Фармакотерапевтическая эффективность повидон-йода у больных хроническим неспецифическим эндометритом

Введение. Хронический эндометрит (ХЭ) — это хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального (камбиального) слоев эндометрия [1].

Несмотря на прогресс фармакотерапии, в практике имеются определенные трудности в лечении данной патологии. Так, неадекватные терапевтические мероприятия сами могут приводить к трансформации клинической картины заболевания в латентную, персистирующую форму [3]. Сложности ведения больных с ХЭ связаны с рядом причин: во-первых, преобладание стертых форм заболевания, отсутствие специфических клинических симптомов, недооценка клинических проявлений, во-вторых, волнообразно-прогрессирующий характер воспалительного процесса, при котором повреждение ткани всегда имеет нарастающий характер во времени, в-третьих, сложности идентификации микробных агентов в эндометрии, особенно при вирусной инвазии, что приводит к сложности выбора этиотропного препарата, в-четвертых, смена ведущего микробного фактора в ходе антимикробной терапии со специфической на условно-патогенную флору, в-пятых, элиминация повреждающего агента из эндометрия часто не приводит к самовосстановлению всех параметров рецептивности ткани, особенно при длительности заболевания более 2 лет, что требует проведения целенаправленных терапевтических мероприятий, в-шестых, контроль за эффективностью лечебных мероприятий на основании только динамики клинических симптомов и неинвазивных методов исследования не дает точных представлений о восстановлении рецептивности эндометрия [6].

В настоящее время общепринятой тактикой в лечении хронического эндометрита является комплексный подход. Такая терапия должна быть этиологически и патогенетически обоснованной, поэтапной и базироваться на результатах максимально тщательного обследования состояния эндометрия [2; 4].

Особой проблемой является устойчивость и антибиотикорезистентность, которые заставляют оптимизировать схемы лечения. Следует признать, что в настоящее время существует информация о штаммах микроорганизмов, устойчивых к антисептическим средствам. Некоторые исследователи демонстрируют результаты, в которых определенные штаммы микроорганизмов становятся устойчивыми к таким антисептикам, как водный раствор хлоргексидина, раствор калия перманганата, фурациллина [2].

В связи с этим активно ведется поиск новых лекарственных препаратов. Все более широкое применение находят хорошо известные препараты йода, в особенности его различные комплексные соединения. Проводимые исследования показали эффективность препаратов, синтезированных на основе йода при различной патологии. Одним из таких препаратов является антисептик широкого спектра действия, обладающий бактерицидным, спороцидным и антивирусным свойствами. Повидон-йод является антисептическим и дезинфицирующим препаратом, антимикробное действие которого обусловлено бактерицидностью [5; 7; 8].

Цель работы. Оценка фармакотерапевтической эффективности препарата «Повидон-йод» в комплексном лечении неспецифического хронического эндометрита.

Материал и методы. Под наблюдением находились 88 пациенток, страдающих хроническим неспецифическим эндометритом. Основную группу составили 34 пациентки с подтвержденным диагнозом хронический эндометрит, которым наряду с комплексной терапией ежедневно полость матки под контролем гистероскопа обрабатывалась 5%-ным раствором повидон-йод.

В группу клинического сравнения 1 вошли 26 пациенток, которым в комплекс лечения включали санацию полости матки водным раствором хлоргексидина 0,05% 20,0.

Группу клинического сравнения 2 составили 28 больных хроническим эндометритом, которым в комплекс лечения назначали внутриматочное введение раствора 1%-ного раствора диоксидина до 50,0.

Повидон-йод (povidonum-Iodum) — 10%-ный раствор для наружного применения — биологически активное вещество, представляющее собой свободный комплекс элементарного йода с нейтральным, амфипатическим органическим соединением, который служит резервуаром с замедленным высвобождением йода. Повидон-йод — антисептик широкого спектра действия.

В его составе: повидон-йод — 10 г, ноксинол 9 — 0,312 г, глицерин — 1,5 г, динатрия гидрофосфат 12 — гидрат — 0,32 г, лимонная кислота — q. s, натрия гидроксид — q. s, вода деминерализованная — до 100 мл.

Хлоргексидин (chlorhexidine) — 0,05%-ный водный раствор, представляет собой лекарственный препарат, антисептик. Химическое название — 1,6-ди-(парахлорфенилгуанидо)-гексан.

Диоксидин (dioxidinum) — 1%-ный раствор для внутриполостного применения. Производные его обладают антибактериальным эффектом, легко вступают в окислительновосстановительные реакции. В составе препарата — 1,4 диокись 2,3 бис (оксиметил) хиноксалин, консервант и вода для инъекций.

Диагностика ХЭ включала тщательный сбор анамнеза, осмотр, комплексное микробиологическое обследование, ультразвуковое и допплерометрическое исследование, гистологическую верификацию, культуральную диагностику, оценивались также показатели иммунитета, приводилась динамическая гистероскопия.

