Феномен изоморфной провоцирующей реакции при ограниченной склеродермии

Феномен Кёбнера (ФК) (от греч. /sos — «равный», «соразмерный», «одинаковый»; morhpe — «вид», «форма») — один из наиболее известных симптомов в дерматологии, характеризуется возникновением морфологических элементов на видимо неизмененной коже после воздействия различных травматических факторов [1, 2]. Феномен имеет также другое название — изоморфная провоцирующая реакция [3].

ФК наиболее часто (до 75% случаев) наблюдается у пациентов с псориазом, хотя нередко встречается при других заболеваниях: красном плоском лишае (КПЛ), витилиго, васкулитах, буллезном пемфигоиде, ревматоидном артрите, диффузных заболеваниях соединительной ткани, генодерматозах, опухолях и др. [3, 4]. Нередко ФК может служить дебютом этих дерматозов [5].

Первое описание изоморфной реакции принадлежит одному из выдающихся дерматологов ХIХ в., президенту Берлинского дерматологического общества Генриху Кёбнеру (1838-1904). Его научные интересы охватывали самые различные области дерматовенерологии: микозы, лепру, пузырчатку, лекарственную аллергию и сифилис [4, 6]. В 1872 г. Кёбнер сообщил о необычной реакции кожи, которую наблюдал у пациентов с псориазом, на месте расчесов, татуировок и лошадиных укусов [7]. Впоследствии данные клинические проявления получили название «феномен Кёбнера», а механизм воспроизведения данной реакции стал известен как «эксперимент Кёбнера» [1, 3, 8]

Рядом авторов [4] высказывались предположения об инфекционной и паразитарной природе ФК. Положительный эффект от проводимой антибактериальной и антипаразитарной терапии косвенно подтверждал данную гипотезу. В качестве профилактики появления ФК некоторые дерматологи рекомендовали проводить дезинфекцию одежды, постельного белья и других предметов быта пациентов.

Вместе с тем мнение ученых относительно происхождения этого феномена не было единодушным. В 1893 г. Nielsen, изучая ФК, пытался предотвратить появление феномена с помощью предварительного нанесения на кожу больных псориазом антисептика. Однако им не было получено определенных результатов в связи с малым количеством наблюдений. В разное время изучением ФК занимались Lipschutz, Levi, Bettman и Hoffman [4, 9].

Спектр провоцирующих факторов как эндогенной, так и экзогенной природы при ФК чрезвычайно широк. К экзогенным триггерам относят физические воздействия: ожоги, отморожения, давление, трение, хирургические вмешательства, татуировки, кожные скарификационные пробы, вакцинацию, укусы животных и насекомых, ультрафиолетовое, рентгеновское и лазерное излучение. К данной группе относят также химические факторы: кислоты, щелочи и местнораздражающие средства. Кроме того, определенная роль отводится сезону года (зима — осень, весна — лето) [1, 2, 10, 11]. Среди эндогенных причин важную роль играют нарушения метаболических процессов в организме, инфекции (острые и хронические), интоксикации, психоэмоциональный стресс и др. [1].

Несмотря на то что с момента описания ФК прошло уже почти полтора столетия, однозначного взгляда на морфогенез изоморфной реакции до сих пор не существует. Сам Кёбнер связывал развитие изоморфной реакции с наличием «диспозиции» кожи, которая может быть врожденной, наследственно обусловленной или приобретенной [2]. В 1918 г. Samberger пытался ввести новый термин для обозначения этого явления — «паракератотический диатез» [2]. Опубликованы данные о возможном участии в формировании ФК различных иммунологических, сосудистых, ферментативных, гормональных и генетических факторов [12]. По мнению некоторых исследователей, нарушения в капиллярном русле предшествуют морфологическим изменениям в дерме [12].

Развитие ФК может быть напрямую связано с нарушениями врожденного или приобретенного иммунитета. В первом случае характерно воспаление с активацией цитокинов и нейропептидов, во втором — специфические реакции приобретенного иммунитета (клеточного и/или гуморального) на фоне генетической предрасположенности [2].

Возможно, что в основе изоморфной реакции лежит выраженная гиперергия, в результате видимо неизменная кожа находится в состоянии готовности к воспалительной реакции. Малейшее её раздражение вызывает гиперпролиферацию эпидермиса и является ультимативным стимулом к появлению новых высыпаний [2, 6].

Скрытый период от момента травмы до появления морфологических элементов в среднем составляет от 10 до 20 дней. Однако в ряде случаев он может сокращаться до 3 дней или увеличиваться до 2 лет [10, 13].

