Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и гериатрические синдромы - вопросы эпидемиологии и взаимосвязи у пациентов старших возрастных групп



Cite as: Titova N.E., Semionenkova N.V., Bazhenov S.M., Bazhenova D.S., Golovanova E.D. Risk factors for cardiovascular diseases and geriatric syndromes – epidemiology issues and relationship in older age patients. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2022;12(1):57–65.

Актуальность

Старение и увеличение средней продолжительности жизни населения происходит очень быстро: ежегодно в мире более 1 миллиона человек достигает 60-летнего возраста. По данным ВОЗ к 2050 году численность населения старше 60 лет приблизится к 22 % и может составить по прогнозам более 2 млрд человек. Уже в ближайшие годы число людей старше 65 лет только в Европе будет составлять 30 % всего населения [1]. К 2022 году ожидается значительное увеличение доли пожилых лиц в России – до 26 % [2]. На качество жизни людей пожилого и старческого возраста и ее прогноз влияют как хронические заболевания, так и имеющиеся у человека гериатрические синдромы (ГС), в первую очередь синдром старческой астении (СА), который отражает «неблагоприятный» вариант старения и характеризуется снижением силы, выносливости и физиологического функционирования [3]. ГС многофакторны по своей природе, и в значительной степени формируют зависимость пациента от посторонней помощи, увеличивают частоту как плановых, так и экстренных госпитализаций у пожилого населения. Возраст является также одним из главных факторов сердечно-сосудистого риска. В свою очередь, хронические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – одна из основных причин заболеваемости и смертности гериатрических пациентов. Количество сердечнососудистых катастроф возрастает от 3 случаев на 1 тыс. населения в возрасте 35–44 лет до 74 случаев на 1 тыс. в возрасте 85–94 лет [4]. Наличие хронических ССЗ можно рассматривать как «неотъемлемый компонент старения», так как то или иное заболевание сердечно-сосудистой системы присутствует практически у каждого пациента, перешагнувшего 60-летний рубеж [5].

Старение тесно связано с целым рядом факторов кардиоваскулярного риска: дислипидемией, ожирением, артериальной гипертонией (АГ). Однако, прямая зависимость между наличием ожирения, развитием коморбидных заболеваний и риском смертности, существующая в молодом и зрелом возрасте, у лиц старше 60 лет не имеет столь прямолинейного характера. Показано, например, что наименьшая летальность женщин пожилого и старческого возраста наблюдается при индексе массы тела (ИМТ) равном 31,7 кг/м2, а у мужчин того же возраста при ИМТ 28,8 кг/м2 [6]. Большая часть пациентов с синдромом СА имеет несколько хронических ССЗ, в частности определена тесная взаимосвязь СА с АГ [7].

В целом ряде исследований показано, что АГ является важным фактором риска развития когнитивных расстройств [8–10]. Но связь между АГ и когнитивными нарушениями может иметь нелинейный характер в разных возрастных когортах, что представляет интерес и требует дальнейшего изучения этой закономерности.

Для оказания квалифицированной гериатрической помощи и улучшения социальной адаптации лиц старшей возрастной группы необходимо дальнейшее изучение распространенности гериатрических синдромов в их взаимосвязи с наиболее значимыми и часто встречающимися хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ). Это позволит разработать мероприятия по профилактике ГС и реабилитации пациентов пожилого возраста, что представляет особую значимость для врачей первичного звена – участковых терапевтов, врачей общей практики, гериатров поликлиник, оказывающих основную помощь пациентам гериатрического профиля [11].

Цель: изучить распространенность гериатрических синдромов – старческой астении, депрессии, когнитивных расстройств у организованного населения старших возрастных групп Смоленского региона во взаимосвязи с некоторыми факторами сердечно-сосудистого риска (АГ и ожирением).

Материалы и методы

В исследование включено 480 пациентов, которые были представлены в двух выборках: 1 – жители города (n = 300 чел.), 2 – жители села (n = 180 чел.).

Пациенты 1-й выборки были разделены на три равные по количеству (n = 100 чел.) возрастные группы: I группа – от 65 до 74 лет (мужчин – 22 %, женщин – 78 %); II группа – от 75 до 84 лет (мужчин – 15 %, женщин – 85 %) и III группа – старше 85 лет (мужчин – 23 %, женщин – 77 %). Обследование городских пациентов методом комплексной гериатрической оценки (КГО) проводилось на клинических базах ФГОУ ВО СГМУ (ОГБУЗ «Поликлиника № 3» и городской Гериатрический центр).

