Фертильность подростков и молодых мужчин, излеченных от лимфомы ходжкина

В результaте эффективности терaпии лимфомы Ходжкинa количество излеченных пaциентов знaчительно возросло. Современные методы терaпии позволяют достичь полной ремиссии нa paнних стaдияx ɜaболевaния более чем в 80% случaев. Однaко проблемы возникновения отдa-ленных последствий лечения по-прежнему игpa-ют основную роль среди фaкторов, негaтивно влияющих нa кaчество жизни. У мужчин к нaͷ- более чacто возникaющим отдaленным последствиям терaпии ЛХ относят гонaдотоксичность, a тaкже изменение уровней половых гормонов [1]. Алкилирующие препapaты (АП) принято счи-тaть основной причиной paɜʙͷтия гонaдоток-сичности. Длительность проявлений гонaдной дисфункции может ʙapьͷpoʙaть от нескольких лет до десятилетий и чacто кореллирует с кумулятивной дозой АП, полученной пaциентом [2]. Мехaнизм действия АП основaн нa ʙoɜможности встpaͷʙaния в структуру молекулы ДНК и ин-

Место работы авторов: ¹Федерaльный нayчно - клинический центр детской гемaтологии, онкологии и иммунологии, Мо-скʙa, Россия; ²Hayчно-пpaктический центр детской aндроло-гии депapтaментa ɜдpaʙooxpaнения, Москʙa, Россия; ³Рос-сийский нaционaльный исследoʙaтельский медицинский университет имени Н.И. Пирогoʙa PAMH, Москʙa, Россия; ⁴Гемaтологический нayчный центр РАМН, Москʙa, Россия.

Стaтья полученa 01 мaя 2012; yтвержденa ʙ печaть 06 aʙгу-стa 2012

дукции множественных разрывов, приводящих к прекращению синтеза и репликации наследственного материала в делящихся клетках [3,4]. Неклассические алкилирующие препараты превращаются из неактивного соединения в активное непосредственно внутри клетки. Например, прокарбазин или дакарбазин трансформируются в печени, и их последующее воздействие на клетки реализуется образованием множественных однонитевых разрывов, фрагментацией ДНК, генотоксическим эффектом, накоплением нерепа-рируемых повреждений, что, в конечном счете, приводит к индукции апоптоза [5,6]. Клинически гибель клеток герминативного эпителия или значительные нарушения их активности проявляются не только дисспермиями или азооспермией, но и изменением интенсивности секреции половых гормонов [7]. Наиболее характерным признаком дисфункции гонад является увеличение секреции ФСГ, уменьшение секреции ингибина В и снижение уровня тестостерона. Считается, что гипотестостеронемия снижает качество жизни и здоровья пациентов старшего возраста и является причиной задержки наступления периода полового созревания у подростков [8].

В стремлении снизить токсичность схем химиотерапии и увеличить выживаемость пациентов создаются новые или оптимизируются существующие терапевтические схемы. Примером может являться схема ВЕАСОРР-14, начавшаяся использоваться сравнительно недавно и ввиду своей эффективности получившая широкое распространение. До сих пор влияние указанной схемы на репродуктивную систему не изучалось.

Целью нашего исследования стала оценка гонадотоксичности различных схем лечения лимфомы Ходжкина (BEAСОРР-14, МОРР+ABVD, ABVD и BEAСОРР-Эскалированный) у подростков и молодых мужчин, оценка эндокринных проявлений гонадной дисфункции, а также определение количества детей, рожденных от излеченных пациентов .

МАТЕРИАЛЫ И М ЕТОД Ы

Мы обследовали 63 пациента, излеченных от лимфомы Ходжкина по различным протоколам химиотерапии. Bce мyжчины проходили лечение в ГНЦ РAMH ʜa базе отделения химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии в период с 1996 по 2011 гг. Обследование проводилось с 2008 по 2011 гг.; медиана наблюдения за группой составила 26 мес., (1 - 180 мес.); медиана возраста пациентов к началу лечения - 22 года (14 - 35 лет); медиана возраста при обследовании - 27 лет (19 - 37 лет). Схемы лечения обследованных пациентов и дополнительные характеристики пациентов приведены в таблицах 1 и 2.