Эхографическое исследование проводили на 5–7-й и 17–21-й день менструального цикла. Основными признаками были: асимметричность расширения полости матки, неровность внутренней поверхности эндометрия, обнаружение участков повышенной эхогенности различной величины и формы, внутри которых определяются отдельные участки неправильной формы со сниженной эхогенностью. Другим важным признаком ХЭ является обнаружение пузырьков газа, иногда с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы». В ряде случаев ХЭ определялась асимметрия толщины передней и задней стенок эндометрия.

Гистологическая верификация диагноза хронического эндометрита основана на общепринятых критериях. В основе заболевания лежит комплекс гистологических изменений, с присутстви- ем плазматических клеток, очаговый фиброз стромы и стромального отека, склеротические изменения стенок спиральных сосудов эндометрия и воспалительной лимфоидной инфильтрации.

Всем пациентам проводилось комплексное микробиологическое обследование, включающее культуральный метод с определением количественного и видового состава микроорганизмов. Наиболее часто высевалась смешанная условно патогенная микрофлора: эпидермальный стафилококк (67 %), золотистый стафилококк (10 %), кишечная палочка (32 %), протей (8 %), энтерококк (65 %), гемолитический стрептококк (12 %), грибы (15 %), ключевые клетки (8 %).

Оценивались также следующие показатели: лейкоцитарная формула, количество Т- и В-лимфоцитов, уровни сывороточных иммуноглобулинов, показатели про- и противовоспалительных цитокинов. Комплекс иммунологических исследований крови включал определение концентрации провоспалительных цитокинов (Il-1 β, Il-4, Il-6). Содержание цитокинов в сыворотке крови определяли с помощью тест-систем «ProCon», г. Санкт-Петербург, методом трехфазового иммуноферментного анализа.

Гистероскопия выполнялась всем пациентам ежедневно с диагностической и лечебной целью. Основными диагностическими признаками хронического эндометрита были: неравномерная толщина эндометрия, полиповидные нарастания, неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки, точечные кровоизлияния, очаговая гипертрофия слизистой оболочки. Наиболее надежным гистероскопическим маркером ХЭ являются обнаруженные микрополипы, представляющие васкуляризованные врастания менее 1 мм в диаметре, покрытые эндометрием и характеризующиеся накоплением лимфоцитов и плазматических клеток.

В комплекс лечения включали антибиотикотерапию с учетом чувствительности, актовегин в/в капельно № 10, магнитотерапию и внутривенное лазерное облучение крови, полиоксидоний, витаминотерапию.

Критериями эффективности лечения при хроническом эндометрите являются: полное купирование клинических проявлений хронического эндометрита в сочетании с элиминацией патогенной микрофлоры из полости матки на фоне нормализации в эндометрии уровней иммунокомпетентных клеток, провоспалительных цитокинов, восстановление микроциркуляции эндометрия, улучшение реологических свойств крови, снижение интенсивности процессов фиброзирования и склерозирования. Заключительным критерием успешного лечения является восстановление репродуктивной функции с последующим наступлением беременности.

Комплексное лечение пациенток с хроническим эндометритом включало в себя проведение 10-дневного курса. Ежедневно под контролем гистероскопии проводили внутриматочное введение указных выше лекарственных препаратов. Преимуществом гистероскопии было непосредственное воздействие лекарственных средств на очаг воспаления, а также визуальная оценка эффективности проводимой терапии в динамике.

Полученные результаты исследования подвергали статистической обработке с использованием программы «Statistica V.6.0»

Результаты собственных исследований.

Клиническая картина ХЭ была типичной в 3 группах больных: боли внизу живота у 72,6 % в основной, 81,6 и 83,8 % в группах сравнения 1 и 2. Патологические бели наблюдались в основной группе у 69 % пациенток, в группах сравнения в 75 и 67 % соответственно. Перименструальные кровянистые выделения отмечались в 92 % случаях в основной группе и 88 и в 84 % в группах клинического сравнения. Диспареуния наблюдалась в 56 % в основной группе и в 64 и 58 % в группах сравнения.

Клинический эффект оценивали по субъективным ощущениям пациентки, данным эхографии, бимануального гинекологического исследования, гистероскопии. Каждый пункт оценивали по пятибалльной шкале с учетом того, что максимальный эффект оценивался в 5 баллов (0 баллов — отсутствие эффекта). Суммарный эффект от лечения в 26–30 баллов мы оценивали как полный (полное излечение), в 20–25 баллов — как значительный, в 15–19 баллов — как частичный и ниже 14 баллов — как отсутствие эффекта от лечения (табл. 1).

Таблица 1

Показатели	Сроки исследования
	3-и сутки			7-е сутки			10-е сутки
	ОГ	ГКС 1	ГКС 2	ОГ	ГКС 1	ГКС 2	ОГ	ГКС 1	ГКС 2
Боли внизу живота	3	2	2	4	2	3	5	5	4
Диспареуния	4	2	2	5	3	3	5	4	4
Патологические бели	2	2	1	4	3	2	5	4	4
Кровянистые выделения	1	0	0	3	2	2	4	3	4
Эхографические изменения	2	0	0	4	1	2	4	4	3
Данные бимануального исследования	2	1	0	4	3	2	4	4	3
Итого баллов	14	7	5	24	14	14	27	19	22

Балльная оценка клинической эффективности лечения хронического неспецифического эндометрита

