Фармако-экономический анализ антибиотикопрофилактики при грыжесечении

В научной литературе широко обсуждается факт того, что значительная часть населения является потенциальными грыженосителями (от 20 до 33% жителей планеты). Причем наиболее часто возникают паховые грыжи, на долю которых приходится до 70–80% в общей структуре наружных грыж живота [1–3, 7]. Именно мышечно-апоневротические дефекты брюшной стенки – одна из наиболее частых причин госпитализации пациентов в хирургический стационар, требующая оперативного лечения [1, 2, 7]. Как известно, в настоящее время в практику широко внедрены различные методики пластики грыж с натяжением и, более совершенные, без натяжения, с применением сетчатых эндопротезов, которые повышают эффективность операций герниопла-стики, минимизируют развитие различных ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений [1–3, 7]. Однако несмотря на совершенствование хирургических вмешательств, актуальной остается проблема развития послеоперационной хирургической инфекции [5, 7, 8]. Развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде – одна из причин увеличения длительности госпитализации, возникновения рецидива грыжи и повторной госпитализации, роста расходов на лечение [1–3, 7, 8]. Если в среднем на лекарственные препараты расходуется до 15–20% бюджета лечебных учреждений, то на долю антимикробных препаратов при этом может приходиться до 40–50% затрат [5, 7, 9]. В этой связи, оптимальным путем ограничения затрат на антибактериальные препараты и исторически сложившимся универсальным методом профилактики раневых осложнений является периоперационная антибиотикопрофилактика [5-9]. При этом актуальным будет выбор наиболее оптимальных схем антибиотикопрофилактики, как с точки зрения эффективности, так и стоимости.

Исходя из изложенного, целью настоящей работы стало проведение фармако-экономической оценки эф- фективности различных режимов антибиотикопрофи-лактики при грыжесечении.

Материал и методы

затраты на проведение лабораторных исследований; затраты на антибиотикопрофилактику; затраты на лечение послеоперационных осложнений; затраты на лекарственную терапию по купированию боли; затраты на оперативное вмешательство с учетом износа оборудования и инструментов на время операции; затраты на расходный материал при выполнении операции; затраты на анестезию; затраты на оплату труда участников операции при выполнении оперативного пособия; затраты во время пребывания больного в стационаре. Расчет указанных затрат был основан на данных реестра медицинских услуг, затрат на приобретение лекарственных препаратов, трудозатрат БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница». В силу того, что мы оценивали соотношение «затраты-эффективность» в одном и том же стационаре, то косвенные затраты, не связанные напрямую с лечебным процессом (оплата услуг связи, транспортные услуги, административно-хозяйственные расходы и т.п.) не учитывались, так как они не влияют на эффективность лечения и равны при рассматриваемых методах лечения.

Исходя из изложенного для расчета соотношения «затраты-эффективность» использовали формулу [4]:

СЕА = DC/Ef, где: СЕА – соотношение затрат и эффективности (затраты, приходящиеся на единицу эффективности); DC – прямые затраты (direct costs); Ef – эффективность лечения (effectiveness). Наименьшее значение соотношения «затраты-эффективность» принималось как наиболее предпочтительное, поскольку выявляло способ профилактики, обладающий меньшими затратами на единицу эффективности. Для определения дополнительных преимуществ, которые могут быть получены от одного или другого метода антибиотикопрофилактики и расходы при его использовании, проводили расчет приращения эффективности затрат (прибавленной стоимости (incremental cost)) по формуле [4]:

CEAincr = (DC1-DC2)/(Ef1-Ef2), где: CEAincr – соотношение дополнительных затрат и эффективности; DC1 и DC2 – прямые затраты при использовании соответственно 1-го и 2-го метода; Ef1 и Ef2 – соответственно эффективность лечения при использовании 1-го и 2-го методов.

Результаты и обсуждение

Сравнительная оценка различных режимов антибио-тикопрофилактики при грыжесечении показала наряду с неодинаковой эффективностью используемых подходов, различия в экономических затратах на профилактику и лечение (табл.).

Период с момента установления первичного диагноза до поступления в стационар для планового лечения составил 1,81 ± 0,08 лет. В 59% случаев встречалась косая паховая грыжа, у 41% пациентов – прямая паховая грыжа. Среднее количество койко-дней пребывания в стационаре у пациентов 1 группы составило 8,4 ± 0,2 дней, у прооперированных 2-й группы – 9,9 ± 0,4 дней.

Одним из важных критериев эффективности используемых методов антибиотикопрофилактики, является число послеоперационных инфекционных осложнений. Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции (воспалительный инфильтрат, нагноение раны), были представлены 4 наблюдениями (11% от общего числа прооперированных больных). Обращает на себя внимание, что данные осложнения выявлялись лишь у пациентов 2 группы, антибиотикопрофилактика которым проводилась цефазолином. Наличие осложнений служило основанием для назначения пациентам антибиотикоте-рапии.

