Феномен алекситимии в клинико-психологических исследованиях (обзор литературы)

Проблема изучения алекситимии в современной науке носит полидисциплинарный характер. Основные направления изучения данного феномена (клинический и психологический) не дают однозначной трактовки самого понятия, а также его природы, механизмов формирования и развития. Общим, на наш взгляд, является только постулирующееся авторами предположение о том, что алекситимию следует относить к неспецифическим факторам риска развития психосоматических заболеваний. Однако это утверждение получило бы фундаментальные основания при изучении данного свойства не только в структуре личности пациентов с психосоматическими расстройствами, когда психологический статус индивида может быть изменен в результате объективного страдания, но и в структуре «практически здоровой» личности. Такой подход переводит феноменологию алекситимии в плоскость психологических исследований и создает основания для разработки превентивных мероприятий. В истории развития психосоматических исследований одно из центральных направлений представлено поиском особого психического качества – психосоматической специфичности, которую можно было бы рассматривать как основной фактор возникновения психосоматической патологии, влияющий на течение и лечение этих заболеваний [17]. Ряд подобных исследований посвящен попытке выделения и описания феномена алекситимии [2, 7, 14, 31, 33].

Пик исследовательского интереса к изучению данного феномена относится к середине 80-х годов ХХ столетия. В основном он поддерживался благодаря первичной гипотезе участия алекситимии в патогенезе психосоматических расстройств. Исследования последних лет показывают, что по крайней мере у части больных соматоформные переживания и аффективная патология имеют общие механизмы. В связи с этим алекситимию продолжают рассматривать как один из основных механизмов развития психосоматических расстройств [5, 19, 22].

ОБСУЖДЕНИЕ

Разработку концепции алекситимии проводили в 4 основных направлениях: 1) подтверждение факта существования феномена и выделение как можно более четких критериев его диагностики; 2) верификация первоначальной гипотезы нозологической специфичности феномена для классических психосоматических заболеваний и его значимости в отношении тяжести и длительности течения расстройства; 3) дифференциация понятия «алексити-мия» как конституциональной личностной характеристики или приобретенного расстройства, которое развивается самостоятельно или сопровождает другое страдание; 4) создание эффективных методов коррекции, апробация которых явилась бы своеобразным психологическим экспериментом, подтверждающим или отрицающим некоторые гипотезы происхождения алекситимии [23, 30].

Сегодня исследователи данной проблемы единодушны только в подтверждении факта существования алекситимии и повторяющихся описаниях характерных признаков феномена. Не отмечено какой-либо нозологической специфичности; практическое значение алекситимии в первую очередь определяется признанием того факта, что наличие алексити-мических характеристик у пациента существенно затрудняет создание терапевтического альянса и снижает эффективность психологической коррекции. Некоторое снижение интереса к данной проблематике в последние годы частично объясняется недостаточным арсеналом объективных методов исследования феномена. Кроме того, накопленные данные в пользу гипотезы, представляющей алекси-тимию в качестве результата нарушения межполушарных взаимодействий, требуют привлечения сложных нейрофизиологических методов исследования и одновременно позволяют считать алексити-мию «необратимой конституциональной характеристикой» расстройств, что существенно сужает границы значимости феномена. В этом случае вопрос о возможности психологической превенции алекси-тимии автоматически снимается.

Начало изучению алекситимии положили J. Nemiah и P. Sifneоs в 70-х годах ХХ века. Термин «алекситимия» буквально означает «без слов для чувств» или в близком переводе – «нет слов для названия чувств» (от греч. а – отсутствие, lexis – слово, thymos – чувство). П. Сифнеос охарактеризовал им некоторые особенности пациентов психосоматических клиник. Эти особенности выражались в утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта, особенно в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Кроме того, он считал, что недостаточное осознавание эмоций ведет к фокусированию эмоционального возбуждения на соматическом компоненте и развитию психосоматических расстройств.

