Факторы риска развития желчнокаменной болезни (обзор литературы)

0.20340/

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из самых распространённых заболеваний органов пищеварения [1]. Так, в экономически развитых странах Европы, США, России заболеваемость ЖКБ варьирует в диапазоне 10-20%, в странах Африки, Азии -4-5%, данные отличия распространённости данной нозологии могут быть связаны как с генетическими особенностями, культурными традициями в питании, так и с диагностическими возможностями амбулаторно-поликлинических сетей системы здравоохранения слаборазвитых стран [2]. В связи с этим диагностика холедохолитиаза должна включать более точные и эффективные методы исследования, помимо УЗИ, следует использовать эндоскопическую ультразвуковую холангиографиюь (ЭУЗХ), магнитно-резонансную холангиографию (МРХГ) [3]. Вследствие ЖКБ могут возникать различные осложнения, например папиллостеноз, который также требует высокочувствительного метода исследования, и лечения, которое имеет послеоперационную эффективность, к такому методу относится антеградная холедохоскопия [4]. В последнее время отмечается тенденция роста заболеваемости ЖКБ. Так, конкременты в желчном пузыре, по данным аутопсии, в Москве и Московской области в период с 1956 по 1985 гг. обнаружены в 14,4% случаев, в период с 1998 по 2010 гг. - уже в 26,5% [5]. У жителей Удмуртской Республики общая заболеваемость ЖКБ с 2010 по 2015 гг. составляла в среднем 20%, соотношение по гендерному признаку составило 5:1 с преобладанием женщин (33,8%) [6]. В Республике Саха (Якутия) заболеваемость ЖКБ на 2021 год составила 28,3%, причём встречаемость патологии у женщин в 3 раза выше, чем у мужчин [7]. В развитии ЖКБ играют немаловажную роль как немодифицируемые факторы (пол, возраст, национальность, генетическая предрасположенность и т.д), так и модифицируемые , описанные ниже, при выявлении которых можно повлиять на развитие болезни на раннем этапе, предотвратить развитие осложнений. Учитывая широкое распространение среди населения, рост заболеваемости, изучение модифицируемых факторов риска развития ЖКБ, выделение групп риска по развитию данной патологии является актуальным направлением в клинической медицине, что может способствовать ранней диагностике и началу своевременной терапии.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения пациентов с ЖКБ путём выявления факторов риска развития и выделения групп риска по данной патологии.

Материалы и методы

Произведён анализ отечественной и зарубежной литературы по данной теме.

Результаты

В ходе анализа многих отечественных и зарубежных исследований на данную тему были выделены следующие модифицируемые факторы развития желчнокаменной болезни.

Избыточная масса тела и ожирение. Индекс массы тела (ИМТ) пропорционален риску развития желчнокаменной болезни. Исследование, проведённое в Швеции среди близнецов, изучало влияние различных факторов риска на возникновение ЖКБ, таких как избыточный вес (ИМТ 25-30 кг/м²) и ожирение (ИМТ > 30 кг/м²), а также употребление алкоголя и курение. Результаты показали, что у близнецов с избыточным весом ЖКБ встречалась чаще (32% с повышенным ИМТ по сравнению с 23% у лиц с нормальным весом) [8]. По мере увеличения ожирения увеличивается секреция холестерина из печени, что приводит к изменениям физикоколлоидных характеристик желчи, инициирующих процесс образования камней [9]. Пациенты с ожирением также страдают от гипотонии желчного пузыря, что способствует развитию желчнокаменной болезни [10]. Следует отметить, что после проведения бариатрических операций риск развития ЖКБ увеличивается на 20-30% из-за нарушения прохождения желчи, вызванного гипотонией желчного пузыря [11].

