Фармакоэпидемиология применения антигипертензивных препаратов семейными врачами

Артериальная гипертензия (АГ), являясь широко распространённым заболеванием и основным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, требует длительного наблюдения и непрерывного лечения в амбулаторных условиях [1-5]. В этом вопросе основная роль принадлежит семейным врачам, работающим в первичном звене нашего здравоохранения. Однако применение ими высококачественных и безопасных антигипертензивных препаратов (АГП), соответствующих современным требованиям, остается до сих пор достаточно неисследованным. Поэтому проведение широкомасштабных фармакоэпидемиологических исследований для анализа особенностей применения АГП семейными врачами имеет огромное значение для системы здравоохранения.

Цель работы. Изучение особенностей рационального применения АГП семейными врачами в амбулаторных условиях и анализ их соответствия современным международным рекомендациям.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

По анкетам, специально разработанным для изучения фармакоэпидемиологии АГ, проведены собеседования с 1143 семейными врачами, работающими в домах здоровья, находящихся в разных регионах страны и изучены особенности назначения ими АГП больным с АГ. Продолжительность врачебного опыта врачей в среднем 22,6±11,0 лет. Дизайн исследования соответствовал дизайну фармакоэпидемологическо-го исследования «ПИФАГОР IV», проведенного в 2013-ом году в Российской Федерации [6].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Частота применения семейными врачами различных групп АГП и доля каждой группы в структуре всех назначаемых АГП представлены на рисунках 1 и 2.

Как видно из полученных результатов, семейные врачи в своей врачебной практике применяют в основном 5 классов АГП – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ), β -адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), что соответствуют международным рекомендациям по лечению АГ [2-4]. Их суммарная доля в структуре всех назначаемых АГП составила 90,1%. Причем первые 4 класса АГП назначаются почти с одинаковой частотой, класс БРА несколько реже (64,2%). Препараты центрального действия и α -адреноблокаторы назначаются семейными врачами редко, их доля в структуре назначаемых АГП составляет, соответственно, 8,5% и 1,4%.

По частоте применения АГП первое место заняли ингибиторы АПФ. 98,3% семейных врачей отметили, что их широко применяют в своей лечебной практике. Частота применения препаратов группы ингибиторов АПФ и доля каждого препарата в структуре назначаемых ингибиторов АПФ представлены на рисунках 3 и 4.

Как видно из данных таблицы, из ингибиторов АПФ наиболее часто применяются эналаприл, лизиноприл и каптоприл. Обращает на себя внимание частое применение каптоприла до настоящего времени. Из-за необходимости двух-, трехкратного приема за сутки этот препарат считается неподходящим для длительного применения. В последние годы увеличивается

Ингибиторы АПФ b -адреноблокаторы

Антагонисты кальция

Диуретики

• ■    БРА

• ■    Препараты центрального действия a -адреноблокаторы

  Рисунок 2. Общая структура назначаемых разных классов АГП
  
  Figure 2. General structure of different classes of AHD

  
  
  
  

  93,0%

  
  

  73,7%

  

  63,9%

  
  

  27,9%

  
  

  12,9%

  

  Рисунок 3. Частота назначения ингибиторов АПФ Figure 3. Frequency of prescription of ACE inhibitors

  
  
  
  
  

  Эналаприл

  Лизиноприл

  Каптоприл

  Периндоприл

  • ■    Рамиприл

  • ■    Остальные

  
  

  Рисунок 4. Структура распределения препаратов ингибиторов АПФ Figure 4. The structure of distribution of prescribed ACE inhibitors

  
  

частота применения периндоприла и рамиприла, это связано с их большими протективными свойствами по сравнению с другими ингибиторами АПФ благодаря их высокой липофильности [6]. Однако, как показано на рисунках, семейные врачи их назначают значительно реже по сравнению с данными исследования «ПИФАГОР IV». Из торговых наименований применяются 17 препаратов АПФ, наиболее часто применяются энап (19,2%), медоприл (15,5%), диротон (12,5%), пренесса (6,9%), эднит (5,9%), берлиприл (4,0%).