Первоначально алекситимию, как неспособность человека воспринимать или выражать свои чувства, многие исследователи рассматривали в качестве специфического признака так называемой психосоматической личности [32, 33]. Явление заключало в себе отличие структуры личности психосоматических индивидов от невротиков. Предполагаемую особенность обеспечивали обедненное воображение при последовательном функциональном способе мышления, тенденция к резкому разрешению конфликтных ситуаций, ограниченная способность испытывать чувства и трудность нахождения подходящих слов для описания собственных чувств в ряде случаев [4]. Оппоненты данной концепции обращали внимание на ограниченное число подтверждавших её исследований. Они подчеркивали, что поиск однородной структуры личности для психосоматических нарушений противоречит клиническому опыту [24].

Сравнительные исследования групп невротиков и соматических больных на основе дифференцированного методологического подхода не обнаружили каких-либо различий [27, 28]. Так, алекситимия зафиксирована не только при соматических, но и при аддиктивных и послестрессовых расстройствах [10,18, 34].

Большинство проводимых исследований предусматривало сравнение групп алекситимичных и не-алекситимичных пациентов. Наблюдали несколько большую распространенность социальной фобии, обсессивно-компульсивного расстройства и сомато-формных расстройств среди стационарных алекси-тимических пациентов, более высокую частоту панических расстройств и случаев злоупотребления ПАВ в группе неалекситимичных [12, 25, 26]. Алек-ситимические черты показывали значительные корреляции с более высокими уровнями тяжести заболеваний вне зависимости от частных диагнозов [8, 9]. Это позволило авторам рассматривать алексити-мию как «паттерн изменения когнитивноэмоционального ограничения», возникающего при тяжелых психических и соматических заболеваниях.

Термин прочно занял свое место в литературе, посвященной психосоматическим заболеваниям, а связанная с ним концепция алекситимии приобрела значительную популярность, что отражается в постоянно возрастающем количестве публикаций [1, 5, 13, 16, 22]. Разработке концепции алекситимии предшествовали более ранние наблюдения, установившие, что многие пациенты, страдающие классическими психосоматическими болезнями и характеризующиеся «инфантильной личностью», проявляют трудности в вербальном символическом выражении эмоций.

Большинство исследователей рассматривают алекситимию как совокупность признаков, характеризующих особый психический склад индивидов, создающий предрасположенность к заболеваниям психосоматический специфичности. Следует отметить, что в последние годы её связывают с широким кругом расстройств (например, депрессии, вторичные психосоматические расстройства при хронических заболеваниях др.). В этом случае речь идет о вторичной алекситимии, хотя сами авторы не всегда используют данную терминологию. В результате прогностическое значение этого феномена значительно нивелируется. Все более актуальным становится вопрос о возможности классификации степени выраженности алекситимии или даже создании её типологии.

Согласно имеющимся в литературе описаниям, лицам с алекситимией свойственно особое сочетаний эмоциональных, когнитивных и личностных проявлений. Эмоциональная сфера этих индивидов отличается слабой дифференцированностью. Они обнаруживают неспособность к распознаванию и точному описанию собственного эмоционального состояния, а тем более эмоционального состояния других людей.

Для к огнитивой сферы индивидов с выраженной алекситимией характерно недостаточно сформированное воображение, преобладание нагляднодейственного мышления над абстрактнологическим, слабость функции символизации и категоризации в мышлении

Личностный профиль этих пациентов характеризуется некоторой примитивностью жизненной направленности, инфантильностью и, что особенно существенно, недостаточностью функции рефлексии. Совокупность перечисленных качеств приводит к чрезмерному прагматизму, невозможности целостного представления собственной жизни, дефициту творческого отношения к ней, а также трудностям и конфликтам в межличностных отношениях. Последнее усугубляется еще и тем, что на фоне низкой эмоциональной дифференцированности в ряде ситуаций с легкостью возникают кратковременные, но чрезвычайно резко выраженные в поведении аффективные срывы, причины которых плохо осознаются пациентами. Ограниченные возможности понимания себя, связанные с дефицитом рефлексии, формируют особый коммуникативный стиль поведения этих людей, который становится значительным препятствием в психотерапевтической работе с ними [17].