Снижение веса. Резкое снижение веса представляет собой другую крайность, которая может иметь негативные последствия. Резкое ограничение основных продуктов питания, их дисбаланс и голодание могут способствовать образованию камней в желчном пузыре, поскольку эти факторы нарушают циркуляцию желчных кислот [12]. При продолжительном нарушении циркуляции желчных кислот, что отмечается при голодании, образуется недостаточное количество желчи для образования мицелл, необходимых для растворения холестерина, что приводит к литогенности желчи [13]. После нормализации рациона питания большинство пациентов почти полностью избавляются от литогенности желчи примерно через 4 недели [14].

Гиподинамия. Недостаточная физическая активность играет значительную роль в развитии желчнокаменной болезни. Отсутствие регулярного движения и умеренной физической активности может способствовать стазу желчи и недостаточному удалению продуктов обмена веществ из желчного пузыря. Это, в свою очередь, может привести к образованию камней в желчевыводящих путях. Немаловажным является поддержание активного образа жизни у лиц, чья работа связана с сидячим образом жизни. Имеются данные за влияние гиподинамии на появление желчнокаменной болезни. У лиц пенсионного возраста, проводящих по 40 часов перед просмотром телевизора, наблюдали повышенный риск развития ЖКБ вдвое, по сравнению с теми, кто занимается физической активностью [15].

Патология щитовидной железы. Существует связь между желчнокаменной болезнью и патологией щитовидной железы. Было проведено исследование, которое выявило ассоциацию между гипотиреозом и образованием камней в желчном протоке. Стоит отметить, что УЗИ печени и желчевыводящих путей не обнаружило отличительных особенностей у пациентов с гипотиреозом. Однако, при динамической гепатобилиарной сцинтиграфии заметили задержку выведения радиофармпрепарата из общего желчного протока из-за стимулирующего действия на функцию сфинктера Одди. Работа авторов предполагает, что это может быть одной из причин литогенеза [16].

Табакокурение. Доказано, что есть ассоциация между табакокурением и заболеваниями желчного пузыря. Никотин, содержащийся в сигаретах, может отрицательно влиять на формирование ЖКБ. Токсичные вещества с сильным сосудосуживающим эффектом нарушают функцию печени и желчного пузыря, вызывая застой желчи и желчнокаменную болезнь. Это воздействие также повышает уровень холестерина и способствует образованию камней в желчном пузыре. Кроме того, никотин и другие химические соединения, содержащиеся в электронных сигаретах, могут снижать эффективность лекарств, применяемых для лечения ЖКБ, и ухудшать течение заболевания. В результате регулярного потребления никотина повышается риск развития желчнокаменной болезни [17].

Потребление алкоголя может негативно повлиять на развитие желчнокаменной болезни. Употребление алкоголя, даже в небольших количествах, нарушает координацию работы желчевыводящих путей, что вызывает дисфункцию билиарного тракта. Алкоголь стимулирует выделительные функции печени и поджелудочной железы, одновременно вызывая спазм сфинктера Одди, что приводит к увеличению давления в желчном пузыре и его растяжению. Застой желчи способствует образованию камней в желчном пузыре и может вызвать воспалительные процессы. Алкогольное опьянение нарушает процессы обмена липидами, что приводит к избыточному накоплению холестерина в желчи, что в сочетании с застоем может привести к образованию камней в желчном пузыре. Потребление алкоголя также отрицательно влияет на состав микрофлоры желчевыводящих путей, что может вызвать развитие воспалительных процессов из-за потери бактерицидных свойств желчи и активации патоген- ной микрофлоры. Однако существуют данные, которые свидетельствуют о предотвращающем действии алкоголя на развитие ЖКБ. Согласно некоторым исследованиям, при употреблении не более 39 граммов этанола в день можно снизить литогенный индекс желчи, что может замедлить процесс образования камней из кристаллов холестерина. Тем не менее, выявленный научно доказанный вред от употребления алкоголя превышает любую потенциальную пользу, которую можно получить от его употребления. Результаты МРТ также показывают отсутствие связи между употреблением алкоголя и этим заболеванием [18].