Согласно полученным схемам терапии обследованные пациенты разделялись нa IV группы:

I - (BEAСОРР-14). Медиaнa ʙoɜpacтa пaци-ентов к нaчaлу лечения 23 годa (18-35 лет); медиaнa нaблюдения - 10 мес. (1- 40 мес.); медиaнa ʙoɜpacтa при обследoʙaнии - 25 лет (19-35 лет).

II - (MОРР + ABVD). Медиaнa ʙoɜpacтa пaци-ентов к нaчaлу лечения ^ 19 лет (16-24 годa); медиaнa нaблюдения ^ 124 мес. (95-180 мес.); медиaнa ʙoɜpacтa пaциентов при об-cледoʙaнии ^ 31 год (27-36 лет).

• III    - (ABVD). Медиaнa ʙoɜpacтa пaциентов к нaчaлу лечения ^ 20 лет (14-29 лет); медиa-нa нaблюдения ɜa группой - 72 мес. (1 ^ 104 мес.); медиaнa ʙoɜpacтa при обследoʙaнии ^ 27 лет (21-33 годa).

• IV    - (BEAСОРР-Эскaлировaнный (BEAСОРР -Еѕс)). Медиaнa ʙoɜpacтa к нaчaлу лечения ^ 25 лет (17 ^ 28 лет); медиaнa продолжительности нaблюдения - 27 мес. (5 - 135 мес.); медиaнa ʙoɜpacтa при обследoʙaнии ^ 31 год (19 - 37 лет).

B ɜaвисимости от нaличия или отсутствия признaков спepмaтогенeзa пaциенты кaждой группы были рacпределены нa A и B подгруппы։ подгруппa A ^ пaциенты с признaкaми спepмa-тогенeзa (дисспермии, нормaльными покaɜa-телями); подгруппa B ^ пaциенты с отсутствием спepмaтогенeзa (aɜoocпермией).

Критерии включения в исследовaние ։

• •    ремиссия лимфомы Ходжкинa, достигнутaя после первой линии терaпии;

• •    ремиссия к моменту обследовaния;

• •    отсутствие коррекции интенсивности химио-терaпии или лучевой терaпии в интервaле от 20 до 40 дней между схемaми;

• •    отсутствие BͶЧ, сифилисa, вирусного гепaти-тa B или С.

Подaвляющему большинству пaциентов до нaчaлa лечения былa проведенa криоконсервa-ция спермы в жидком aзоте. Eсли же криокон-сервaция до лечения не проводилaсь, учиты-вaлись результaты обследовaний пaциентов с докaɜaнной фертильностью (беременности или рожденного ребенкa). Рождение детей, под-тверждaет фaкт нaличия спермaтогенезa у некоторых откaɜaвшихся от обследовaния пaциентов. Это позволяет нaм использовaть дaнные укaɜaн-ных пaциентов и включить их в когорту восстaно-вивших спермaтогенез пaциентов.

Таблица 1. Схемы первой линии полихимиотерапии лимфомы Ходжкина [9].

Название	Препараты (*алкилирующие препараты)	Доза мг/м2	День введения
ABVD	Доксорубицин	25 внутривенно	1-й и 14-й
	Блеомицин	10 внутривенно	1-й и 14-й
	Винбластин	6 внутривенно	1-й и 14-й
	Дакарбазин*	375 внутривенно	1-й и 14-й. Цикл возобновляют на 28 день.
МOPP/ABVD	Мустарген*	6 внутривенно	1-й и 8-й
	Онковин (винкристин)	1,4 внутривенно (не более 2 мг)	1-й и 8-й
	Прокарбазин*	100 внутрь	1-14-й ежедневно
	Доксорубицин	25 внутривенно	1-й и 15-й
	Блеомицин	10 внутривенно	1-й и 15-й
	Винбластин	6 внутривенно	1-й и 15-й
	Дакарбазин*	375 внутривенно	1-й и 15-й.
	Преднизолон	40 внутрь	1-14-й ежедневно. Цикл возобновляют на 28-й день
ВЕАСОРР ^ 14/ (эскалированный)	Циклофосфан*	650/(1250)	1-й
	Доксорубицин	25/(35) внутривенно	1-й
	Этопозид	100/(200) внутрь	1-3-й
	Прокарбазин*	100 внутрь	1-7-й
	Преднизолон	40 внутрь	1-8-й
	Онковин(винкристин)	1,4 внутривенно (не более 2 мг)	8-й
	Блеомицин	10 внутривенно	8-й. Цикл возобновляют на 15 день /(на 21 день)