В настоящее время алекситимию понимают как психологическую характеристику индивида, характеризующуюся затруднением или полной неспособностью человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека, трудностями определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям [20]. Алекситимикам свойственно бесконечное описание физических ощущений, часто не имеющих связи с определенным заболеванием. Пренебрежение к своему внутреннему психическому и физическому благополучию сочетается с ограниченной способностью к регуляции внутреннего состояния. Внутренние ощущения описываются как скука , пустота, усталость, напряжение, возбуждение. Главный дефект в области аффектов у алекситимиков -неспособность дифференцировать эмоции и ощущения неопределенного физиологического нарушения. Выделяют и такой признак, как ограниченное использование символов, о чем свидетельствует бедность фантазии и воображения. У алекситимичной личности перечисленные особенности могут проявляться в равной степени или может преобладать одна из них [20].

Критерии диагностики алекситимии включают поведенческие (вербальные и невербальные) и когнитивные признаки [23]. Для лиц с алекситимией характерно заметное нарушение образного мышления; их мышление утилитарно и тесно связано с деталями внешних событий (оперантное мышление). Мечты и фантазии отличает простое содержание, бедность красок и отсутствие оригинальности. Лица с алекситимией часто кажутся хорошо адаптирован- ными и демонстрируют высокий уровень социальной конформности, хотя это следует рассматривать как «псевдонормативность». Они механически проходят свой жизненный путь, как если бы жили по инструкции. У них описаны значительные нарушения способности к эмпатии, коммуникативные связи ограничены с тенденцией к выраженной зависимости или стремлением к одиночеству [29].

Концепция алекситимии вызвала интерес к изучению соотношения между уровнями идентификации, а также описанию собственных эмоций и подверженностью психосоматическим расстройствам. Было выдвинуто предположение о том, что ограниченность осознания эмоций и когнитивной перера -ботки аффекта ведет к фокусированию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению. Этим, вероятно, и объясняется установленная рядом авторов тенденция алексити-мических индивидов к развитию ипохондрических и соматических расстройств [35, 36, 37, 38]. Неспособность алекситимиков регулировать и модулировать причиняющие им страдания эмоции может приводить к усилению физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая предпосылки для развития психосоматических заболеваний. Клинический опыт частично подтверждает концепцию алек-ситимии в том отношении, что многие соматические больные проявляют ограниченную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии.

Значимость алекситимии как этиологического фактора отмечали, прежде всего, представители психоанализа. Если индивид не может достаточно точно осознавать и вербализовать свои эмоции, то, согласно этой теории, существует высокая вероятность, что физические эквиваленты эмоций хотя и будут восприниматься, но будут неправильно оцениваться как болезненные. Вследствие этого могут возникнуть многочисленные симптомы соматизации.

В понимании и объяснении специфичности алек-ситимии и её роли в формировании психосоматических расстройств выделяют две модели: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение аффектов. Если трактовать отрицание как психологическую защиту, то теоретически можно допустить обратимость защитного процесса и последующее исчезновение алекси-тимии и соматических симптомов. В этом случае можно говорить о «вторичной алекситимии», то есть о состоянии, которое обнаруживается у некоторых пациентов, перенесших тяжелые травмы, и у пациентов с психосоматическими заболеваниями, которые после проведенной психотерапии обретают чувства и фантазии, ранее у них отсутствовавшие.

Однако, как показывает клинический опыт, у многих больных с психосоматическими нарушениями проявления алекситимии необратимы, несмотря на длительную, интенсивную, искусную и глубинную психотерапию.

Такие больные остаются тотально не способными на аффект и фантазию. Для них более приемлемой представляется модель дефицита. В соответствии с этой точкой зрения речь идет не о торможении, а об отсутствии функций и лежащего в их основе ментального аппарата. В модели дефицита акцент делается на разладе инстинкта, который, минуя психическую переработку из-за сниженной способности к символизации инстинктивных потребностей и фантазий, непосредственно неблагоприятно воздействует на соматическое состояние индивида. Этой модели придерживается и автор термина алек-ситимии П. Сифнеос [33].