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и ЖКБ имеют общие этиологические и патофизиологические механизмы развития.

Существуют данные, указывающие на повышенный риск развития других патологий желчного тракта у пациентов с НАЖБП. В патогенезе главными факторами являются инсулинорезистентность, нарушение эксреции холестерина с желчью, накопление липидов желчью на фоне НАЖБП [19].

Сахарный диабет 2 типа (СД-2). СД-2 увеличивает вероятность развития ЖКБ, а ЖКБ, в свою очередь, увеличивает вероятность появления СД-2. Появление желчекаменной болезни у пациентов с СД-2 связано с разносторонним процессом, однако основным механизмом является продолжительная хроническая гипергликемия, которая обязательно приводит к невропатиям, включая автономную невропатию желудочно-кишечного тракта [20]. Современное лечение сахароснижения продлевает жизнь пациентов с СД-2. Следовательно, в долгосрочной перспективе СД-2 будет более часто ассоциироваться с ЖКБ. При лечении используются препараты лираглутид, дулаглутид. Противодиабе-тическая терапия повышает риск развития холели-тиазат через два основных механизма: увеличение концентрации холестерина и снижение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Согласно результатам международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования LEADER, приём лираглутида связывался с увеличением на 60% риска развития острой желчнокаменной болезни по сравнению с плацебо. Основное повышение общего риска было обусловлено увеличением частоты холелитиаза (1,5% против 1,1%) и острого холецистита (0,8% против 0,4%) [21].

Болезнь Крона оказывает значительное влияние на развитие холелитиаза. Согласно систематическому обзору 1184 статей, распространённость конкрементов в желчном пузыре у лиц, страдающих болезнью Крона, составляет 14,7% [22]. В последние годы исследователи обратили внимание на поражения желчевыводящих путей при болезни Крона (БК), кроме первичного склерозирующего холанги- та, перихолангита, жирового гепатоза и гранулематозного гепатита также выделяют поражения желчного пузыря. Встречаемость желчнокаменной болезни у пациентов с БК в два раза превышает общую популяцию. Несмотря на ограниченное количество контролируемых исследований, зафиксированы небольшие наблюдательные серии, подтверждающие развитие ЖКБ у пациентов с изолированным поражением тонкой кишки (илеитом) и у больных БК с поражением тонкой и толстой кишки (илеоколитом). В одном исследовании, которое посвящено ЖКБ и болезни Крона, у 89 из 210 пациентов были обнаружены изменения в желчевыводящих путях. Наиболее распространённые изменения, помимо первичного склерозирующего холангита, включали в себя билиарный сладж, холестероз желчного пузыря и ЖКБ. ЖКБ приходилась на 30,7% всех выявленных изменений. Углубленное исследование проводилось среди пациентов, у которых были выявлены билиарный сладж, холестероз желчного пузыря и ЖКБ, совмещенные с БК [23].

Препараты. Некоторые препараты, такие как кло-фибрат, считаются «литогенными», поскольку они уменьшают выделение желчных кислот за счёт подавления активности холестерол 7а-гидроксилазы. Заместительная гормональная терапия имеет положительную связь с развитием желчекаменной болезни [24]. Некоторые антибиотики способствуют образованию конкрементов в желчном пузыре, например цефтриаксон. У детей после применения данного антибиотика часто диагностируется билиарный псевдолитиаз. В большинстве случаев данное состояние протекает бессимптомно, редко может проявляться абдоминальной болью, тошнотой, рвотой [25].