По частоте применения β -адреноблокаторы занимали 2-ое место (97,7%) Применение разных препаратов этого класса по международным непатентованным названиям (МНН) и их распределения внутри группы указываются на рисунках 5 и 6. Семейные врачи использует всего 6 МНН β -адреноблокаторов, остальные практически не применяются.

Как указано, в приведенных данных основную долю составляет атенолол и бисопролол. Они составляют 70,4% всех назначаемых семейными врачами β -адреноблокаторов. Обращает внимание частое применение семейными врачами пропраналола. Следует отметить редкое применение семейными врачами таких современных β -адреноблокаторов, как небиволол и карведилол, их доля всего 4,3% и 1,7%, соответственно. Применяется всего 18 торговых наименований β -адреноблокаторов. Выявлено наиболее частое применение оригинального препарата бисопролола – конкора (9,8%) по сравнению с его другими 7 генерическими препаратами.

Из антагонистов кальция наиболее часто применяется амлодипин (84,9%), второе место занимает нифедипин (65,8%), третье – верапамил (37,8%), остальные препараты назначаются значительно реже (рис. 7 и 8).

Следует приветствовать частое применение амлодипина, который обладает пролонгированным действием. Однако обращает на себя внимание частое применение нифедипина короткого действия. Относительно новые антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (лерканидипин, нитрендипин, фелодипин и др.) применяются семейными врачами очень редко, их доля в структуре назначаемых антагонистов кальция всего 1,8%. Применяются всего 20 торговых наименований антагонистов кальция, из них наиболее часто амадей (11,7%) и нормодипин (9,6%).

Из диуретиков применяются всего 11 торговых наименований, их частота назначения и структура по МНН указано на рисунках 9 и 10.

Обращает на себя внимание частое назначение фуросемида и спиронолактона. Фуросемид в лечении АГ можно применять кратковременно только в некоторых клинических ситуациях (гипертонический криз с застойной сердечной недостаточностью). Согласно новым Европейским рекомендация по ведению АГ – ESC/ ESH (2018) спиронолактон можно назначать по особым показаниям – при резистентной гипертензии и у больных с сердечной недостаточностью [4]. Из-за малой частоты отрицательных метаболических побочных эффектов по сравнению с другими диуретиками и наличия сосудорасслабляющего действия в настоящее время в лечении АГ рекомендуется широко использовать инда-памид, которого семейные врачи назначают не часто [1,2].

Следует отметить увеличение в последние годы частоты назначения БРА. 67,2% семейных врачей в своей лечебной прак-

Рисунок 5. Частота назначения разных

МНН b -адреноблокаторов

Figure 5. Frequency of prescription of different b -blockers

Атенолол

Бисопролол

Пропранолол

Метопролол

• ■    Небиволол

• ■    Карведилол

Рисунок 6. Структура распредления назначаемых b-адреноблокаторовFigure 6. The structure of distribution of prescribed b-blockers

84,9%

Рисунок 7. Частота назначения антагонистов кальция

Figure 7. Frequency of prescription of calcium antagonists

Амлодипин

Нифедипин

Верапамил

Нифедипин SR

• ■    Верапамил SR

• ■    Дилтеазем

• ■    Остальные

Рисунок 8. Структура распределения назначаемых антагонистов кальция

Figure 8. Distribution structure of prescribed calcium antagonists

тике применяют 13 торговых наименований. Их частота назначения и структура по МНН указано на рисунках 11 и 12.

Как видно из представленных данных, семейные врачи в основном назначают различные препараты лозартана, их доля составляет 84,0% в структуре всех назначаемых БРА. Из других препаратов этой группы семейные врачи реже используют валсартан (6,4%), кандесартан (3,1%), ирбесартан (1,0%), тел-мисартан (0,8%) и эпросартан (0,4%). Из торговых наименований лозартана, производимых разными фармацевтическими компаниями, наиболее часто применяется лориста (20,4%).