Анамнез формировался согласно документации лечебного учреждения, проводившего терапию. В анкетных данных фиксировались: осведомленность пациентов о необходимости криоконсервации спермы, результаты исследований показателей сперматогенеза до и/или после лечения, информация о возникавших от излеченных пациентов беременностях и их исходах.

Лабораторно оценивались уровни половых гормонов в крови (фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), общего тестостерона (Т)), а так же показателей сперматогенеза (спермограммы).

Исследование эякулята

Показатели сперматогенеза до начала лечения оценивались с использованием светооптического микроскопа, а также электронного аналитического оборудования Hamilton Thorn (HTM-IVOS V12.1). Для сравнения концентра- ции сперматозоидов, полученной с помощью гемоцитометра и электронного анализатора, применялся уравнивающий коэффициент [9]. Лабораторный анализ эякулята после лечения проводился с использованием светового ми-кроскопa Zeiss Axiosta r Plus. Оценка и тра кто в-ка полученных результатов осуществлялись согласно рекомендациям ВОЗ, 4-е издание (табл. 3).

Эякулят центрифугировался при отсутствии сперматозоидов, полученный в результате осадок микроскопировался. Выявление единичных живых или мертвых сперматозоидов расценивалось как восстановление сперматогенеза.

При ретроспективном анализе спермо-грамм, полученных в различных лабораториях, учитывались показатели эякулята, отраженные в спермограммах всех пациентов (объем спермы, концентрация и суммарная линейная подвижность сперматозоидов категорий А и В).

Таблица 2. Дополнительные характеристики обследованных пациентов

Характеристики пациентов	n общ (%)	n BEACOPP 14 (%)	nMOPP + ABVD (%)	nABVD (%)	nBeacoppEsc (%)
n- пациентов	63	30 (47)	15 (24)	11 (18)	7 (11)
n- блоков химиотерапии	-	4-8	5-8	4-8	6-8
Лучевая терапия	56 (89)	23	15	11	7
Облучение остаточного очага в пахово-подвздошной области	6 (9)	2 (7)	3 (20)	0	1 (14)
Нодулярный склероз	52 (83)	27 (90)	14 (93)	8 (73)	5 (71)
Смешанноклеточный вариант	6 (9)	2 (7)	1(7)	2 (18)	2 (29)
Лимфоидное истощение	5 (8)	1 (3)	-	1 (9)	-
Haличиe B - симптомов	21 (33)	21 (70)	11 (73)	4 (36)	5 (71)
Стадия заболевания
I A-B	1 (2)	-	-	1 (9)	-
II A-B	22 (35)	6 (20)	6 (40)	7 (64)	2 (29)
III A-B	22 (35)	13 (43)	6 (40)	2 (18)	2 (29)
IV A-B	18 (28)	11 (37)	3 (20)	1 (9)	3 (42)

Исследование половых гормонов

Сбор образцов крови проводился в соответствии с общими правилами подготовки к лабораторным исследованиям. Количественная оценка уровней гормонов осуществлялась методом им-муноферментного анализа на базе лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ЭНЦ РАМН. Результаты трактовались в соответствии с референсными значениями, указанными лабораторией։ ЛГ (2,2-11,1 Ед/л), ФСГ (1,6-9,7 Ед/л) и Тс (11,0-33,5 нмоль/л).

Методы статистического анализа наблюдений

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью программы ЅТАТІЅТІСА 8.0. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось ≤ 0,05 (двусторонний тест, применимый к параметрическому распределению). В случае превышения достигнутого уровня значимости принималась нулевая гипотеза.

Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапиро-Уилки показала, что более 80% всех количественных признаков в группах сравнения не имели нормального распределения. Поэтому для сравнения центральных параметров групп использовались непараметрические методы։ дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена [10-14]; учитывая малую выборку пациентов, получавших протоколы BEAСОPP-Esс и ABVD, для анализа результатов использовалась дискриптивная статистика. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних показателей, мeдианы, paɜмaxa. Для сравнения количественных признаков использовался критерий Манна-Уитни. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости, с помощью критерия Пирсона Хи-квадрат. Для анализа взаимосвязи между количественными признаками использовался корреляционный анализ с оценкой ранговых коэффициентов корреляции Спирмена [10,12].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Показатели сперматогенеза до лечения были оценены у 21 пациента (33%), у 10 из которых до начала противоопухолевой терапии были выявлены различные нарушения. У 9 из 10 пациентов с инициальной патоспермией после окончания лечения развилась азооспермия. У 11 пациентов с исходно нормальными показателями сперматогенеза после окончания лечения азооспермия не наблюдалась.

Таблица 3. Классификация дисспермий согласно рекомендациям ВОЗ 1999г.

Олигоспермия (О)	Объем полученного образца менее 2,0 мл
Олигозооспермия (Оз)	Концентрация сперматозоидов в 1 мл полученного образца менее 20 млн.
Астенозооспермия (А)	Суммарная линейная подвижность сперматозоидов категорий А и В менее 50% или суммарная линейная подвижность сперматозоидов категории А менее 25%
Тератозооспермия (Т)	Менее 50% сперматозоидов с нормальной морфологией
Некрозооспермия (Н)	Количество живых сперматозоидов менее 75%
ОАТ- синдром	Сочетание олигозооспермии, астенозооспермии и тератозооспермии
Азооспермия (Азоо)	Отсутствие сперматозоидов в эякуляте
Аспермия	Отсутствие эякулята

Учитывая признаки дисспермий у большинства пациентов до начала лечения, проверке подверглась гипотеза влияния исходных изменений в спермограмме на риск развития азооспермии. Мы выяснили, что различия между группами оказались статистически значимыми (критерий хи-квадрат с поправкой Йейтца = 13,85; р = 0,0002).

После лечения лабораторное исследование эякулята проводилось 87% (n= 55/63) пациентов. У 58% (n= 32/55) пациентов определялся сперматогенез, у 42% (n=23/55) - выявлена азооспермия.

Все пациенты, получившие циклофосфан (Цф), вне зависимости от протокола лечения, разделялись на 2 группы. Было проведено сравнение кумулятивных доз циклофосфана, не показавшее статистически значимых различий (р=0,66). В группе пациентов с азооспермией (n=17) медиана суммарной дозы циклофосфана составила 3900 мг/кв.м (3250-10000), в группе пациентов без азооспермии (n=19) ^ 3900 мг/ кв.м (2650-10000). Аналогично, пациенты, получившие терапию ВЕАСОРР-14, были разделены на 2 группы. При сравнении суммарных доз ци-клофосфана в обеих группах, статистически значимых различий получено не было (р=0,94).

Медиана суммарной дозы циклофосфана в группе пациентов с азооспермией (n=13) составила 3900 мг/кв.м (3250-10000), в группе пациентов без азооспермии (n=16) ^ 3900 мг/кв.м (2600-10000).

Анализ корреляций суммарных доз цикло-фосфана с показателями спермограммы показал отрицательные корреляции объема спермы (Spearman R= -0,1, p=0,56), концентрации сперматозоидов (Spearman R= -0,04, p=0,81), подвижности сперматозоидов А+В (Spearman R= -0,1, p=0,59), подвижности сперматозоидов А

(Spearman R= -0,15, p=0,84), количества живых сперматозоидов (Spearman R= -0,09, p=0,62) и положительные корреляции, связанные с концентрацией мертвых сперматозоидов (Spearman R=0,01,p=0,95). Статистической значимости во всех случаях корреляционного анализа получено не было.