Хотя концепция алекситимии быстро завоевала признание, её значение в качестве фактора риска для появления симптомов соматизации до сих пор недостаточно подтверждено. Было зафиксировано, что у лиц, переживших физически опасные состояния или связанный с ними страх (например, у жертв насилия, лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями, пациентов с паническими расстройствами или нервной анорексией), отмечаются высокие показатели алекситимии.

Отдельные исследователи показывают, что высокие значения алекситимии не специфичны для соматизации или психосоматических заболеваний, как это предполагалось первоначально. Также отмечают и маловероятность действия алекситимии как значительного фактора риска, специфического для соматизации. Однако при определенных условиях речь может идти об общих факторах риска для возникновения психических заболеваний или о следствии других факторов риска.

Несмотря на это, в последнее время алексити-мию рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний, хотя в отношении этого феномена существует много нерешенных вопросов. Так, например, не существует определенного взгляда на возникновение алекситимии. Неизвестно её происхождение: первична она или вторична; обусловлена генетически или социально; связана ли с социальными, этническими и культуральными особенностями общества, в котором живет человек. Также не решен вопрос о стабильности данной характеристики: следует ли рассматривать её как некую константу, которая оказывает системное влияние на качество жизни индивида или это временное приспособительное состояние, которое может проявиться в определенной жизненной ситуации. Кроме того, неоднозначна и связь данного феномена с болезнью, не определена степень её влияния на развитие психосоматической симптоматики.

Существующие концепции рассматривают алек-ситимию как первичный и как вторичный процесс. При формировании первичного процесса ведущая роль может принадлежать генетическим механизмам, дефектам или особым вариантам развития головного мозга [11, 21]. Описание этого феномена как первичного процесса основано на следующих теориях.

Теория дефицита . Данная концепция связана с мнением о том, что у этих людей наблюдается «первично-застревающее» на более ранней стадии развитие, а не фиксация с присоединяющейся регрессией, как это происходит при неврозах. Модели «дефицита» соответствует состояние, которое может быть первичным, конституционально обусловленным. В данном случае стоит говорить об отсутствии функций и лежащего в их основе ментального аппарата. Кроме того, данная модель предполагает отсутствие функций, связанных с выражением аффекта и фантазий. Этой модели придерживается и автор концепции алекситимии P. Sifneos. Гипотеза весьма значима и для терапии, которая всегда включает аспект развития.

Теория нейроанатомически-нейрофизиологичес-кого нарушения рассматривает алекситимию как «синдром расщепленного мозга», возникающий в результате нарушения взаимодействия между левым и правым полушариями. При этом левое полушарие не распознает эмоциональных переживаний, возникающих в правом. Такие люди характеризуются сниженной способностью к символизации, фантазированию, а также реже видят сновидения. Экспериментальными исследованиями, подтверждающими данную теорию, занимались K.D. Hoppe, J.E. Bogen и другие ученые [21]. Однако положения указанной теории не являются доказательными и определены как «невероятные» [6].

Существуют также представления об алексити-мии как о вторичном расстройстве.

Теория регрессии или отрицания . В её рамках данный феномен возникает в хронической или острой формах и рассматривается как следствие тяжелых психических травм, при котором психосоматическое симптомообразование аналогично трактовке невротических симптомов из-за фиксации на травмирующем факторе. При этом наблюдают полное отрицание болезни, покорность обстоятельствам и возникает регрессия на более раннюю стадию развития. Наблюдаемое у таких пациентов невнимание к собственному телу и есть результат регрессии по линии аффективного развития, причина которой заключается в психической травме, сверхсильном эмоциональном переживании, вызывающем страх перед эмоциями и тенденцию к их блокированию. Остается непонятным почему при этом возникает соматический, а не психический симптом.

