ВАП) считается нозокомиальная пневмония, возникающая через 48 часов после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции лёгких при отсутствии признаков лёгочной инфекции в момент интубации [9]. Клинические испытания показывают, что возникновение ВАП возможно и ранее 48 часов, особенно у пациентов в критическом состоянии. По мнению Б. Р. Гельфанда, применительно к ВАП этот срок следует сократить до 24 часов [6]. ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у тяжелых больных, требующих ИВЛ [35]. ВАП развивается у 10-50% интубированных пациентов, с каждым следующим днем ИВЛ риск ее возникновения увеличивается на 1-3% [7].

Вентилятор-ассоциированная пневмония является причиной смерти 15% госпитализированных больных [5], атрибутивная (дополнительная летальность в связи с развитием пневмонии в процессе ИВЛ) летальность составляет 1-23% до 30-62% по мнению ряда авторов [3]. Однако, при ретроспективном анализе летальности, проведенном в 361 ОРИТ 20 стран мира, не было доказано никакого увеличения летальности у пациентов с ВАП (38,1%- 37,9%), но статистически доказано увеличение сроков ИВЛ и пребывания в ОРИТ.

Некоторые авторы отмечают факторы, связанные с летальностью: исходная тяжесть заболевания, шок, развитие ОПН, ОРДС с прогрессирующей гипоксемией [5]. Тем не менее некоторые исследования не показали увеличения летальности при развитии ВАП [5], а также исследование во Франции пациентов с ОРДС не показало разницы в летальности пациентов с развитием пневмонии и пациентов без таковой [9]. В случае, когда пневмония была вызвана мультирезистентными микроорганизмами, летальность увеличивается более чем в 2 раза, может достигать 76% [3].

С прогностической точки зрения наиболее неблагоприятна поздняя ВАП, так как ее возбудителями являются преимущественно мультирезистентные микроорганизмы [6]. Летальность при пневмониях в гнойной абдоминальной хирургии достигает 50-70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя, адекватности лечения [6].

В США регистрируется более 200000 случаев ВАП в год, каждый из которых приводит к удлинению госпитализации в среднем на 4-9 суток [10]. Удлинение госпитализации подчеркивает значительное финансовое бремя, наложенное развитием ВАП [8]. Однако точная и универсальная оценка таких сверхзатрат трудна. Анализ стоимости, действительно, зависит от широкого разнообразия факторов, которые отличаются от одной страны к другой, включая систему здравоохранения, организация больницы и ОРИТ, категорию пациентов и так далее [6]. Ежегодные расходы в США на лечение нозокомиальных пневмоний составляют до 1,2 млрд. долл. в год [1, 2].

Распространенность ВАП в каждом конкретном ОРИТ за определенный период времени рассчитывается по формуле: Частота развития ВАП x l000 / Общее количество дней ИВЛ .

Распространенность ВАП существенно варьирует в различных отделениях реанимации (данные NNIS): 4,7 (педиатрические) и 34,4 (ожоговые) [4].

МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЭМПИРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период 2018-2020 г. на базе ОРИТ клиники АГМИ. В исследование были включены пациенты с наличием инфекционного очага в брюшной полости в сочетании с синдромом системной воспалительной реакции (ССВО) и острой дыхательной недостаточностью, потребовавшей проведение пролонгированной ИВЛ длительностью от 48 часов и более.

Всего по данным критериям в исследование включено 96 больных, поступивших после первичной хирургической санации инфекционного очага в брюшной полости для проведения интенсивной терапии в отделение реанимации.

Возраст обследованных больных колебался от 18 до 89 (51,27 ±17,12). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с абдоминальным сепсисом по возрасту

Возраст

Число мужчин

Число Женщин

п

%

18-29 лет	3	6	9	9,3
30-39 лет	6	6	12	12,5
40-49 лет	12	4	16	16,6
50-59 лет	9	13	22	22,9
более 60	24	13	37	38,5
Всего	54	42	96	100

Из данных табл. 1 очевидно преобладание среди включенных больных лиц старшей возрастной группы. Так на долю пациентов более 60 лет приходилось 38,5%, в то время как доля пациентов возрастного диапазона 18-39 лет составляла только 21,8%. При анализе распределение пациентов по половому признаку отмечена зависимость от возраста. Преобладание женщин наблюдалось в возрасте до 40 лет и, наоборот, доминирование мужчин после 60 лет.