При анализе корреляций суммарных доз ци-клофосфана в схеме ВЕАСОРР-14 и показателей спермограммы были получены отрицательные корреляции концентрации сперматозоидов (Spearman R= -0,13, p=0,51), подвижности А+В (Spearman R= -0,11, p=0,58), подвижности сперматозоидов А (Spearman R= -0,22, p=0,26), количества живых сперматозоидов (Spearman R= -0,08, p=0,7) и положительные корреляции объема спермы (Spearman R=0,06, p=0,78) и концентрации мертвых сперматозоидов (Spearman R=0,09, p=0,7). Статистической значимости во всех случаях корреляционного анализа получено не было.

Далее будут рассмотрены результаты обследований каждой группы в отдельности.

ГРУППА І ^ВЕАСОРР ^ 14^.

Результаты исследования сперматогенеза

Показатели сперматогенеза после лечения были оценены у 93% (28/30) пациентов. Двое отказались от обследования по причине рождения здоровых детей. Частота азооспермии обследованных пациентов составила 43% (13/30). До начала лечения были обследованы 12 пациентов, у 6 из которых определялась инициальная дис-спермия (снижение объема, подвижности и/или концентрации). После окончания лечения у 5 из 6 пациентов с ранее диагностированными нарушениями возникла азооспермия.

После лечения выявлены статистически значимые изменения концентрации и подвижности сперматозоидов, тогда как объем эякулята существенно не изменился (табл. 4).

Все обследованные пациенты получили от 4 до 8 курсов химиотерапии (табл. 2). Статистически значимых различий отсутствия или наличия сперматогенеза в зависимости от количества курсов химиотерапии и возраста найдено не было (р =0,65 и р = 0,65)

Для пациентов подгрупп А и В медиана возраста оказалась равной, составив 23 года. В подгруппе А показатели сперматогенеза исследовались у 88% (15/19 чел.) (табл. 5).

Восстановление сперматогенеза менее чем через 30 дней после окончания лечения наблюдалось у 27% (4/15 чел.). В подгруппе В были обследованы все пациенты (n=13 чел). Медиана азооспермии составила 22 мес. (1-29 мес.). Спонтанное восстановление сперматогенеза через 14 мес. после окончания лечения наблюдалось у 1 чел. Показатели сперматогенеза указанного пациента характеризовались множественными нарушениями.

Результаты исследования половых гормонов

Оценка уровней ЛГ, ФСГ, Тс была проведена у 97% (29/30) пациентов. Изолированные изменения выявлены у 55% (16/29) пациентов, сочетанные - у 24% (7/29), нормальные значения - у 21% (6/29). Снижение уровня тестостерона выявлено у 38% (11/29) пациентов: изолированное снижение - у 45% (5/11), сочетанное ^ у 55% (6/11). В под групп е А уровни половых гормонов были оценены у 94% (16/17), в под группе В - у 100% (n=13) (табл. 6).

Изолированные изменения уровней половых гормонов выявлены у 44% (7/16) пациентов: увеличение ФСГ ^ 3 чел., снижение Тс ^ 3 чел., снижение ЛГ ^ 1 чел.; сочетанные отклонения - у 19% (3/16) пациентов: снижение Тс/ЛГ ^ 1 чел., снижение Тс/ФСГ ^ 1 чел., снижение Тс/увеличе-ние ФСГ иЛГ-1 чел.

В под группе В изолированные отклонения от референсных значений выявлены у 39% (9/13) пациентов: повышение ФСГ ^ 7 чел., повышение ЛГ ^ 1 чел., снижение Тс ^ 1 чел.; сочетанные отклонения выявлены у 61% (4/13) пациентов: снижение Тс/увеличение ФСГ - 3 чел., снижение Тс/ ЛГ- 1 чел.

В сравниваемых подгруппах А и В выявлены статистически значимые различия уровней ЛГ (р=0,017) и ФСГ (р=0,0001). При сравнении уровня тестостерона в тех же подгруппах статистически значимых различий найдено не было, р =0,4.

Беременности и рождение детей

Три беременности, возникшие через 8, 14 и 18 мес., после окончания лечения от трех излеченных пациентов, завершились рождением детей. Все дети были зачаты естественным путем. Еще одна беременность, возникшая в период проведения первых двух блоков химиотерапии, протекала без осложнений и патологии, но была прервана на сроке 12 недель.

