Факторы, влияющие на эффективность эндоваскулярной реваскуляризации почек у больных со стенозом почечной артерии

To cite: Frolova E.V., Morkovskikh N.V., Kamenev E.V., Sakhipov D.R., Germanov V.A. Factors affecting the effectiveness of endovascular kidney revascularization in patients with renal arteria stenosis // Bulletin of Medical University Reaviz. - 2020. - № 4. - P. 146-153.

Одной из самых частых причин вторичной артериальной гипертензии (АГ) является реноваскулярная АГ, связанная со стенозом почечных артерий (СПА). Это нашло подтверждение в крупнейшем исследовании Anderson G (1994), которое было посвящено вторичной АГ (4429 больных за период 18 лет) [1]. Распространённость реноваскулярной артериальной гипертензии в общей популяции составляет 0,1 % [1]. Однако в группе больных с артериальной гипертензии эта цифра составляет 4 %, а среди больных со злокачественной и резистентной артериальной гипертензией данный показатель может достигать 20-30 % [2, 3].

Многие авторы отмечают, что после эндоваскулярной реваскуляризации почки можно добиться стабилизации и снижения прогрессирования артериальной гипертензии, уменьшения частоты эпизодов цереброваскулярных катастроф и общей летальности [4, 5]. Однако положительные результаты наблюдаются менее чем у 80 % оперированных больных, в том числе и при отсутствии рестенозов в области сосудистой реконструкции [6, 7]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что необходимо определить ту группу больных, у которых можно ожидать наилучший эффект от интервенционных вмешательств [8].

Цель: определить возможные факторы, влияющие на снижение артериального давления после реваскуляризации почек, у больных с реноваскулярной артериальной гипертензией.

Материалы и методы

В период с 2008 по февраль 2015 гг. на обследовании и лечении в клинике находились 216 больных со стенозами почечных артерий более 50 % (D) 75 % (S). Из них -

109 больных со стенозами почечных артерий и ишемической болезнью почек (ИБП) с доминирующими клиническими проявлениями реноваскулярной артериальной гипертензии.

Определение клинической значимости патологии почечных артерий в формировании резистентной АГ было основано на выявлении совокупности факторов, подтверждающих формирование ишемической болезни почек (ИБП), связанное со снижением почечной перфузии и изменениями в функционировании ренин-ангиотензиновой системы. Операцию на почечных артериях считали показанной при сочетании резистентной АГ с 3-мя и более признаками, свидетельствующими о функциональной и гемодинамической значимости стеноза почечной артерии (по данным лабораторных и инструментальных методов исследования).

Всем 109 пациентам с выявленным стенозом почечных артерий и клиническими признаками реноваскулярной артериальной гипертензии было выполнено стентирование почечных артерий.

После операции оценивали клинический эффект в виде достижения целевого уровня АД. Клинический эффект оценивали через 30 дней после операции, 6, 12, 36 и 60 месяцев. Хорошим считали результат, когда после операции стало возможным достижение целевого уровня АД, удовлетворительным - артериальная гипертензия стала управляемой (перешла в более мягкую степень) без достижения целевого уровня АД, неудовлетворительный результат - при сохранении толерантности к медикаментозной терапии и невозможность после операции достижения целевого уровня АД.

Методы статистического анализа

Для статистического анализа использовали специализированное программное обеспечение: SPSS 21 (лицензия № 20130626-3). При сравнении отдельных групп друг с другом использовали непараметрический дисперсионный анализ Крас-кела-Уоллиса с применением парного критерия Вилкоксона. Для оценки времени до наступления неблагоприятного исхода (возврат (повышение) степени артериальной гипертензии), а также факторов, влияющих на его возникновение, строили кривые дожития Каплана-Мейера. Для оценки силы влияния различных факторов на исход хирургического лечения применяли модель пропорциональных рисков Кокса и таблицы Чеддока.