Пациенты 2-й выборки были разделены на две возрастные группы: Iа – от 65 до 74 лет (n = 120, мужчин – 19 %, женщин – 81 %), и IIа – от 75 до 84 лет (n = 60, мужчин 12 %, женщин – 88 %). Обследование проводилось на базах Центров Комплексного социального обслуживания (КСО) населения.

Для диагностики СА использовалась скрининговая шкала «Возраст не помеха». СА верифицировалась при трех и более положительных ответах. Для диагностики депрессии использовалась гериатрическая шкала депрессии (GDS-15), включающая 15 вопросов. Депрессия диагностировалась при пяти и более положительных ответах. Для оценки когнитивных расстройств (КР) использовалась шкала MMSE (29–30 баллов расценивалось как отсутствие когнитивных нарушений, 24–27 баллов – додементные когнитивные нарушения, 23 и менее баллов – деменция легкой и умеренной степени). Если пациент набирал менее 9 баллов по тесту рисования часов, то регистрировались вероятные когнитивные расстройства.

Проводился расчет среднего артериального давления (АД) в каждой группе из двух выборок при проведении КГО. АД у пациентов измерялось утром до приема пищи и антигипертензивных препаратов, в положении сидя, после 5-минутного отдыха, трехкратно с интервалом не менее 1 мин. по методу Короткова с использованием калиброванного сфигмоманометра (Omron M1 Compact, Япония). Артериальную гипертонию диагностировали при уровне АД 140/90 мм рт. ст. и более или установленном приеме гипотензивных препаратов. Анализировали взаимосвязь расчетного АД с когнитивными расстройствами у пациентов с наличием или отсутствием СА. При антропометрическом исследовании рост измеряли с точностью до 0,5 см, массу тела – с точностью до 0,2 кг с последующим расчетом ИМТ (индекса Кетле) по формуле: масса тела(кг)/рост ² (м). Избыточная масса тела определялась при ИМТ в диапазоне от 25 кг/м² до 29,9 кг/м²; ожирение I степени – при ИМТ от 30 кг/м² до 34,9 кг/м²; II степени – от 35 кг/м² до 39,9 кг/м²; III степени – если ИМТ превышал 40 кг/м².

Протоколы КГО заполнялись клиническими ординаторами кафедры. Заполнение медицинской документации (заключение гериатра, рекомендации по коррекции гериатрических синдромов) осуществлялось сотрудниками кафедры.

Следует отметить, что пациенты 1-й и 2-й выборки были представлены организованным контингентом лиц пожилого и старческого возраста, прикрепленным к центрам социального обслуживания на постоянной основе, а также проходящим ежегодную плановую госпитализацию в городском Гериатрическом центре. С каждым участником исследования подписывалось информированное согласие, одобренное этическим комитетом СГМУ. Исследование проводилось однократно, без рандомизации пациентов и группы контроля.

Обработка результатов исследования проводилась с использованием программных пакетов Statistica 10 и MS Eхсel 10. Достоверность отличий средних оценивалась с помощью критерия Стьюдента (при уровне его значимости менее 0,05 отличия считались достоверными).

Результаты

Анализ полученных данных продемонстрировал тот факт, что синдром СА встречался у жителей города в I группе в 17 % случаев, во II – в 39 % случаев, а в III группе – более чем в половине случаев. Среди жителей села распространенность СА была значительно ниже, чем среди жителей города в аналогичных возрастных группах: в Iа группе – 7,3 %; во IIа группе – 27,5 % (р < 0,05).

Наличие депрессии было тесно связано с синдромом СА. У пациентов 1-й выборки со СА с увеличением возраста наблюдался плавный рост частоты встречаемости депрессии: в I группе она была выявлена у 65 % пациентов, во II группе – у 70 %, в III группе – у 75 % пациентов. Отсутствие СА снижало частоту распространенности депрессии: до 15 % у пациентов в возрасте 65–74 лет, до 37 % у пациентов в возрасте 75–84 лет и до 61 % у лиц старше 85 лет. У пациентов 2-й выборки частота встречаемости депрессии аналогичным образом была выше у лиц со СА в обеих возрастных группах в сравнении с лицами без СА. Что касается гендерных особенностей, то депрессия ассоциировалась с женским полом, особенно у пациентов в возрасте 65–74 лет, где она встречалась у 68 % женщин со СА. По-видимому, по мере увеличения возраста пациентов депрессия вносит все больший вклад в прогрессирование СА, снижая когнитивные способности пациента и физическую активность, а также способствует развитию других гериатрических синдромов.