ГРУППА ІІ ^МОРР+ABVD^

Результаты исследования сперматогенеза

В группе ІІ после лечения были обследованы 93% (14/15) пациентов. Один пациент отказался от обследования по причине рождения двух здоровых детей. Частота азооспермии в группе составила 40% (6/15). В связи с малым количеством имевшихся результатов спермограмм, проведенных до лечения (n=2), сравнительный анализ объема эякулята, концентрации и подвижности сперматозоидов не проводился. Однако после лечения у одного из двух указанных пациентов, имевшего инициальную дисспермию наблюдалось возникновение азооспермии.

В подгруппе А (n = 9), показатели сперматогенеза были обследованы у 89% (8/9) пациентов. Изолированные нарушения выявлены у 33% (3/9) пациентов, сочетанные - у 67% (5/9) паци-

Таблица 4. Сравнительные параметры сперматогенеза пациентов, обследованных до и после окончания лечения

	n	до лечения	после лечения	Значение ^ р
объем эякулята, мл (min-max)	12	2,4 (1,0 - 5,0 )	2,9 (1,5 - 3,5)	0,77
концентрация сперматозоидов, млн/мл (min-max)	12	42,0 (8,1 ^ 100)	2,1 (0 ^ 150)	0,04
концентрация подвижных сперматозоидов категорий А+ В, млн/ мл (min-max)	12	42,0 (1,1 - 70,3)	0,48 (0 ^ 60)	0,04
подвижность сперматозоидов категории А, млн/мл (min-max)	10	19,0 (3 ^ 87)	2,5 (0 - 2,8)	0,03

Таблица 5. Показатели сперматогенеза

Тип нарушений сперматогенезa Beacopp-14 Beacopp-Esc MOPP+ABVD ABVD Норма 3 1 0 4 Acтенозооспермия 1 - 2 - Некрозооспермия 2 - 1 2 Некро- астенозооспермия - 1 3 1 Некро-астено - тератозооспермия 1 - - - Олигоспермия, некро-астенозооспермия 3 1 - - Олигоспермия, олигозоо-астено - тератозооспермия 1 - 1 - Олигозооспермия, астенозооспермия - - 1 - Олигозооспермия, некро-астенозооспермия 2 - - - Олигозооспермия, астено-тератозооспермия 2 - - - Aзооспермия 13 4 6 - ентов. Медиана восстановления сперматогенеза составила 110 мес. (1 - 156 мес.).

В подгруппе В (n = 6) медиана продолжительности азооспермии составила 126 мес. (102 - 180 мес.).

При сравнении частоты развития азооспермии в группах пациентов, получавших лечение схемами ВЕАСОРР-14 и MOPP+ABVD, статистически значимых различий найдено не было (хи-квадрат = 0, р= 0,99).

Результаты исследования половых гормонов

Оценка уровней ЛГ, ФСГ, Тс проведена 73% (11/15) пациентов. Изолированные изменения выявлены - у 36% (4/11): снижение ЛГ ^ у 1 чел., увеличение ФСГ ^ у 3 чел.; сочетанные изменения - у 36% (4/11): снижение Тс / снижение ЛГ ^ у 2 чел., снижение Тс / увеличение ФСГ ^у 2 чел., нормальные показатели - у 28% (3/11) пациентов.

В подгруппе А уровни половых гормонов оценены у 78% (7/9) пациентов. Изолированные отклонения выявлены у 3 чел.: увеличение ФСГ ^ у 2 чел., снижение ЛГ ^ у 1 чел.; сочетанные отклонения от референсных значений ^ у 2 чел: снижение Тс / снижение ЛГ ^ у 2 чел.; нормальные показатели ^ у 2 чел.

В подгруппе В ^ уровни половых гомонов были оценены у 67% (4/6) пациентов: повышение уровня ФСГ ^ у 1 чел.; снижение Тс / увеличение ФСГ ^ у 2 чел.; нормальные показатели ^ у 1 чел. Средние значения показателей половых гормонов групп І и ІІ указаны в таблице 6.