Теория социально-психологического формирования алекситимии. В свете этой гипотезы алекситимия интерпретируется как феномен типичного приспособления к индустриальному обществу, в котором требуется конкретно-реалистическое, эмоционально мало окрашенное приспособительное поведение. Важным дополнением к данной гипотезе мы считаем предположение о развитии вторичной алекситимии вследствие специфичной социальной ситуации развития личности [3]. «В период становления личности, когда реализация базальных биологических мотиваций опосредована культурной средой, в которой лич- ность развивается, стиль воспитания в семье может стать фактором риска по развитию вторичной алек-ситимии. По данным R. Borens, алекситимия связана с низким социальным статусом, алекситимичные пациенты, как правило, имеют низкий уровень образования и словесной культуры» [20].

К признакам вторичной алекситимии относят состояние глобального торможения аффектов или оцепенение, наступающее в результате тяжелой психологической травмы. В этом случае алексити-мия может отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию. Тогда она рассматривается как защитный механизм, хотя и не является психологической защитой в классическом понимании. При этом следует учитывать, что для алекситимич-ной личности характерен «незрелый» тип защиты, особенно от сверхсильных, непереносимых для неё аффектов.

Поскольку алекситимия может встречаться как у здоровых людей, так и у больных с различными заболеваниями, то следует иметь в виду, что алекси-тимия – это не «мотивированное забывание», которое может объясняться простым вытеснением или отрицанием и которое можно обнаружить в оговорках и распознаваемом переносе. Её следует отличать от такого рода психической нечувствительности, которая может развиваться как активный мотивированный процесс, развивающийся вследствие значительной психической травмы, угрожающей изоляцией, дезинтеграцией и депрессией. Необходимо отличать её также от тех видов познавательной деятельности и экспрессии, которые характеризуют сходные психопатологические синдромы, например, при аффективных нарушениях при шизофрении. Важно, что это и не тип операционального мышления, описанный Ж. Пиаже, который характерен для малограмотных или когнитивно неразвитых людей. То, что квалифицируется как алекситимия, в некоторых случаях может оказаться культурной или субкультурной характеристикой и соответствует положениям теории социально-психологического формирования феномена алекситимии.

В рамках этой же теории интересен подход С.А. Кулакова, который связывает формирование алекситимических черт с особенностями семейного воспитания и внутрисемейного взаимодействия [15]. Он считает, что алекситимия появляется в семейной среде, где отсутствует искреннее выражение чувств, вызванных реальной жизнью. Эта позиция может затем закрепиться при многолетней установке на ригидное следование общественным нормам. Возможно, что именно такая природа алекситимии и приводит к развитию «псевдонормальности» алек-ситимических индивидов. С.А. Кулаков описывает возможную взаимосвязь алекситимии с гиперопе-кающей позицией матери, не допускающей проявления раздражения у ребенка. В этой связи Винни-кот говорил о понятии «достаточно хорошей матери», которая находится в первые недели после рождения ребенка в специфичном состоянии, называе- мом первичным чувством материнства. Благодаря этому состоянию мать полностью адаптируется к нуждам ребенка за счет проективной идентификации с ним. Мать и ребенок находятся в это время в состоянии симбиотического единства, что обеспечивает нормальную жизнедеятельность детского организма. Затем происходит постепенное разделение, дифференциация первичного симбиотического состояния. Мать уже не предугадывает состояние ребенка, а ориентируется на подаваемые им сигналы (крики, движения, выражение недовольства), которые постепенно приобретают символический характер.

В то же время «слишком» хорошо ухаживающая мать препятствует процессу дифференциации младенца. Она не дает ребенку «оторваться» от себя, оставаясь в состоянии слияния с ним. Например, мать злоупотребляет своей способностью успокаивать, и ребенок может спать только на руках у успокаивающей его матери. В результате он не развивает способности к выражению своего состояния при помощи знака и символа. Единственным доступным для него языком выражения эмоционального состояния остается язык тела. Таким образом, недостаточно развитая способность к символизации провоцирует развитие алекситимических черт.