При ФК наблюдается закон «всё или ничего», заключающийся в том, что если происхождение феномена связано с одним раздражителем, то кожа отреагирует и на все остальные. И наоборот, если нет реакции на один раздражитель, то будет отсутствовать ответ и на другие провоцирующие факторы [10, 14].

Рядом авторов описан так называемый «обратный» феномен Кёбнера, при котором после травмы происходит разрешение морфологических элементов [12, 15–18].

Существует несколько классификаций ФК, базисом которых являются клинические критерии. Так, Bi-zzozero [19] выделяет максимальный, минимальный, абортивный и ФК без клинических проявлений. При максимальном ФК патологические очаги локализуются по всей поверхности травмы, при минимальном — лишь в отдельных ее областях, при абортивном высыпания регрессируют спонтанно через 12–20 дней, в последнем варианте после травматизации кожа остается интактной [10].

Согласно классификации, предложенной Boyd и Nelder [20], выделяют 4 типа ФК. I тип — истинный ФК — наблюдается при псориазе, красном плоском лишае и витилиго. Характеризуется развитием реакции у всех пациентов с данной патологией и не связан с инфекционными или аллергическими агентами. II тип, или псевдо ФК, возникает в результате внедрения инфекции в кожу при травме или при некрозе тканей, без процессов пролиферации в них (гангренозная пиодермия, контагиозный моллюск, бородавки). К III типу относится «случайный» ФК, при котором элементы сыпи иногда локализуются в местах травмы, например при болезни Дарье, многоформной эритеме, саркоме Капоши, болезни Бехчета и др. IV тип — сомнительный ФК — встречается среди забо- леваний, при которых случаи развития данной реакции единичные [1, 8, 10, 11].

При псориазе ФК, вероятно, обусловлен повышенной готовностью эпидермиса к нарушению процессов пролиферации и дифференцировки керати-ноцитов в результате активации клеточного звена иммунитета, ассоциирующегося с антигенами системы HLA [2].

В норме гиперпролиферация эпидермиса относится к защитным реакциям (адекватное воспаление). При псориазе же она становится патологической (неадекватное воспаление). Отсюда бесполезные и бесконечные попытки регенерации эпидермиса. [2]

При КПЛ изоморфная реакция кожи носит название феномена Кёбнера — Крейбиха. Патогенез и механизм ответной реакции мало чем отличается от таковых при псориазе. ФК часто обнаруживается на слизистой оболочке полости рта в результате трав-матизации протезами или вследствие патологического прикуса, что редко наблюдается при псориазе. Особенностью ФК при КПЛ также является его появление на месте экскориаций, возникновение которых провоцируется интенсивным зудом [21].

Изоморфная реакция при витилиго наблюдается в 21-62% случаев [3]. В развитии ФК при данной патологии выделяют два этапа [3]. Первый этап заключается в выработке провоспалительных факторов, таких как ФНО-α, IL1, IL6, Hsp70, Hsp72, Hsp90, и ICAM-1. Второй этап — специфические аутоантигены способствуют развитию и прогрессированию локального воспаления. Изоморфная реакция характеризуется различными клиническими вариантами: участки депигментации могут четко соответствовать зоне поражения, выходить за ее пределы или располагаться по краям повреждения («трихромное» витилиго) [3].

В 1877 г. профессор В. М. Тарновский опубликовал результаты изучения роли травмы в развитии си-филидов, наблюдая появление гумм на месте нанесения раздражающих средств ( syphilis provocatoria ) [22]. «Организм больных третичным сифилисом реагирует глубокими инфильтратами на неспецифические раздражители» (В. М. Тарновский, 1877, цит. по [23]). В результате формируется специфическая гранулема, преимущественно состоящая из плазматических клеток («плазмома») и завершающаяся формированием рубца [23]. Это обусловлено иммунологическими особенностями организма и различными видами травм (механическая, психическая, медикаментозная) [2, 6]. Позже П. С. Григорьев отмечал, что ФК и феномен Тарновского имеют ряд общих черт [2].

Не исключено развитие ФК у пациентов с ревматологической патологией. Нередко ревматоидный артрит (РА) дебютирует с кожного синдрома, который может быть представлен ревматоидными узелками, нейтрофильным дерматитом или васкулитом, а клинически проявляется данным феноменом. Наиболее часто поражается кожа в области крестца и затылка, а также кожа рук и стоп. Однако ревматоидные узелки могут формироваться не только на поверхности кожи, но и во внутренних органах (легких, сердце, желудочно-кишечном тракте и позвоночнике). В этом случае речь идет о «глубоком» ФК, обусловленном чувствительностью внутренних органов, подобно коже, к механическим воздействиям. В развитии «внутреннего» ФК также играют роль инфекционные агенты [24]. Например, легочные ревматоидные узелки могут сформироваться в результате перенесенной бактериальной пневмонии [24, 25].