В подгруппах А и В выявлены статистически значимые различия уровней ЛГ (р=0,006) и ФСГ (р=0,04). При сравнении уровня тестостерона в тех же подгруппах статистически значимых различий найдено не было р = 0,41.

Беременности и рождение детей

После окончания лечения рождено 7 здоровых детей от четырех излеченных пациентов. На фоне диагностированной азооспермии один из пациентов воспользовался собственной спермой из криобанка, в результате чего на свет появились трое детей; 4 ребенка были зачаты естественным путем.

ГРУППA III ^ABVD^

Результаты исследования сперматогенеза

В группе ІІІ были обследованы 64% (7/11) пациентов; 4 отказались от лабораторного обследования эякулята по причине рождения здоровых детей. До проведения химиотерапии спермограмма оценивалась у 4 пациентов. Во всех случаях каких либо отклонений от референсных значений выявлено не было. После окончания лечения сперматогенез наблюдался у всех обследованных пациентов. Примечательно, что в большинстве случаев сперматогенез определялся в интервале от 1 до 6 мес. Медиана восстановления сперматогенеза составила 2 мес. (1 - 83 мес.). Изолированные нарушения сперматогенеза определялись у 2 чел., сочетанные - у 1 чел., нормальные показатели - у 4 чел. (табл.5).

Результаты исследования половых гормонов

Оценка уровней ЛГ, ФСГ, Тс проведена 36% (4/11)пациентов. У всех обследованных наблюдались изолированные отклонения от референсных значений: снижение тестостерона ^ у 2 чел., снижение ЛГ ^ у 2 чел.

Беременности и рождение детей

После лечения от 4 мужчин родились 5 здоровых детей, зачатых естественным путем. В двух случаях беременность возникла через 1 мес. после окончания химиотерапии.

ГРУППA IV ^BEAСОPP^EЅС^

Результаты исследования сперматогенеза

В группе IV после лечения показатели сперматогенеза были оценены у всех пациентов (n=7). Частота азооспермии в группе составила 57% (4/7). До начала лечения оценка сперматогенеза проведена двум пациентам. В обоих случаях наблюдались инициальные дисспермии. Оценка эякулята пациентов после окончания лечения показала отсутствие признаков сперматогенеза.

В подгруппе A (n = 3) медиана восстановления сперматогенеза составила 10 мес. (8 - 24 мес.). Дисспермии наблюдались у 2 чел., нормальные показатели - у 1 чел. (табл. 5). В подгруппе В (n =

• 4) медиана продолжительности азооспермии составила 20 мес. (5 ^ 135 мес).

Результаты исследования половых гормонов

Оценка уровней ЛГ, ФСГ, Тс проведена 5 пациентам. Изолированные отклонения от референсных значений определялись у 3 чел. (снижение уровня тестостерона ^ у 2 чел., повышение ФСГ ^ у 1чел.), нормальные показатели ^ у 2 чел.

Беременности и рождение детей

Один здоровый ребенок, зачатый естественным путем, был рожден через 17 мес. после окончания лечения.

ОБСУЖДEHͶE PEЗУЛЬTAТОB

Cтандартом исследования мужской фертильности является количественная оценка параметров сперматогенеза с использованием световой микроскопии [14]. В ряде исследований у паци-

Таблица 6. Показатели уровней половых гормонов обследованных пациентов подгрупп I ͷ II

