Фармакотерапия сердечной недостаточности у пациентов с почечной недостаточностью

Пациенты с сердечной недостаточностью часто страдают сопутствующей хронической болезнью почек (ХБП). ХБП и ХСН имеют схожие патогенетические механизмы и общие органы-«мишени»; сосуществуя, оба патологических состояния ускоряют прогрессирование основных заболеваний и значительно отягощают их течение [3]. Исследования показывают, что примерно половина (49%) пациентов с сердечной недостаточностью страдают ХБП. Примерно 44% пациентов, находящихся на диализе, страдают сердечной недостаточностью, и у половины из них снижена фракция выброса. Сопутствующая ХБП выявляется у людей, страдающих диабетом, артериальной гипертензией или ишемической болезнью почек [2].

При лечении сердечной недостаточности такими важными лекарствами как ингибиторы АПФ, БРА, спиронолактон и ди- гоксин, повышается риск развития побочных эффектов у пациентов с почечной недостаточностью. В связи с этим, необходимо понимание баланса между пользой и вредом при лечении сердечной недостаточности при наличии почечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ. Ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента являются краеугольным камнем терапии сердечной недостаточности и улучшают выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка. Исследования показали эффективность ингибиторов АПФ у всех пациентов с систолической сердечной недостаточностью [1, 5].

Несмотря на потенциальное улучшение выживаемости, следует с осторожностью применять ингибиторы АПФ у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, так как многие пациенты не переносят эти препараты из-за гиперкалиемии и дисфункции почек. У пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью следует начинать терапию низкими дозами ингибиторов АПФ (например, лизиноприла от 2,5 до 5,0 мг) и увеличивать дозу постепенно при тщательном контроле функции почек и электролитов сыворотки крови.

Меры по снижению частоты почечных осложнений включают начало терапии ингибиторами АПФ, восполнение объема жидкости, использование низких доз и отказ от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Повышенный уровень креатинина, который не возвращается к норме во время наблюдения, может указывать на реноваскулярное заболевание, особенно у пожилых пациентов.

У одной трети пациентов с наиболее тяжелой сердечной недостаточностью уровни креатинина существенно (>30%) повышаются независимо от исходной функции почек, однако только небольшой части пациентов требуется прекращение терапии, и у большинства пациентов уровни креатинина возвращаются к исходному уровню даже без коррекции дозы.

Использование НПВП и аспирина с ингибиторами АПФ. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов ухудшает состояние у пациентов с сердечной недостаточностью, поскольку они противодействуют полезным эффектам ингибиторов АПФ, ингибируя местную выработку простациклина. Пациенты со сниженной почечной перфузией из-за гиповолемии или почечной недостаточности особенно подвержены повышенному риску возникновения побочных эффектов при комбинированном применении ингибиторов АПФ и НПВП.

Применение аспирина может также препятствовать выработке простациклина у пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих ингибиторы АПФ, и может препятствовать положительному эффекту этих препаратов. Хотя в нескольких исследованиях было обнаружено отрицательное взаимодействие между аспирином и ингибиторами АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью, метаанализ четырех крупных плацебо-контролируемых исследований показал, что ингибиторы АПФ улучшают выживаемость даже среди пациентов с сердечной недостаточностью, которые получали аспирин. Пациенты с ишемической сердечной недостаточностью, которые не переносят одновременно аспирин и ингибитор АПФ из-за почечной дисфункции, сталкиваются с трудной дилеммой. Если снижение дозы аспирина до 81 мг не улучшает переносимость ингибитора АПФ, рекомендуется заменить аспирин альтернативным антитромбоцитарным средством, таким как клопидогрел.

Альфа- и бета-адреноблокаторы. Клинические испытания с использованием бисопролола, карведилола и метопролола показали, что применение данных препаратов снижает смертность у пациентов с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка на 35%. У всех пациентов с сердечной недостаточностью нежелательные явления от альфа- и бета-адреноблокаторов можно ограничить, начав терапию с минимально возможной дозы и постепенно увеличивая дозу каждые 2 недели. Поскольку метопролол и карведилол преимущественно выводятся печенью, эти препараты могут быть более безопасными для пациентов с почечной недостаточностью, чем надолол и атенолол, которые хотя бы частично выводятся почками [4].

Спиронолактон. Необходимо избегать применение спиронолактона у пациентов с сердечной недостаточностью, у которых СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2, и использовать его с осторожностью у пациентов с СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2 в дозе не выше 25 мг/сут. Спиронолактон следует отменить у пациентов с сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью, у которых есть интеркуррентные заболевания (такие как диарея), поскольку обезвоживание предрасполагает к гиперкалиемии.

Гидралазин и нитраты. Исследования применения сосудорасширяющих средств при сердечной недостаточности показывают, что комбинация гидралазина и нит- рата дает преимущество в выживаемости по сравнению с пациентами, принимающими празозин. Поскольку гидралазин и нитраты требуют частого приема, этот режим лечения наиболее эффективен у пациентов с сердечной недостаточностью, которые не переносят ингибиторы АПФ или БРА.

Дигоксин. Наперстянка является старейшим средством лечения сердечной недостаточности, а дигоксин остается одним из наиболее часто назначаемых препаратов для лечения сердечной недостаточности. Поскольку клиренс дигоксина линейно за- висит от СКФ, дисфункция почек может влиять на безопасность применения дигоксина. Для безопасного применения у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью терапию дигоксином следует начинать без нагрузочной дозы и поддерживать в низкой дозе (0,125 мг), возможно, через день.

Необходимы дальнейшие исследования существующих и будущих лекарств у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью, чтобы улучшить доказательную базу для лечения этой уязвимой группы населения.