Немаловажное значение имеет рацион питания в развитии ЖКБ. Блюда с преобладанием острых приправ, низким содержанием пищевых волокон, витаминов способствуют образованию конкрементов в желчном пузыре [27]. Питание с недостаточным содержанием клетчатки замедляет переваривание в кишечнике, что приводит к увеличению всасывания вторичных желчных кислот, вследствие этого увеличиваются литогенные свойства желчи. Несбалансированное питание и избыточный приём пищи могут привести к лишнему весу, что является важным фактором риска для развития желчнокаменной болезни. Риск возникновения желчнокаменной болезни увеличивается при высоком индексе массы тела, при этом количество вырабатываемого холестерина пропорционально связано с избыточным весом. Показатель индекса массы тела выше 35 кг/м2 является фактором возрастания в 20 раз образования желчных камней как у женщин, так и у мужчин [28].

Согласно исследованию диетологов, имеется положительная причинно-следственная связь между развитием ЖКБ и употреблением сухофруктов, жирного мяса (баранины), рыбы. Предполагается, что повышенное потребление сухофруктов связано с увеличенным риском развития желчнокаменной болезни, так как в них содержится большое количество сахарозы и фруктозы, что может увеличить уровень желчных кислот и холестерина в желчи, способствуя образованию желчных камней. Кроме того, исследование показало, что употребление мяса ягненка/баранины может способствовать развитию желчнокаменной болезни. Связь между этими факторами подтверждается предыдущими исследованиями, указывающими на повышенный риск при высоком потреблении мяса ягненка/баранины. Предполагается, что высокое содержание жира в данных мясных продуктах может повысить уровень желчных кислот и холестерина в желчи, способствуя образованию камней. Наконец, потребление жирной рыбы связано со сниженным риском развития желчнокаменной болезни, что подтверждается предыдущими исследованиями. Точный механизм, по которому жирная рыба снижает риск заболевания, не установлен, однако это может быть связано с содержанием жира, влияющего на уровень желчных кислот и холестерина в желчи, что ведёт к уменьшению образования камней. В целом, результаты этого исследования подтверждают влияние потребления овощей, сухофруктов, баранины и жирной рыбы на развитие желчнокаменной болезни, и подчеркивают важность учёта методов приготовления пищи при планировании диеты исследования, что может иметь значение для разработки диетических рекомендаций по предотвращению этого заболевания [29].

Дисбиоз. Избыточный бактериальный рост в кишечнике, с преимущественным количеством анаэробов, приводит к изменениям обмена желчных кислот. Это приводит к увеличению токсичных литохолевой и дезоксихолевой кислот, которые повреждают слизистую оболочку кишечника, что, возможно, вызывает нарушения в его мотильно-эвакуаторной функции и способствует образованию камней в желчи. Также нарушается работа печени, функционирование клеток Купфера и системы мо-нонуклеарных макрофагов, что может привести к развитию и прогрессированию дислипопротеине-мии [30].

Немодифицируемым фактором является наследственная предрасположенность. Высокая частота обнаружения желчных камней у родственников первой степени, больных ЖКБ, и более распространённое появление патологии в некоторых этнических группах подтверждают роль генетического фактора в развитии желчнокаменной болезни. При наличии наследственной отягощённости риск заболевания возрастает в 4-5 раз. Главным образом, к генетическим факторам относятся белки-транспортеры, ответственные за транспортировку желчных кислот и липидов. Выявлено, что при определённых аномалиях в их структуре вероятность развития ЖКБ возрастает на 8-10% [31]. Результаты исследований на близнецах также подтверждают значимость генетических факторов. При анализе моноцитных близнецов генетический вклад в развитие болезни оценивается примерно в 25%, воздействие окружающей среды - в 13%, а индивидуальные особенности образа жизни - в 62%.