Таблица 2

Нозологическая структура абдоминального сепсиса

Ущемлённая грыжа с гангреной и перфорацией кишечника	9	9,3
Острая    спаечная   кишечная непроходимость	7	7,2
Острый деструктивный аппендицит	5	5,2
Острый деструктивный холецистит	2	2
Закрытая   травма   брюшной полости	2	2
Мезентериальный тромбоз	3	2
Острые язвы тонкой кишки с перфорацией	10	10,4
Некроз миоматозного узла	1	1,04
Итого	96	100

Подавляющее большинство пациентов с тяжёлым абдоминальным сепсисом имели существенную сопутствующую патологию (90 из 96 человек), среди которой преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы.

Структура сопутствующей патологии сведена в таблицу 3.

Таблица 3

Структура сопутствующей патологии

Сопутствующая патология	п	%
Ожирение 2-й и более степени	19	19,7
Сахарный диабет	15	15,6
ИБС	25	25,9
Артериальная гипертония	49	51
Клапанная болезнь сердца	2	2
Туберкулез легких	.1	1
Хронический алкоголизм	7	7,2
Цирроз печени (класс В и выше)	1	1
Системная красная волчанка	1	1
Болезнь Паркинсона	1	1

ХОБЛ

12

12,5

Все больные, включенные в исследование, относились к категории тяжелых и крайне тяжелых больных с признаками органной недостаточности.

Средняя тяжесть органо-системной дисфункции по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) - 4,7 ± 3,0 балла [134].

Распределение больных с позиций общей тяжести состояния в первые сутки поступления по прогностической шкале APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) представлено в таблице 4.

Обращает внимание, что у 64% пациентов данный индекс тяжести состояния превышал 15 баллов, что свидетельствовало о высоком риске смерти. Пациенты с баллом по шкале APACHE-II более 30 не были включены в исследование в виду прогнозируемой летальности - 80-85% в первые-вторые сутки от начала заболевания, до развития нозокомиальных, инфекционных осложнений.

Таблица 4

Тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE – II

APACHE-II (балл)	п	%
до 15 баллов	35	36
15-19 баллов	25	26
20-25 баллов	19	19,7
более 25 баллов	17	17,7

В раннем послеоперационном периоде показанием для продленной искусственной вентиляции лёгких служило наличие острой дыхательной недостаточности в сочетании или без проявлений другой органной дисфункции. Пролонгированная ИВЛ осуществлялась аппаратами («РВ-7200, 760, 840) с возможностью использования современных режимов вентиляции.

Стратегия респираторной поддержки заключалась в использовании режима протективной ИВЛ при наличии синдрома острого повреждения легких (СОЛП) и ОРДС.

Используемый протокол интенсивной терапии включал в себя следующие принципы:

• 1.    диагностика и санация первичного очага инфекции (хирургический дебрайтмент);

• 2.    коррекция волемии с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов    инфузионно-трансфузионная терапия

• 3.    респираторная поддержка по протоколу ARDS Network [25];

• 4.    седация и обезболивание препаратами (бензодиазепины, тиопентал натрия, кетамин, ГОМК, морфин, фентанил, промедол) осуществлялась в постоянной инфузии или болюсно по потребности;

• 5.    по возможности ранний уход от миорелаксантов, которые назначались как компонент анестезиологического пособия (у пациентов с ралапаротомиями или этапной санацией брюшной полости);

• 6.    нутритивная поддержка с максимально ранних сроков и оценкой уровня катаболизма; энтеральное питание осуществлялось через назогастральный или назоинтестинальный зонды при отсутствии хирургических противопоказаний; парентеральное питание назначалось с соблюдением следующих принципов:

препаратами крови, СЗП, р-ров альбумина по показаниям;

• •   35 - 50 ккал/кг/24 час - фаза гиперметаболизма;

• •    Глюкоза - < 6 г/кг/24 час;

• •    Липиды - 0,5 - 1 г/кг/24 час;

• •    Белки - 1,2 - 2,0 г/кг/24 час;

• •    Энергетическая ценность 25-35 ккал/кг/сут;

• •    Электролиты - Na, К, Са соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме;

• 7.    контроль гликемии и поддержание уровня глюкозы крови на уровне от 4,4- 8,З м\моль с коррекцией в\венным введением инсулина;

• 8.    применение Н-2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы для лечения и профилактики желудочно-кишечных кровотечений;