Тест рисования часов выявил следующую частоту распространенности когнитивных расстройств среди жителей города: в I группе когнитивные способности были сохранены у

57 % обследованных, легкие КР наблюдались у 10 %, умеренные – у 33 %; во II группе когнитивные способности были в норме у 42 %, легкие КР отмечены у 20 %, умеренные – у 38 %; в III группе когнитивные способности были сохранены у 26 %, легкие КР были у 36 %, а умеренные – у 38 % пациентов. Тяжелых КР не наблюдалось, так как деменция тяжелой степени является противопоказанием для госпитализации в городской Гериатрический центр, такие пациенты не могут приходить в центры КСО самостоятельно, их обслуживание осуществляется на дому.

Проведен анализ частоты встречаемости деменции по шкале MMSE у пациентов 2-й выборки в зависимости от наличия/отсутствия СА. Среди пациентов со СА, в целом, в обеих возрастных группах деменция умеренной степени определялась в 28,6 % случаев, доде-ментные (легкие) когнитивные нарушения – в 39,7 % случаев, а у 31,7 % обследованных, несмотря на возраст, КР не наблюдались. У лиц без СА деменция умеренной степени была выявлена у 10,2 % пациентов, додементные расстройства – у 36,4 %, а у более чем 50 % обследованных КР не определялись. Таким образом, частота встречаемости дементных расстройств различной степени выраженности у пациентов со СА была значительно выше, чем у пациентов без нее (p < 0,05).

Была исследована взаимосвязь между выраженностью когнитивных расстройств и средним уровнем АД в зависимости от наличия или отсутствия СА у пациентов 2-й выборки (табл. 1).

Анализ показал, что среди пациентов пожилого возраста (Iа группа) наибольшее среднее значение АД определялось у лиц с деменцией легкой и умеренной степени (p < 0,05). В то время как у пациентов старческого возраста (IIа группа) при наличии деменции отмечался наименьший уровень АД (p < 0,05). Аналогичная взаимосвязь АД и когнитивных расстройств наблюдалась и у лиц старческого возраста без СА. Таким образом, у пациентов 75 лет и старше высокий уровень АД ассоциируется с лучшим когнитивным статусом, а более низкие цифры АД – с деменцией, а у пациентов моложе 75 лет эта взаимосвязь обратная.

Известно, что возникновение АГ в среднем возрасте повышает риск развития когнитивных нарушений в последующей жизни. А у «хрупких», очень старых пациентов низкий уровень АД или его быстрое снижение способствует усилению когнитивных нарушений вплоть до развития тяжелой деменции [10].

При исследовании распространенности ожирения 15 % жителей села имели нормальную массу тела, 24 % – избыточную, ожирение I степени – 32 %, II степени – 15 %, III степени – 14 %. Распространенность ожирения в зависимости от наличия/отсутствия СА представлена в таблице 2.

Таблица 1. Зависимость когнитивного статуса от уровня среднего АД у пациентов пожилого (Iа гр.) и старческого (IIа гр.) возраста со СА (СА+) и без нее (СА–)

Table 1. Dependence of cognitive status on the level of mean blood pressure in elderly (Ia group) and senile (IIa group) patients with SA (SA+) and without it (SA–)

Когнитивный статус (шкала MMSE)	Среднее АД, мм рт. ст.
	Iа группа		IIа группа
	СА+	СА–	СА+	СА–
Норма (28–30 баллов)	152/82	160/87	161/90	173/94
Додементные нарушения (24–27 баллов)	161/88	159/90	155/90	138/79*
Деменция легкой и умеренной степени (11–23 балла)	169/94*	161/88	144/81*	135/74*

Примечание: *–p < 0,05 в сравнении с нормой.