Возраст. ЖКБ чаще страдают лица зрелого и пожилого возраста. Зачастую у лиц старше 30 лет причиной является повышение холестерина желчи, у пожилых людей же - снижение желчнокислотного пула [32, 33]. Увеличение заболеваемости желчнокаменной болезнью с возрастом связано с изменениями, происходящими в желчном пузыре, такими как утекание и увеличение его размера за счёт потери мышечного тонуса и гибкости стенок, постепенной атрофией мышечных клеток и изменениями в структуре артерий. Эти факторы, а также ухудшение функций желчного пузыря, приводят к застою желчи. У пожилых людей снижается способность переносить длительные периоды питания, процессы обработки холестерина из пищи замедляются, и организму требуется меньше холестерина как строительного материала, что приводит к увеличению его выделения в желчи. Согласно результатам основных научных исследований, холецистит развивается вследствие серьёзных нарушений химического состава желчи. Снижение концентрации желчных кислот и фосфолипидов, которые стабилизируют коллоидное состояние желчи, а также избыточное содержание холестерина, свидетельствуют о лито-генности желчи. Физико-коллоидные изменения литогенной желчи приводят к увеличению вязкости, поверхностного натяжения и удельного веса, что способствует образованию холестериновых кристаллов, их агломерации и нуклеации. Химический состав и физико-коллоидные свойства желчи в определённой степени зависят от возраста. У лиц до 40 лет литогенность желчи обусловлена возрастающим синтезом холестерина в печени, после 50 лет - из-за снижения уровня желчных кислот и повышения вязкости и поверхностного натяжения, а в возрасте от 40 до 50 лет эти процессы примерно уравновешены. При предрасположенности к образованию желчных камней в молодом возрасте метаболизм экзогенного холестерина замедляется, в старших возрастных группах уменьшается активность 7-альфа-гидроксилазы, ключевого фермента для синтеза желчных кислот из холестерина, как отмечается другими исследователями [34].

В структуре факторов риска желчнокаменной болезни имеются половые отличия. Согласно статистическим данным, ЖКБ выявляется чаще у женщин, нежели у мужчин. Основной причиной холелитиаза у женщин являются частые беременности и роды (75-82,3%). Это связано с изменениями в гормональном фоне, со снижением сократительной функции желчного пузыря (ЖП) и секрецией желчных кислот (ЖК) в этот период [35]. У 50% женщин во время беременности обнаруживается билиарный сладж (БС) на УЗИ ЖП, причём микролитиаз является наиболее распространённым видом. Холелитиаз особенно часто диагностируется у многорожавших женщин. В третьем триместре беременности давление увеличенной матки на органы брюшной полости приводит к ухудшению функции сокращения ЖП. Кроме того, беременность сопровождается значительными изменениями в физико-химическом составе желчи [36]. Наибольший процент случаев БС и образования желчных камней наблюдается у женщин в возрастных группах 22-25 и 41-45 лет. Также часто обнаруживается БС у женщин, принимающих оральные контрацептивы. Это связано с повышением уровня эстрогенов в крови, что способствует нарушениям обмена веществ, приводя к нестабильности биохимического состава желчи. У женщин, принимающих оральные контрацептивы, риск образования желчных камней увеличивается в два раза. Интересно, что БС, появляющийся во время беременности, в 70% случаев исчезает самостоятельно после родов [37].

Выводы

Проведя анализ зарубежной и отечественной литературы, нами было выяснено, что изучение факторов риска, их участие в патогенезе ЖКБ способствует своевременной диагностике, эффективной терапии, которое направлено не только на лечение основного заболевания, но и сопутствующих патологий, имеющих ассоциацию с данным заболеванием. К модифицируемым факторам риска можно отнести гиподинамию, употребление алкоголя, табакокурение, несбалансированное питание, применение некоторых препаратов. В силу высокой распространённости ЖКБ, знание этих факторов необхо- димо для улучшения профилактических мерояприя-тий, раннего выявления данного заболевания. Женщины, пациенты, имеющие наследственную предрасположенность, хронические заболевания, сахарный диабет входят в группу риска по развитию патологии. Следовательно, данные пациенты требуют особого внимания со стороны терапевтов, гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов. Дальнейшие исследования в этой области помогут лучше понять механизмы воздействия модифицируемых и немодифицируемых факторов на заболевание и разработать более эффективные стратегии предотвращения и лечения данного заболевания.