• 9.    заместительная почечная терапия по показаниям (гемодиализ, продленная вено-венозная фильтрация);

• 10.    профилактика тромбоза глубоких вен голени (эластическая компрессия, назначения гепарина или низкомолекулярных гепаринов);

• 11.    уход за трахеобронхиальным деревом осуществлялось:

• - использование только одноразового расходного материала (энотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, дыхательные контуры, бактериальные фильтры);

• - при санации использовались стерильные или чистые одноразовые перчатки;

• - при открытой санации ТБД использовались стерильные катетеры однократного применения;

• - проводилась тщательная санация и удаление надманжеточного секрета с использованием водного раствора хлоргексидина;

• - при санации ТБД использовался р-р NaCl 0,9%;

• 12.    Принципы антибактериальной терапии:

  -в\венные антибактериальные препараты назначались в течении 1 часа от момента диагностики АС; стартовая эмпирическая терапия (моно- или комбинированная) осуществлялась АБ широкого спектра действия; деэскалационный принцип АБТ: смена стартовой антибактериальной терапии происходила ввиду клинической неэффективности или получения результатов о чувствительности микрофлоры, развития осложнений (аллергических реакций).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основываясь    на    клинических,    рентгенологических    и микробиологических методах диагностики, изложенных в главе «Материалы и методы» диагноз «вентилятор-ассоциированная пневмония» был выставлен у 38 пациентов. Таким образом, частота развития ВАП - составила 39,5% (38 из 96 пациентов с абдоминальным сепсисом).

Показатель распространённости (ПР) ВАП при абдоминальном сепсисе составил - 22,8 (38 х 1000х1667 дней ИВЛ).

В таблице 6 представлены сведения о частоте развития пневмонии в различных возрастных группах.

Таблица 6

Частота встречаемости ВАП в зависимости от возраста

Возраст	Количество ВАП, п	ПР\1000 дней ИВЛ
18-29 лет	2	13,4
30-39 лет	3	14,6
40-49 лет	5	21,1
50-59 лет	10	20,1
> 60 лет	18	30,8
итого	38

Из анализа распространённости пневмонии внутри каждой возрастной группы следует, что этот показатель увеличивается пропорционально повышению возраста пациентов, находящихся на ИВЛ.

Частота развития пневмонии в зависимости от сроков искусственной вентиляции легких представлены в таблице 7.

Таблица 7

Взаимосвязь длительности ИВЛ и частоты развития пневмонии

Длительность ИВЛ, сут	Общее число пациентов, находящихся на ИВЛ, п	Частота развития пневмонии
		п	%
3-5	11	7	63,6
6-8	19	6	31,5

9-11	29	11	37,9
12-14	13	6	46,5
15-17	8	2	25
18-20	6	3	50
21-25	5	2	40
более 25	5	1	20
итого	96	38	39,5

Как видно из представленной таблицы, только у 7 больных пневмония относилась к категории «ранней» ВАП (до 5 суток), а у остальных - 31(81,6%) к «поздней». Тем не менее, частота возникновения ВАП в сроке ИВЛ до пяти суток была выше - 63,6% (у 7 из 11 пациентов).

Таблица 8 Сравнительная характеристика преморбидного фона

Характеристика	ВАП +, п=38	ВАП -, п=58	Р
Средний возраст	56,21±13,41	51,43±15,97	>0,05
Возраст > 60 лет	47,4% (18)	32,7% (19)	>0,05
Мужской пол	м-26 ж-12	м-28 ж-30	>0,05
ХСН (ИБС, ПИКС)	7	12	>0,05
СД, сахарный диабет	5	10	>0,05
Ожирение, ИМТ>30	5	14	>0,05
ХОБЛ	5	7	>0,05

Для вынесения более корректного заключения о роли преморбидного фона с позиций медицины, основанной на доказательствах, был дополнительно рассчитан показатель отношения шансов (табл. 9).

Анализ значений данного параметра подтвердил сделанное заключение: ни один из принятых во внимание факторов статистически значимо не влиял на частоту ВАП. По-видимому, имеет значение не наличие сопутствующей патологии как таковой, а степень выраженности функциональной декомпенсации по той или иной системе, которая в определённой степени может ассоциировать с возрастом.