Результаты

Средние показатели систолического АД (САД) до операции у больных со стенозом почечных артерий составили 206 ± 7,6 мм рт ст. После операции средние показатели САД в ближайшем периоде (до 30 дней) были 150 ± 12,4 мм рт ст. Через 6 месяцев после операции эти показатели составили 150 ± 11,3 мм рт ст. Через 3 года средний уровень САД после стентирования почечной артерии был 144 ± 9,2 мм рт ст, через 5 лет - 140 ± 14,6 мм рт ст. Разница была статистически значима. Критерий Уилкокксона составил Z-7,96 (р < 0,001) в ближайшем периоде. В отдалённом периоде данный показатель составил Z-6,87 (р< 0,001) (рис. 1).

В ближайшем послеоперационном периоде нормализация артериального давления была отмечена у 97 (89 %) больных. При этом, у 55 (50 %) больных удалось достигнуть целевого уровня АД (хороший результат), у остальных 42 больных АГ стала носить более управляемый характер (удовлетворительный результат). Через 5 лет клинический эффект сохранялся у 91 (84 %) больного. Результаты представлены на рис. 2.

Для оценки факторов, которые могли повлиять на исход операции, был проведён последовательный мультивариантный регрессивный и корреляционный анализ.

Оценивали влияние таких показателей, как степень АГ до операции, наличие микроальбуминурии, индексы резистивности в дугообразных артериях, наличие и вид сахарного диабета, длительность АГ до операции, изменение уровня ренина, пол и возраст пациентов. Для выявления прогностических закономерностей были построены модели множественной логистической регрессии с оценкой статистической значимости полученных показателей. Прогностическая значимость различных факторов представлена в табл. 1 и рис. 3-5. Все они оказывали статистически значимое влияние на результаты операции (р < 0,05).

Ближайший период (до 3-х мес.)

Отдалённый период (до 5 лет)

хороший результат удовлетворительный результат

• ■ неудовлетворительный результат

Рис. 2. Ближайшие и отдалённые результаты у больных после стентирования почечных артерий

Так,

пациенты с инсулинопотребным сахарным диабетом (вне зависимости от компенсации) имели достоверно худшие результаты, чем пациенты без сахарного диабета или при приёме таблетированных сахароснижающих препаратов (р < 0,001) (рис. 3).

Пациенты с микроальбуминурией до операции также имели достоверно худшие результаты (р < 0,05) (рис. 4).

Также статистически значимо худшие результаты были получены и у больных с индексом резистивности до операции выше 0,8 (р < 0,05) (рис. 5).

В зависимости от дооперационного времени существования АГ клиническое улучшение у больных после операции происходило не одинаково. В период наблюдения после операции более 3-х лет различия в результатах оказались статистически значимы, (р < 0,001). При расчёте корреляционной зависимости статистически значимая зависимость сохранения резистентности АГ была при длительности АГ до операции более 9 лет. (рис. 6). Коэффициент корреляции Пирсена (HR) составил 0, 695 (р< 0,0001).

Таблица 1. Влияние факторов риска на клинический результат операции стентирования почечной артерии

Предикторы в модели (факторы риска)	Градации фактора риска	ОР (95 % ДИ)	Р
Степень АГ д/о	АГ 3 по сравнению с АГ2	7,55 (1,02-55,93)	0,048
Микроальбуминурия	есть по сравнению с нет	11,17 (1,51-82,73)	0,018
Индекс резистивности в дугообразных ветвях ПА	> 0,8 по сравнению с < 0,8	10,18(1,37-75,45)	0,023
Сахарный диабет (СД)	есть по сравнению с нет	37,29 (5,03-276,63)	< 0,001
Лечение СД	инсулинопотребный по сравнению с таблетированным	35,31 (4,67-267,13)	0,001
СД,инсулинопотребный	декомпенсированный по сравнению с компенсированным	2,59 (1,07-6,28)	0,035
Длительность АГ	увеличение на 1 год	1,35 (1,17-1,54)	< 0,001

Примечание: ОР - относительный риск, 95 % ДИ - 95 % доверительный интервал.

