Феррокинез у пациентов с анемией, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек

Харьковский НМУ, г. Харьков, Украина

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется нарушением энергетических процессов [1]. Метаболизм железа имеет решающее значение во всех аспектах производства энергии в организме и особенно важен для клеток, характеризующихся высокими энергетическими потребностями - скелетных миоцитов и кардиомиоцитов [2]. Железо играет важную роль в транспорте кислорода в составе гемоглобина (Hb), хранении кислорода в составе миоглобина [3].

Существует мнение, что дефицит железа часто встречается при ХСН и дисфункции почек, как у пациентов с анемией, так и без признаков анемии, ассоциируется с повышением смертности в исследуемой когорте [4]. Связь между сердцем, почками и анемией является взаимопотенциирующей, изменения одного из органов - сердца или почек - может привести к дисфункции другого органа. Такие взаимоотношения были описаны в рамках синдрома кардиоренальной анемии [5]. По результатам исследования, которое включало более 1 млн взрослого населения США, ХСН и анемия независимо друг от друга увеличивают риск смерти или необходимость в диализе на 50-100%, а их комбинация – на 300% [6].

Механизмы формирования дефицита Fe у пациентов с анемией, развившейся на фоне ХСН и ХБП, многогранны. Большое значение уделяется наличию иммуновоспаления. По результатам исследований фактор некроза опухоли-α активирует гепсидининдуцирован-ное снижение абсорбции Fe в 12перстной кишке и наличие блока Fe в клетках ретикулоэндотелиальной системы [7, 8]. Гепсидин представляет собой белок, синтезирующийся в печени, под влиянием интерлейкина-6 [9, 10]. Гепсидин ингибирует белок ферропор-тин, находящийся в энтероцитах, макрофагах и гепатоцитах, который ответственный за высвобождение Fe из этих трех типов клеток в кровь. Поэтому, если фер-ропортин блокирован, всасывание Fe из желудочнокишечного тракта уменьшается, а также уменьшается его высвобождение из депо в макрофагах и гепатоцитах. Несмотря на интерес исследователей к вопросам дефицита Fe, неизученным остается характер связей между регулятором метаболизма Fe, феррокинетиче-скими показателями и активностью эритропоэза у декомпенсированных пациентов с дисфункцией почек.

Цель исследования: оценить состояние обмена Fe на основании изучения регулятора феррокинеза гепсидина, показателей гемограммы и метаболизма железа, а также проанализировать связи между показателями феррокинеза и активностью эритропоэза у пациентов с анемическим синдромом, развившимся на фоне ХСН и ХБП.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 145 больных с ХСН II-IV ФК вследствие ИБС, которые находились на лечении в кардиологическом отделении Харьковской ГКБ №27 (средний возраст 71,42±8,66 лет). В основную группу вошли 87 больных с признаками анемии и ХБП на фоне ХСН. Группу сравнения составляли 58 больных ХСН без признаков анемии и ХБП. Среди причин ХБП были следующие: хронический пиелонефрит у 49 больных, диабетическая нефропатия у 38 больных. ХБП II стадии диагностирована у 36 пациентов, III стадии – у 51 пациента. Из исследования были исключены больные с острым коронарным синдромом, острым инфарктом миокарда, заболеваниями, которые могли бы стать причиной анемии: патологией ЖКТ, онкозаболеваниями, кровотечениями.

ФК ХСН устанавливали согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Наличие и стадии ХБП определяли по классификации, предложенной экспертами Национального почечного фонда США (NKF) K/DOQ. Диагноз анемии определяли согласно критериям Медицинского комитета стандартов гематологии (ICST, 1989): снижение концентрации Hb в венозной крови менее 120 г/л для женщин и менее 130 г/л для мужчин.