Таблица 9

Преморбидный фон как фактор риска ВАП - расчёт отношения шансов

Фактор	Отношение шансов, ОR	95% ДИ	Р
старший возраст, >60 лет	1,85	0,8-4,28	0,22
мужской пол	2,32	0,99-5,47	0,90
ХСН	1,49	0,28-7,79	0,92
СД	0,74	0,21-2,62	0,87
Ожирение	0,48	0,16-1,45	0,29
ХОБЛ	1,11	0,32-3,77	0,84

Помимо исходного фона пациента в качестве факторов риска были рассмотрены общая тяжесть состояния и органной дисфункции, а также тяжесть синдрома острого повреждения лёгких (табл. 10 и 11).

Таблица 10

Влияние общей тяжести состояния и полиорганной недостаточности на риск возникновения пневмонии в процессе

ИВЛ

Параметр	ВАП +, п=38	ВАП -, п=58	Р
APACHE -II,балл	17,2±4,4	14,9±5,9	0,13
Пациенты с APACHE -II > 15	14	24	0,81

SOFA, балл	4,63 ± 3,27	4,53 ±3,01	0,84
Пациенты с SOFA >7 баллов	8	10	0,84
ОРДС	20	18	0,057
Септический шок	14	2	0,00
Энцефалопатия	20	18	0,057
Интестинальная недостаточность ≥ 5 суток	24	14	0,00

Таблица 11

Общая тяжесть состояния и тяжесть органной дисфункции как факторы риска ВАП

Фактор	OR	95% ДИ	Р
Балл по шкале APACHE -II > 15	0,87	0,39-1,97	0,90
Балл по шкале SOFA >7	1,28	0,51-3,22	0,84
ОРДС	2,54	1,06-5,94	0,05
Шок	16,3	3,18-9,25	0,001
Энцефалопатия	2,54	1,06-5,94	0,05
Интестинальная недостаточность >5 суток	5,39	2,17-13,1	0,008

В результате нами не обнаружено влияние общей тяжести состояния и полиорганного синдрома на риск возникновения ВАП в процессе искусственной респираторной поддержки. Данный факт, по-видимому, связан с тем, что часть больных с высокими значениями индексов тяжести состояния погибали до возникновения пневмонии. Средний же срок её развития приходился на 10-е сутки - (10,8 ± 1,6).

В целом, анализируя преморбидный фон пациентов и тяжесть абдоминального сепсиса, было установлено, что самостоятельным фактором риска пневмонии служит наличие шока, энцефалопатии и ОРДС в структуре синдрома ПОЛ.

ВЫВОДЫ

Факторами риска развития пневмонии пациентов с абдоминальным сепсисом явились септический шок, острый респираторный дистресс-синдром, неадекватная начальная антибактериальная терапия интестинальная недостаточность длительностью более 5 суток, пролонгированная многосуточная седация пациентов с применением миоплегии.

ССЫЛКИ

• 1.    Белобородов В.Б. Вентилятор - ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика и лечение. / В.Б.Белобородов // Consilium -medicum.- 2000.- Том 2.,№ ю.- С.23.

• 2.    Боровик А.В. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ. / А.В.Боровик, В.А.Руднов // Вест. инт. терапии. 1996.-№23,-С.29-33.

• 3.    Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии. / Автореф. канд. мед. наук,- М. 1999.

• 4.    Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис. / Б.Р.Гельфанд, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич // Русский медицинский журнал.- 1998.-№6.- С.697-706.

• 5.    Гельфанд Б.Р. Лечение нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, у хирургических больных. / Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, Б.З.Белоцерковский [и др.] // Consilium-medicum.-2001.-ToM 3,№ 7.

• 6.    Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. / Б.Р.Гельфанд, Б.З.Белоцерковский, Д.Н.Проценко [и др.] // Инфекции и антимикробная терапия.- 2003.- № 5-6.- С. 124-129.

• 7.    Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии. / Б.Р.Гельфанд, Б.З.Белоцерковский, Д.Н.Проценко [и др.] // Методические рекомендации РАСХИ. М., 2004.

• 8.    Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство. / Под ред. С.Савельева, Б.Р.Гельфанда. - М. Литтерра, 2006.

• 9.    Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль / Р.С.Козлов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2000. - № 11.- С. 16-30.

• 10.    Ю.Кузнецов Н.А. Распространение патологического процесса в забрюшинном пространстве при некротическом панкреатите. / Н.А.Кузнецов, Г.В.Родоман, А.Т.Бронтвейн [и др.] // Consilium medicum.- 2004.- Том 06,№2.

"Экономика и социум" №5(96) 2022