Оценка экономической эффективности различных схем антибиотикопрофилактики с использованием анализа «затраты-эффективность» требует, как известно, определения единицы эффективности [4]. За единицу

Табл. Экономические затраты (в рублях) на одного пациента с операцией грыжесечения при разных схемах антибиотикопрофилактики

Виды затрат	Группы пациентов с разными схемами антибиотикопрофилактики
	Группа 1 (ампицил-лин/сульбактам)	Группа 2 (цефазолин)
Осмотр, консультации, сбор жалоб и анамнеза хирургом	650,0	767,6
Лабораторные исследования (забор крови из периферической вены, общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, кровь на RW)	1969,0	2325,3
Клинические исследования (исследование пульса, измерение величины АД, термометрия)	1100,0	1299,0
Консультация врача-анестезиолога	415,0	415,0
Анестезиологическое пособие	8243,0	8243,0
Затраты на операцию	12043,0	12043,0
Стоимость сетчатого импланта	4476,6	4476,6
Стоимость койко-дня пребывания больного в стационаре (с учетом оплаты труда медперсонала, расходов на питание, расходов на предметы различного использования)	28400,4	33471,9
Перевязки раны	3426,0	4568,0
Предоперационная антибиотико-профилактика*	372,8	246,6
Бактериологический посев	–	165,0
Определение чувствительности к антибиотикам	–	174,0
Антибиотикотерапия послеоперационных осложнений*	–	1431,4
Дополнительная лекарственная терапия (анальгетики, спазмолитики)*	1144,8	1908,0
Итого:	62240,6	71534,4

Примечание : * – стоимость с учетом сроков, режима введения и стоимости вспомогательных материалов для проведения инъекций/инфузий.

эффективности мы принимали число пациентов (в %), у которых не наблюдались послеоперационные осложнения (как после профилактики препаратом ампицил-лин/сульбактам, так и после использования в качестве средства антимикробной профилактики цефазолина, соответственно, 100% и 84%).

В таблице представлены результаты, полученные при расчете экономических затрат при проведении антибиоти-копрофилактики ампициллин/сульбактамом и цефазоли-ном. Более дорогой по себестоимости оказалась антибио-тикопрофилактика цефазолином, этот показатель оказался на 15% выше, полученного при использовании ампи-циллин/сульбактама (табл.). Коэффициент СЕА в группе пациентов получавших цефазолин составил 851,6 рублей на 1 единицу эффективности (СЕА = 71534,4 / 84 = 851,6), а в группе, где антибиотикопрофилактика проводилась ампициллин/сульбактамом 622,4 рубля на 1 единицу эффективности (СЕА = 62240,6 / 100 = 622,4). Как видно, экономическая эффективность антибиотикопрофилак-тики с использованием ингибиторзащищенного аминопенициллина оказалась более высокой.

Несмотря на большую стоимость препарата ампи-циллин/сульбактам, по сравнению с цефазолином, при равенстве затрат на анестезиологическое пособие, операцию (табл.), факт его более высокой экономической эффективности объясняется отсутствием послеоперационных инфекционных осложнений, расходов на их лечение, меньшей потребностью в дополнительной лекарственной терапии (анальгетики, спазмолитики), снижением сроков пребывания пациента в стационаре, числа лабораторных и клинических исследований (табл.). Большую клиникоэкономическую эффективность ампициллин/сульбактама необходимо рассматривать и с точки зрения микробиологических аспектов. Как известно, спектр антимикробной активности препарата, используемого для антибиотикопро-филактики, должен включать наиболее вероятных возбудителей инфекции области хирургического вмешательства и, прежде всего, стафилококков [5, 6, 9]. Однако, антимикробная профилактика должна предупреждать развитие не только раневой, но и органной хирургической инфекции [5, 6, 8] Проведенное бактериологическое исследование у пациентов с послеоперационными осложнениями показало наличие представителей семейства Enterobacteriaceae (E.coli) умеренно чувствительных к цефазолину, а также Enterococcus faecalis, устойчивых к цефазолину. В этой связи, высокая активность в отношении энтерококка и кишечной палочки у ингибиторзащищенных аминопенициллинов и отсутствие таковой у цефазолина, делает использование ампициллин/сульбактама более предпочтительным. Можно предположить, что это одна из причин, которая обусловила наличие послеоперационных осложнений после использования цефазолина и отсутствие таковых при применении ампициллин/сульбактама.

Расчет приращения эффективности затрат при использовании в схемах антибиотикопрофилактики цефа-золина и ампициллин/сульбактама составил 580,9 рублей

(CEAincr= (71534,4 – 62240,6) / (100 – 84) = 580,9 рублей на 1 единицу эффективности). Таким образом, при достижении еще одной дополнительной единицы эффективности потребуется дополнительно затратить 580,9 рублей.

При расчете усредненных показателей (усредненная стоимость лечения – 66887,5 рублей, средняя клиническая эффективность – 92% и усредненное соотношение «за-траты-эффективность» – 727,0 рублей на одну дополнительную единицу эффективности) установлено, что при проведении антибиотикопрофилактики препаратом ампициллин/сульбактам клиническая эффективность больше в 1,1 раза, а соотношение «затраты-эффектив-ность» меньше на 104,6 рублей, чем усредненное значение. При использовании в качестве средства профилактики послеоперационных осложнений цефазолина клиническая эффективность в 1,1 раза ниже, чем средняя, а соотношение «затраты-эффективность» на 124,6 рубля больше, чем усредненное.

Как видно, с клинической и экономической точек зрения более оправдано проведение антибиотикопрофи-лактики ампициллин/сульбактамом, при которой клиническая эффективность большая, а затраты меньше.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о преимуществе антибиотикопрофилактики ампициллин/сульбактамом перед использованием цефазолина при операциях грыжесечения, как с клинической (укорочение периода госпитализации пациентов в стационаре, отсутствие послеоперационных осложнений и снижение потребности в обезболивающих препаратах), так и с экономической (суммарные затраты при использовании ампициллин/сульбактама ниже, чем при применении цефазолина) точек зрения.