Сахарный диабет

, табл, НЬА1С <7,5%

,табл., НЬА1С >7,5%

Г-1 инсулин, НЬА1С<7,5%

^инсулин,

- НЬА1С>7,5%

Рис. 3. Результат операции в зависимости от степени компенсации ОД

Множительная оценка исхода лечения Каплана-Мейера

Рис. 4. Результат операции в зависимости от наличия микроальбуминурии

Микроальбуминурия

Индекс резистивности

-nRI<0,8 RI>0,8

Рис. 5. Результаты операции в зависимости от индекса резистивности

Длительность АГ до операции, годы

Рис. 6. Длительность АГ до операции и результаты стентирования почечных артерий

Результаты многофакторного корреляционного анализа клинической эффективности операции стентирования почечных артерий представлены в табл. 2.

Прогностически значимыми факторами с высокой силой корреляционной связи с сохранением резистентности АГ после операции стентирования почечных артерий были длительность АГ до операции и нали чие микроальбуминурии. Умеренная сила корреляционной зависимости хорошего исхода операции реваскуляризации почек была определена от степени снижения ренина после операции (более чем на 30 % от исходного), возраста и пола больного. Влияние других факторов оказалось статистически незначимым (р > 0,05).

Таблица 2. Мультивариантный корреляционный анализ факторов хорошего исхода (нормализации АД) после стентирования почечных артерий

Фактор	HR	Р
Пол	0,378	0,001
Возраст	-0,313	0,009
Степень стеноза почечных артерий	0,039	0,755
Длительность АГ	-0,695	0,0001
Индекс резистивности > 0,8	-0,194	0,119
Микроальбуминурия	-0,684	0,0001
Сахарный диабет	-0,206	0,092
Снижение ренина после операции более чем на 30 %	0,349	0,004

Обсуждение

Вопрос прогнозирования благоприятного исхода реваскуляризации почек в настоящее время остаётся «открытым». Так, исследования ASTRAL и CORAL не показали преимущества стентирования почечных артерий перед медикаментозным лечением [9]. Поэтому поиск групп больных, у которых возможно прогнозирование лучших результатов в плане снижения АД после восстановления почечного кровотока, остаётся актуальным [9]. Так, Textor S.C. (2014) в своих работах указывал на большое количество факторов, которые могли бы влиять на успех реваскуляризации [10]. К ним относили и сопутствующие заболевания, повышающие общие коморбидные риски, и атероэмболический потенциал, с которым сопряжено интервенционное вмешательство на почечных артериях, а также риск прогрессирования уже «запущенного» процесса нефроангиосклероза. Однако прогностическая значимость этих факторов так и не была определена.

В проведённом исследовании в результате многофакторного регрессионного анализа были установлены закономерно- сти, свидетельствующие о том, что прогностически значимыми факторами, влияющими на хороший исход после операции стентирования почечных артерий, является дооперационная длительность существования АГ менее 9 лет (HR 0,695) и отсутствие микроальбуминурии (HR 0,684) (р = 0,0001). Была определена заметная сила корреляционной зависимости хорошего исхода от данных факторов. Умеренная сила корреляционной зависимости исхода операции была сопряжена с такими факторами, как женский пол и снижение ренина после операции на 30 % от исходного. Полученные в работе данные подтверждены результатами, представленными Cianci R. et al (2013), Koroshi A (2007), которые также указывали на микроальбуминурию, как на один из факторов, свидетельствующих о степени повреждения почек [11, 12]. Однако данные, полученные в проведённом исследовании, позволили более чётко структурировать выявленную закономерность. В то же время мы не выявили значимой корреляционной зависимости результатов снижения АД от индексов резистивности в дугооб- разных артериях, на которые обращали внимание Cianci R. et al. [11].

Вывод

Значимыми факторами прогнозирования клинической эффективности хирургического лечения больных с реноваскулярной артериальной гипертензией и стенозом почечных артерий являются наличие до операции микроальбуминурии и время существования артериальной гипертензии (коэффициенты корреляции (HR) -0,684 и -0,695 при р = 0,0001). При оценке кумулятивной выживаемости без клинического ухудшения и регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса разница при этих факторах была статистически значимой.