Фармакоэпидемиологический анализ терапии хронической сердечной недостаточности

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность является актуальной проблемой в сфере здравоохранения, обусловленной распространённостью патологии, многократными госпитализациями, ранней инвалидизацией, продолжительным медикаментозным лечением и высоким уровнем летальности. Согласно статистике, в России от хронической сердечной недостаточности умирает 39 % людей, а страдают этим недугом 8 млн человек [1].

Сердечная недостаточность (СН) - это клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отёчность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в лёгких, периферические отёки), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке.

Хроническая CH (ХСН) - эпизодическое, чаще постепенное усиление симптомов/признаков СН, вплоть до развития «декомпенсации» [2].

Существует большое количество причин развития ХСН. В Российской Федерации (РФ) основными причинами ХСН являются артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и атеросклероз. Их комбинация встречается у половины пациентов. К другим причинам ХСН относятся различные пороки сердца (4,3 %), миокардиты (3,6 %) [2-4].

ХСН делится на четыре функциональных класса (ФК):

I ФК. Отсутствие ограничения физической активности.

II ФК. Физическая активность незначительно ограничена.

Ill ФК. Заметное ограничение физической активности.

IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта: симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности [5].

Чтобы удостовериться в наличии/отсутствии у пациентов диагноза ХСН, исследуют уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченных пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. Значение NT-proBNP выше 125 пг/мл свидетельствует об 90 % вероятности наличия ХСН. Также присутствие в анамнезе АГ, ИБС и атеросклероза является предрасполагающим фактором к развитию ХСН [6, 7].

Кроме этого, рассматривают фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ), которая может быть:

• 1)    сохранённой (> 50 %);

• 2)    промежуточной (40-49 %);

• 3)    низкой (< 40 %).

Современная терапия позволила уменьшить как количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность [8].

Основные задачи лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью:

• -    устранение симптомов ХСН (одышка, отёки и т.п.);

• -    улучшение качества жизни;

• -    снижение количества госпитализаций;

• -    улучшение прогноза.

Терапия, рекомендованная пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью:

• •    ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина Н/валсартан + сакубитрил;

• •    бета-адреноблокаторы;

• •    альдостерона антагонисты.

Данные группы препаратов рекомендуется применять в составе комбинированной терапии [9].

Цель и задачи: выявить особенности фармакотерапии пациентов с ХСН. Для этого необходимо проанализировать схемы лечения, предложенные клиническими рекомендациями, и сравнить их с методами лечения, применяемыми в стационаре.

Материалы и методы исследования

Был проведён анализ историй болезни 40 пациентов кардиологического отделения лечебно-профилактического учреждения города Саратова. На основании полученных данных были изучены результаты иммуннохроматографического анализа маркера NT-proBNP.

Кроме этого, выявляли принадлежность назначенных препаратов к определённой группе и частоту их применения, а также сходство назначенной схемы лечения с клиническими рекомендациями.

Группу включения составляли мужчины и женщины, возрастная категория - от 50 до 80 лет, по ФК со II по IV, со сниженной фракцией выброса ЛЖ (< 40 %) и такими заболеваниями в анамнезе, как АГ, ИБС, атеросклероз, сахарный диабет (СД). Группу исключения составляли пациенты с заболеваниями некардиологического профиля, лица детского возраста, младше 50 и старше 80 лет, с I ФК, с сохранённой и промежуточной фракциями выброса ЛЖ (> 40%).

Результаты и обсуждения

Из 40 пациентов у 21 был выявлен уровень NT-proBNP выше 125 пг/мл, кроме этого в анамнезе присутствовали АГ, атеросклероз, ИБС, что свидетельствует о высокой вероятности наличия ХСН. Пациенты, в зависимости от предрасполагающих к развитию ХСН заболеваний, были разделены на три группы:

• 1.    Пациенты с АГ, атеросклерозом, ИБС, СД - 4 (19 %) человека.

• 2.    Пациенты с атеросклерозом, АГ, ИБС - 15 (71 %) человек.

• 3.    Пациенты с атеросклерозом, ИБС - 2 (10 %) человека.

По функциональному классу ХСН группы распределились следующим образом: II ФК- 6 человека, III ФК- 14, IV ФК - 1 человек. Выборку составили в основном неработающие (21 человек) - 15 (71 %) мужчин и 6 (29 %) женщин, возрастная категория которых от 50 до 80 лет (средний возраст-62 года). Пациентам были назначены следующие препараты: иАПФ, β-адреноблокаторы, диуретики (в том числе антагонисты альдостерона), статины, антикоагулянты и др. В большей степени ХСН подвержены неработающие мужчины в возрасте от 60 до 65 лет с ИБС, атеросклерозом и АГ в анамнезе.