Таблица 2. Распространенность ожирения (в %) у пациентов 2-й выборки в зависимости от наличия СА (СА+) или отсутствия (СА–)

Table 2. Prevalence of obesity (in %) in patients of the 2nd sample, depending on the presence of SA (SA+) or absence (SA–)

Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2	Старческая астения (СА)
	СА+	СА–
Норма (18–24,9 кг/м2)	21,2 %	12,2 %
Избыточная масса тела (25–29,9 кг/м2)	38,3 %	22,1 %
Ожирение I степени (30–34,9 кг/м2)	40,5 %	35,3 %
Ожирение II степени (35–39,9 кг/м2)	–	20,3 %
Ожирение III степени (40 кг/м2 и более)	–	10,1 %

Известно, что потеря веса является одним из основных симптомов СА, поэтому ожирение II–III ст. как правило не встречается у пациентов с этим ГС.

У пациентов без СА распространенность ожирения I–III степени (суммарно) оказалась достоверно выше (р < 0,05), чем у пациентов со СА (65 % против 45 %).

Обсуждение

В настоящее время в Российской Федерации наблюдается активное развитие гериатрической помощи населению. Гериатрия стала оформляться как самостоятельная медицинская специальность, имеющая свои специфические нозологические формы, объединенные термином «гериатрические синдромы», свои методики обследования (различные опросники и шкалы – «Возраст не помеха», MMSE, IADL, GDS-15, MNA и др.), которые вошли в КГО, и свои специальные методы воздействия, ориентированные не только на лечение и профилактику конкретных заболеваний, но и на улучшение среды обитания пожилого человека [12]. Синдром «старческой астении» является наиболее значимым по своим социальным последствиям. Способность к самообслуживанию у гериатрических пациентов также снижается из-за развития у них депрессии и деменции [13]. АГ является наиболее распространенным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и наиболее часто встречается среди лиц старше

60 лет, чему способствует целый ряд возраст-зависимых факторов: повышенная жесткость артерий, высокое содержание натрия в диете, наличие возрастной дисфункции эндотелия и др. Фрамингемское исследование продемонстрировало, что несмотря на нормальные цифры АД в 50–60 лет у подавляющего большинства пожилых людей со временем формируется артериальная гипертония [14]. Целевой уровень АД, снижающий риск общей смертности, фатального инсульта и сердечной недостаточности у лиц старше 80 лет, но при этом не влияющий на развитие деменции, составляет 150/80 мм рт. ст., что подтверждено в исследовании НYVЕТ [15]. Нормальные цифры АД (менее 140/90 мм рт. ст.) могут определяться у 30 % долгожителей, несмотря на высокую жесткость сосудов, что свидетельствует о замедлении биологического старения у лиц, перешагнувших 90-летний рубеж [16].

Наличие непрямолинейной связи между риском развития деменции и уровнем АД у пациентов очень пожилого возраста требует дифференцированного подхода к лечению АГ в каждом конкретном случае.

Есть целый ряд исследований, демонстрирующих, что отрицательная взаимосвязь ожирения с показателями здоровья у лиц молодого возраста не всегда может быть применима для пациентов старших возрастных групп с полиморбидностью. Показано, что риск смерти от хронической сердечной недостаточности и внебольничной пневмонии значительно ниже у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, а выживаемость соответственно выше [17, 18].

Более широкая распространенность ожирения у пациентов без СА может косвенно свидетельствовать о наличии «парадокса ожирения» у пациентов с гериатрическими синдромами, что требует дальнейшего исследования этой проблемы.

Важным для лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь пациентам старших возрастных групп, является широкое применения КГО для своевременного выявления и коррекции разнообразных гериатрических синдромов, что будет способствовать их ранней диагностике и предупреждению старческой астении, особенно на фоне ХНИЗ и полиморбидности.

Выводы

Несомненно, синдром СА играет ведущую роль в современной гериатрии, но при этом он повышает риск развития других гериатрических синдромов – когнитивных нарушений и депрессии. Несмотря на то, что АГ является достоверным фактором риска развития когнитивных расстройств, связь между АГ и когнитивными нарушениями является сложной и непрямолинейной в разных возрастных группах. Тоже самое касается и ожирения – важнейшего фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого и среднего возраста, но несколько теряющего свое «отрицательное» влияние у пациентов старших возрастных групп. Практическая значимость выявления ГС, особенно на ранних стадиях, обусловлена их потенциальной обратимостью.