Наряду с клиническим и биохимическим анализами крови всем пациентам проведено ЭКГ - исследование, эхокардиография в допплер-режиме, УЗИ печени и почек, фиброгастродуоденоскопия. Концентрацию Fe определяли колориметрическим методом с помощью набора реагентов «Liquick Cor-FERRUM»

(Cormay, Poland). Концентрацию общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) определяли колориметрическим методом с помощью набора реагентов «CORMAY IBC» (Cormay, Poland). Концентрацию ферритина определяли иммуноферментным методом с помощью набора реагентов «Ferritin ELISA» (DAI, USA). Концентрацию гепсидина определяли им-муноферментним методом с помощью набора реагентов «Peptide Enzyme Immunoassay (EIA) Protocols» (Peninsula Laboratories, LLC, USA). Концентрацию растворимого рецептора трансферрина (ррТф) определяли иммуноферментным методом с помошью набора реагентов «Растворимый рецептор трансферрина – ИФА -БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия). Средний объем эритроцитов (фл или мкм3) рассчитывался по формуле: MCV=((гематокрит, %) / (количество эритроцитов, (в млн))×10. Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (пг) рассчитывалось по формуле: MCН=(гемоглобин, г/100 мл)/(количество эритроцитов, (в млн)). Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) определяли как соотношение уровня сывороточного Fe к уровню ОЖСС.

Статистическая обработка цифровых данных при-зведена с применением стандартного пакета приклад-них программ Microsoft Excel и STATISTICA 6,0 for Windows. Данные представлены в виде (M±m). Статистическая значимость различных средних определялась по критерию F-Фишера. Наличие взаимосвязей между показателями определены с помощью корреляций Спирмена (r).

Результаты и их обсуждение . У пациентов основной группы, представленной больными с анемическим синдромом на фоне ХСН и ХБП, наблюдается достоверное снижение уровня эритроцитов, Hb, MCV, гематокрита (Hct), СКФ при сопоставлении с группой сравнения, в которую вошли пациенты ХСН без признаков анемии и ХБП. При изучении показателей цветности обнаруживается снижение ЦП, MCH у пациентов основной группы (различия достоверны, р<0,05). Уровень центрального регулятора метаболизма Fe гепсидина был достоверно выше у пациентов основной группы, представленной больными с анемическим синдромом на фоне ХСН и ХБП, по сравнению с группой больных ХСН без анемии и ХБП. При исследовании показателей, характеризующих метаболизм Fe, выявлено снижение концентрации сывороточного Fe, ОЖСС и КНТ у пациентов основной группы. Обращает на себя внимание, что уровни ферритина сыворотки были сопоставимы у пациентов обеих групп. Изучение сывороточных концентраций ррТф показало достоверное снижение уровня данного показателя у пациентов с анемией, развившейся на фоне ХСН и ХБП. Результаты представлены в таблице.

Представляет интерес анализ корреляционных связей у пациентов ХСН и ХБП с анемическим синдромом. Найдены отрицательные связи между гепси-дином и Hb (r=-0,28), MCV (r=-0,55, р<0,05), MCH (r=-0,56, р<0,05), ЦП (r= -0,25), СКФ (r=-0,45, р<0,05), Fe (r=-0,23), КНТ (r=-0,19), ррТф (r=-0,82, р<0,05) и положительная связь с ферритином (r=0,26). Нарастание почечной дисфункции сопровождается увеличением активности гепсидина, о чем свидетельствует получен- ная отрицательная связь между гепсидином и СКФ. Присутствие высоких конценраций гепсидина влечет за собой угнетение эритропоэтической активности (по данным отрицательной связи между ррТф и гепсиди-ном), по-видимому, путем снижения функционирующего Fe, о чем свидетельствуют негативные связи между гепсидином и КНТ, сывороточным Fe, на фоне достаточного уровня депонированного Fe, представленного ферритином, результатом чего является неспособность обеспечить пролиферирующие эритробласты необходимым количеством Fe. Наличие высокого уровня гепсидина также отражается на морфологии (по данным отрицательной связи между гепсидином и MCV) и цветности эритроцитов, что подтверждается отрицательными связями между гепсидином и MCН, ЦП.

Таблица

Показатели гемограммы, феррокинеза, гепсидин и растворимый рецептор трансферрина у пациентов с анемией, развившейся на фоне ХСН и ХБП (М±m)

Примечание. * - р<0,05 при сравнении двух групп

• 2.    Наличие анемического синдрома у декомпенсированных пациентов с ХБП характеризуется изменением морфологии и цветности эритроцитов.