Из таблицы видно, что на 3-и сутки в группах больных эффект от проводимой терапии отсутствовал. На 7-е сутки в основной группе (пациенты, получающие в комплексной терапии повидон-йод) достигнут значительный клинический эффект, тогда как в группе клинического сравнения 1 (получающие в комплексном лечении хлогексидин), равно как и в группе клинического сравнения 2 (пациенты, получающие в комплексе интравагинальную санацию диоксидином), клинический эффект отсутствовал, несмотря на некоторую положительную динамику. На 10-е сутки в основной группе пациенток достигнут полный клинический эффект, в группах сравнения как частичный и значительный, соответственно, в ГКС 1 и ГКС 2. Таким образом, получив суммарный клинический эффект с полным выздоровлением в основной группе в 27 баллов, мы можем констатировать наибольшую эффективность препарата «Повидон-йод» в комплексном лечении хронического неспецифического эндометрита. В таблице 2 представлена динамика микробной флоры полости матки в основной группе больных.

Таблица 2

Динамика микробной флоры полости матки до и после лечения в основной группе больных

Вид микроорганизмов	До лечения		После лечения		Степень обсемененности
					До лечения	После лечения
	абс.	%	абс.	%
St. epidermidis	18	52,9	2	5,8	<10 3	-
St. aureus	27	79,4	1	2,9	<10 4	<10 3
E. colli	29	85,2	5	14,7	<10 4	<10 3
Protrеus vulgaris	4	11,7	0	0	<10 3	-
Enterococcus	21	61,7	3	8,8	<10 4	<10 3
Str. haemolyticum	6	17,6	0	0	<10 5	<10 3
Candida	3	8,8	0	0	<10 3	-
Lactobacillum plantarum	3	8,8	0	0	<10 3	<10 3
Ключевые клетки	5	14,7	0	0	<10 3	-

Данные таблицы свидетельствуют о том, что повидон-йод в комплексной терапии оказывает позитивное влияние на микрофлору полости матки. Так, после проведенного лечения отмечено снижение содержания всех высеваемых микроорганизмов бактериальной флоры, грибков и вирусов, что свидетельствует о выраженном антибактериальном эффекте препарата.

Оценивая динамику проведенного лечения ХЭ с применением указанных препаратов, мы наблюдали способность клеток к продукции цитокинов (рис. 1).

Рис. 1. Динамика Il-1β в группах больных

В результате проведенного лечения к 10-м суткам отмечалось снижение уровня прововоспали-тельного Il-1β в основной группе пациенток и группе клинического сравнения 2. При этом имелась достоверная разница между основной группой и группами клинического сравнения (р≤0,00001). В ГКС 1 противовоспалительный Il-1β достоверно не снижался.

Аналогично на фоне курсового лечения препаратом «Повидон-йод» отмечено также снижение уровня Il-6 с приближением к нормальным величинам к 3 визиту (10 день). При этом имелась достоверная разница в эффективности препарата между основной группой и группами клинического сравнения (р=0,000002) (рис. 2).

IL-6

Визит

Рис. 2. Динамика Il-6 в группах больных

Мы также отметили достоверное повышение уровня провоспалительного Il-4 как в основной группе, так и группах клинического сравнения. Однако достоверной разницы в этом показателе между ГКС 1 и ГКС 2 не было выявлено (рис. 3).

Сре

ОГ: KW-H(2;25) = 20,7952675; p = 0,00003; F(2;22) = 101,245785; p ГКС ¹1: KW-H(2; 25) = 10, 1347421; p = 0, 0063; F(2; 22) = 9, 03039837; ГКС ¹2: KW-H(2; 25) = 14, 0886827; p = 0, 0009; F(2; 22) = 16, 2159209;

Визит

Рис. 3. Динамика 1-4 в группах больных

Таким образом, на фоне проводимой комплексной терапии отмечено снижение уровней провос-палительных цитокинов и повышение противовоспалительных цитокинов, что свидетельствовало о снижении активности воспалительного процесса.

При оценивании непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентки с ХЭ по клинической излеченности были разделены на 3 подгруппы:

• 1)    достигнут полный эффект (купирование клинической симптоматики, нормализация лабораторных показателей и морфогистологической картины);

• 2)    достигнут неполный эффект (исчезновение клинической симптоматики заболевания, положительные контрольные бактериологические тесты или неполная нормализация показателей морфогистологической картины);

• 3)    без эффекта (сохранение клинической симптоматики, без нормализации бактериологических тестов и морфогистологической картины).

  Основная группа (Повидон-Иод)

  

  28:82%

  
  
  
  
  

Группа сравнения 2 (Диоксидин}

4:14%

Таким образом, повидон-йод в составе комплексной терапии хронического эндометрита обладает противовоспалительным, антибактериальным, иммуномодулирующим эффектом, способствует позитивным изменениям в клинической картине заболевания. Препараты сравнения хлоргексидин и диоксидин также обладают указанными свойствами, но выраженными в меньшей степени. В отдаленном периоде заболевания повидон-йод обладает более продолжительным терапевтическим эффектом по сравнению с хлоргексидином и диоксидином.