Из всей группы исследуемых троим была назначена лишь монотерапия в виде иАПФ, что составило 14 %, в то время как комбинированная терапия присутствовала в 86 % случаев.

Терапия иАПФ была назначена всем пациентам, как в качестве монотерапии, так и в комбинации. Основными препаратами стали периндоприл 5 мг 1 р/с (80 %) и фозиноприл 10 мг 1 р/с (20 %). Для терапии в качестве диуретиков были назначены спиронолактон 50 мг 1 р/с (К+сберегающий диуретик), торасемид 10 мг 1 р/с, фуросемид 40 мг 1 р/с (петлевые диуретики), индапамид 1,5 мг 1 р/с (тиазидоподобный диуретик). Среди блокаторов назначались метопролол 100 мг 1 р/с (20 %), небиволол 1,25 мг 1 р/с (30 %), бисопролол 5 мг 1 р/с (50 %).

Комбинация«β-блокаторы + диуретики + иАПФ» распределилась следующим образом:

• 1)    «периндоприл + бисопролол + спиронолактон» (23,8 %);

  • 2)

  • 3)

  
  

«фозиноприл + бисопролол + индапамид» (4,7 %); «периндоприл + бисопролол + торасемид» (19 %); «периндоприл + небиволол + фуросемид» (14,2 %); «фозиноприл + бисопролол + спиронолактон»

(14,2%);

• 6)    «фозиноприл + метопролол + индапамид» (9,5 %);

• 7)    «периндоприл + бисопролол + индапамид» (14,2 %).

Пациентам, страдающим ХСН и имеющим в анамнезе атеросклероз, во всех случаях, помимо основных групп препаратов, были назначены статины (розувастатин 20 мг 1 р/с, аторвастатин 20 мг 1 р/с). Тем пациентам, у которых в анамнезе значились артериальная гипертензия, сахар ный диабет, в стационаре проводилась оценка риска развития инсульта или системной тромбоэмболии по CHA2DAS2-Vac. В соответствии с полученными результатами (средний показатель-4,7 балла), вероятность развития данных патологий во всех рассмотренных случаях стала основанием для показания к применению антикоагулянтов. Поэтому в 7 (33 %) случаях из 21 в схеме лечения присутствовали варфарин 5 мг 1 р/с (9,5 %) и ривароксабан 20 мг 1 р/с (23,8 %). Кроме этого, 17 (81 %) пациентам в качестве антиагреганта, была назначена ацетилсалициловая кислота 50 мг 1 р/с, относящаяся к неселективным ингибиторам ЦОГ. Лица, имеющие в анамнезе СД (19 % от общего числа), в качестве дополнительной терапии к основным комбинациям препаратов получали метформин 1000 мг 1 р/с для гликемического контроля.

Выводы

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что схема, применяемая в стационаре для лечения пациентов с ХСН, в большей степени соответствует клиническим рекомендациям. Дозировка применяемых препарапрепаратов также соответствует клиническим рекомендациям.

Назначение антикоагулянтов и статинов не является признаком неверной терапии, потому как не наносит вреда здоровью пациента. В случае предрасположенности к возникновению тромбоэмболических осложнений варфарин и ривароксобан становятся неотъемлемой частью лечебного плана для профилактики последних. Статины же, в свою очередь, необходимы для замедления прогрессирования атеросклероза.

Открытым и требующим дополнительных исследований остаётся лишь вопрос о целесообразности применения антиагрегантов. Атеросклероз, сопровождающий течение ХСН, увеличивает тромбоцитарно-сосудистое взаимодействие. С одной стороны, применение ацетилсалициловой кислоты в данном случае необходимо для антитром-боцитарной терапии и для вторичной профилактики у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями сосудов. Однако в настоящее время отсутствуют исследования, подтверждающие исключительную пользу применения данного препарата при ХСН. Существует намного больше доказательств негативного влияния ацетилсалициловой кислоты. Например, комбинация даже малых доз ацетилсалициловой кислоты с иАПФ у пациентов с ХСН может быть неблагоприятной, что ослабляет эффективность иАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона. В данном случае, для повышения фармакодинамического эффекта, стоило бы заменить ацетилсалициловую кислоту на антиа-грегант иного механизма действия, например, клопидо-грел. Но это положение не подтверждено клиническими исследованиями. Однако большое количество имеющихся на сегодня результатов анализов позволяют констатировать, что, хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз ацетилсалициловой кислоты и иАПФ присутствует, сочетанное использование этих препаратов у пациентов с ХСН возможно [2, 10].