Травматические повреждения кожи могут предшествовать склеродермии [26].

Мы наблюдали 2 случая развития склеродермии после механической травмы у детей разных возрастных групп.

Клинический случай. Девочка 13 лет поступила в клинику кожных болезней 02.05.2015 с жалобами на появление очагов уплотнения и пятен белого цвета на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей (рисунок).

Из анамнеза известно, что 3 года назад впервые на боковой поверхности туловища появилось пятно белого цвета. Позже на коже спины и живота стали наблюдаться безболезненные очаги уплотнения лилового цвета. Изменения на коже связывала с частыми механическими травмами (падения на тренировках по художественной гимнастике). Лечилась амбулаторно по месту жительства без положительного эффекта. Постепенно высыпания распространились на кожу лица, верхних и нижних конечностей.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, сотрясение мозга. Наследственность не отягощена. Имеет место пищевая аллергия (ангионевротический отек в анамнезе). Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

При осмотре: патологический процесс носит многоочаговый характер. На коже груди, живота, спины, боковых поверхностей туловища наблюдаются очаги розовато-сиреневого цвета, преимущественно округлой формы, с четкими границами, диаметром до 10 см, умеренной плотности при пальпации, с гладкой поверхностью, окруженные венчиком эритемы по периферии. В центре очагов — участки атрофии. При дерматоскопии отмечаются изменения рельефа кожи, исчезновение сетчатого рисунка, ромбических полей, а также участки линеарной депигментации. На коже лица симметрично расположены несколько депигментированных пятен с четкими границами, различных по форме и очертаниям, размером до 7х8

см. Дермографизм смешанный, быстрый. Субъективные ощущения отсутствуют.

При проведении лабораторно-инструментальных исследований в общем анализе крови отмечалось повышение эозинофилов до 13%, остальные показатели в пределах возрастной нормы. В биохимическом анализе крови, общем анализе мочи патологических изменений не выявлено. УЗИ органов брюшной полости — без патологии.

С учетом клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных исследований был установлен диагноз: «Склеродермия локализованная, бля-шечная, многоочаговая, фаза эритемы, индурации, атрофии, стадия прогрессирования. Витилиго».

Была назначена антибактериальная, противогрибковая, антигистаминная, спазмолитическая, метаболическая терапия. На фоне проведенного лечения отмечалась положительная динамика.

Второй клинический случай — ребенок 1 года 9 месяцев.

Родилась от 8-й беременности, в срок, весом 3 кг 700 г. До 1 года находилась на грудном вскармливании. Развивалась соответственно возрасту. Родители и близкие родственники здоровы.

В возрасте 6 недель, через две недели после падения, на левой ягодице у ребенка появилось розовато-синюшное пятно. Постепенно очаг увеличивался в размерах и становился плотным. Длительное время лечение не проводилось.

При поступлении в клинику состояние ребенка удовлетворительное. Грудная клетка правильной формы, дыхание пуэрильное. Тоны сердца чистые. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Лимфатические узлы не изменены.

В области левой ягодицы и бедра расположен очаг индурации красновато-синюшного цвета, в форме неправильного овала, размером 5,5х9,5 см, с четкими границами. Кожа в пределах очага натянута, блестящая, с трудом берется в складку. По периферии имеется розовый венчик.

При биохимическом анализе крови выявлена слабоположительная реакция на С-реактивный белок (+). Остальные лабораторные показатели в пределах нормы.

Диагноз: «Ограниченная склеродермия, бляшеч-ная форма, фаза индурации, эритемы, стадия прогрессирования».

Приведенное наблюдение представляет интерес в связи с тем, что в подростковом возрасте пациентка обращалась повторно по поводу появления очага уплотнения на коже правого предплечья после термического ожога. Диагностирована ограниченная склеродермия, бляшечная форма, фаза индурации и атрофии.

В результате проведенных обследований выявлена слабоположительная реакция на С-реактивный белок (+). Других патологических изменений не найдено. От лечения больная отказалась [27].

Таким образом, ФК нередко наблюдается при самом широком круге хронических дерматозов, которые отличаются не только своим патогенезом, но и характером клинических проявлений (локализация, морфологические элементы, патогистология и субъективные ощущения). Однако местная ответная реакция, которая носит разное название (ФК, изоморфная провоцирующая реакция, феномен Кёб-нера — Крейбиха, паракератотический диатез, феномен Тарновского), тем не менее имеет сходство патогенетических механизмов развития.