До настоящего времени 38,1% семейных врачей в своей практике используют гипотензивный препарат центрального действия – клофелин. Из-за частых отрицательных побочных эффектов и необходимости двух-, трехкратного приема за сутки этот препарат показан к использованию только при гипертонических кризах и резистентных гипертониях. Агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз) назначается семейными врачами очень редко (1,8%).

Наиболее редко применяемой группе АГП относятся α -адреноблокаторы, они применяются семейными врачами крайне редко (7,1%), только в случаях, когда АГ сочетается с аденомой простаты.

73,2% врачей стараются снизить артериальное давление до 140/90 мм рт. ст., остальные ограничиваются снижением его до «рабочего уровня». Частота факторов, учитываемых семейными врачами при выборе АГП представлена на рисунке 13.

Как видно из представленных данных, при назначении АГП семейные врачи в основном учитывают степень повышения АД, возраст больного и длительность АГ, сопутствующие заболевания, а также наличие поражений органов-мишеней и ассоциро-ванные заболевания (сочетание АГ с перенесенным инфарктом миокарда, с ИБС, с ХСН, с нарушениями ритма и с хронической болезнью почек). Дополнительный список льготного обеспечения, лекарственный формуляр, утвержденные вышестоящими органами здравоохранения, а также рекламы фармацевтических компаний не имеют существенного влияния на назначение АГП семейными врачами.

Тактика комбинирования АГП: 40,6% врачей предпочитают свободно комбинировать монопрепараты (свободная комбинация), 54,7% считают удобным фиксированные комбинации, остальные – низкодозовые комбинации. 33,7% семейных врачей начинают терапию АГ в монотерапии с подбором эффективной дозы одного препарата. Структура различных комбинаций антигипертензивных препаратов указывается на рисунке 14.

Как видно из рисунка, из наиболее часто применяемых комбинаций АГП обращает внимание относительно частая комбинация β -блокаторов и диуретиков, которая хотя и допускается, из-за возможных частых побочных эффектов должна применяться осторожно. Остальные комбинации АГП относятся к эффективным и безопасным комбинациям, которые рекомендуются в настоящее время. Всего применяются 38 наименований фиксированных комбинаций, из них наиболее широко применяются

Figure 9. Frequency of prescription of diuretics

Гидрохлоротиазид

Фуросемид

Спироналактон

Индапамид

• ■    Торасемид

• ■    Ацетозоламид

Рисунок 10. Структура распределения назначаемых диуретиковFigure 10. Distribution structure of prescribed diuretics

Рисунок 11. Частота назначения блокаторов рецепторов ангиотензина II

Figure 11. Frequency of prescription of angiotensin II receptor blockers

Рисунок 12. Структура распределения назначаемых блокаторов рецепторов ангиотензина II

Figure 12. Distribution structure of prescribed angiotensin II receptor blockers

Гидрохлоротиазид

Фуросемид

Спироналактон

Индапамид

• ■    Торасемид

• ■    Ацетозоламид

следующие: энап Н – 49,1%, амадей-AT – 38,6%, медоприл плюс – 29,1%, лориста Н – 26,6%, ко-пренесса – 17,7%, амлоприл – 13,2%, экватор – 9,4%, амлесса – 8,8%, остальные применяются в более низкой частоте.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, семейные врачи, работающие в первичном звене здравоохранения, широко применяют АГП, присутствующие на фармацевтическом рынке нашей страны. Проведенное нами исследование показывает, что применение АГП семейными врачами, в целом, соответствует современным рекомендациям по лечению АГ. Вместе с тем, семейные врачи часто используют «устаревшие» препараты короткого действия, такие как капторил, нифедипин, фуросемид, пропранолол, клофелин, и используют в своей практике немного устаревшие тактики, как монотерапия или сочетание β -блокаторов и диуретиков. Это можно объяснить таким обстоятельством, что основную массу семейных врачей составляют врачи старшего возраста (средний стаж работы 22,6±11,0 лет). Это требует дальнейшего усовершенствования их знаний в этой области и широкого внедрения в их практику более эффективных современных АГП с пролонгированным действием, обладающих высокими протективными свойствами и незначительными побочными эффектами.