Такая позиция в отношении формирования алек-ситимии описана и другими авторами [4]. Можно предположить, что характерные для больных с алек-ситимией трудности в идентификации, описании собственных чувств и их дифференциации от телесных ощущений, сниженная способность к символизации и фокусирование внимания на внешних событиях в большей степени, чем на внутренних переживаниях, связаны с теми условиями, в которых росли и развивались алекситимики.

Особый интерес, на наш взгляд, представляет адаптационный подход к проблеме формирования и развития алекситимии, позволяющий рассматривать этот феномен как одну из последовательных приспособительных реакций на тревогу, с одной стороны, и как фактор, предопределяющий возникновение соматизации, с другой. Такая позиция подразумевает вероятность существования нескольких вариантов алекситимии, за внешне однородными проявлениями которых скрываются разные психологические механизмы их формирования [23].

Проблема типологизации алекситимии неоднозначно представлена и в клинико-психологических исследованиях. Предложенная В.В. Соложенкиным и Е.С. Гузовой типология алекситимии направлена на решение практических задач по организации эффективной психологической превенции и психотерапевтической помощи. В данной классификации выделены варианты этого феномена в качестве «мишеней психотерапевтической коррекции». Интерес представляет классификация этих исследователей, ориентированная на психологические механизмы формирования алекситимии и включающая в себя следующие виды изучаемого феномена [23]:

Культуральная алекситимия отражает особенности коммуникативного стиля, выражена только у людей без соматических заболеваний.

«Условно-биологическая» алекситимия выделена как возможный вариант в подтверждение нейрофизиологических концепций формирования алексити-мии в результате нарушения межполушарных взаимодействий.

Адаптационная алекситимия . В рамках данного раздела отдельные теоретические исследования предлагают рассматривать алекситимию как одну из адаптационных реакций организма на тревогу и своеобразно трансформированную форму проявления аффективных нарушений.

На основании этого подхода можно определить несколько вариантов алекситимического развития.

Защитная алекситимия – нарушение аутокоммуникации, вызванное страхом перед содержанием эмоций, и/или причинами, вызвавшими эмоциональное реагирование. Блокирование процесса вербального предъявления происходит на этапе обращения к прошлому травматичному опыту с нарушением идентификации эмоциональных состояний при сохранной способности определять тонкие телесные ощущения. Для лиц с защитной алекситимией характерна неспособность к диссоциации, что также препятствует возможности обращения к прошлому опыту.

Диссоциативная алекситимия характеризуется отсутствием вербальной экспрессии, проявляющимся в зоне интрапсихического конфликта с заполнением образовавшегося «вакуума» соматоформными признаками. В этом случае алекситимия выступает в качестве изолированного симптома нарушения вербальной экспрессии травматичных для невротической личности чувств (вины, стыда, страха, ревности и пр.) при отсутствии феномена в целом.

Ситуативная алекситимия как временный симптом затруднения вербализации эмоций в условиях фрустрирующей ситуации. Для этого варианта алекситимии характерно полное осознавание и сохранная способность вербальной экспрессии эмоций, что временно затруднено из-за особенностей конкретной ситуации. Хронизация фрустрирующей ситуации приводит к формированию симптома алекситимии как неэффективной адаптационной стратегии межличностного взаимодействия.

Сочетанные алекситимии – к этому типу следует относить культуральную алекситимию, отягощенную развитием на её фоне одного из адаптационных вариантов.

Следует отметить, что данная классификация может быть применена лишь при работе с больными невротическими (паническими и соматоформными) расстройствами, как это представлено в исследовании Е.С. Гузовой [1992].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, анализ литературных источников свидетельствует об отсутствии определенности в отношении феномена алекситимии. До сих пор вызывают дискуссии положения ее специфичности и неспецифичности в генезе формирования психосоматических расстройств. При этом современные социальные условия, включающие широкий спектр развития цифровых технологий и предполагающие значительную погруженность человека в виртуальную реальность, порождают факторы риска формирования алекситимии. Представляется, что исследования в этом направлении должны быть продолжены.