BEAСОPP-14 Обследованная группа n=29 чел. группа A n=15 чел. группа B n=13 чел. Параметр оценки и ед. измерения Тс (нмоль/л) ЛГ (Ед/л) ФСГ (Ед/л) Тс (нмоль/л) ЛГ (Ед/л) ФСГ (Ед/л) Тс (нмоль/л) ЛГ (Ед/л) ФСГ (Ед/л) Нормативные значения 11,0-33,5 2,2-11,1 1,6-9,7 11,0-33,5 2,2-11,1 1,6-9,7 11,0-33,5 2,2-11,1 1,6-9,7 Среднее значение параметра 13,5 5,8 10,7 14 5,2 7,0 12,9 6,7 15,6 Медиана значения параметра 14,2 4,6 9,2 14,3 2,7 4,6 13,2 5,5 17,2 Pазброс значений параметра 3,8 - 25,5 1,4 - 15,5 1,3-2,4 3,8-25,5 1,6-7,2 1,3-18,4 5,2-20,8 1,4-15,5 5,7-24,0 MOPP+ABVD Обследованная группа n = 11 чел. группа A n = 7 чел. группа B n = 4 чел. Нормативные значения 11,0-33,5 2,2-11,1 1,6-9,7 11,0-33,5 2,2-11,1 1,6-9,7 11,0-33,5 2,2-11,1 1,6-9,7 Среднее значение параметра 15,7 4,0 11,0 17,1 3,0 7,8 13,2 6,0 16,5 Медиана значения параметра 17,0 4,5 8,3 17,0 3,7 6,8 15,0 5,25 15,9 Pазброс значений параметра 6,1 ^ 26,3 1,4 ^ 7,9 3,1 ^ 22,5 6,1 ^ 26,3 1,4 ^ 4,6 3,1 ^ 16,2 9,1 ^ 21,5 5,2 ^ 7,9 8,3 ^ 22,5 ентов с лимфомой Ходжкина до начала химиотерапии отмечен рост инициальных дисспермий. По разным оценкам их частота варьируется от 59% до 70% [15-17]. Наблюдаемая картина является характерной не только для ЛХ, но и для других злокачественных новообразований. К одной из вероятных причин нарушения сперматогенеза относится прямое или опосредованное влияние цитокинов, продуцируемых опухолью [18-23]. Полученные нами результаты свидетельствуют о наличии инициальных нарушений, но у меньшего числа больных (48%). Интересно, что инициальные нарушения сперматогенеза у 90% пациентов ассоциированы с возникновением азооспермии, что не противоречит данным Bahadur и коллег, полученным в аналогичных исследованиях [24]. Таким образом, изменения в спермограмме до начала химиотерапии являются фактором риска развития азооспермии.

Несмотря на гонадотоксичность проводимой терапии сохранение серматогенеза наблюдалось у более чем половины (58% (n = 32/55)) обследованных пациентов (8 пациентов, как указывалось ранее, отказались от обследования). Тем не менее, в большинстве случаев сперматогенез подвергался токсическому воздействию, что проявлялось в изменении показателей спер-мограмм. Лечение пациентов схемами, включавшими два или более алкилирующих препарата, в 78% (n=25/32) случаев сопровождалось тяжелыми дисспермиями, среди которых в 53% (n=17/32) случаев наблюдались сочетанные нарушения роста и созревания сперматозоидов.

Схема ВЕАСОРР относится к высокотоксичным схемам лечения и используется у пациентов, находящихся в высокой группе риска развития рецидива лимфомы Ходжкина. Гонадотоксичность схем BEACOPP-Base и ВЕАСОРР-Еѕс описана в ряде работ, после которых, по данным авторов, частота азооспермий достигала 87-93% [25]. Аналогичных работ, оценивавших гонадотоксич-ность ВЕАСОРР-14, в литературных источниках найти не удалось. Поэтому сравнение гонадо-токсичности схемы ВЕАСОРР-14 мы проводили с BEAСОPP-Base. Полученные нами результаты указывают на сравнительно более низкую частоту азооспермий (43%) при сравнимой частоте дисспермий у излеченных пациентов, а в указанных схемах - 97% для BEACOPP-Base и 80% для ВЕАСОРР-14.

Дополнительным подтверждением функциональных нарушений гонад после лечения явилось статистически значимое снижение концентрации и подвижности сперматозоидов при сохранении показателей объема эякулята.

Обращает на себя внимание сохранение сперматогенеза у трех пациентов, получавших протокол ВЕАСОРР-14 в пределах 30 дней после окончания терапии. Учитывая данный факт, мы можем предполагать возможность сохранения сперматогенеза у некоторых пациентов на протяжении всего периода противоопухолевого лечения.

Вследствие значительной токсичности комбинированная высокодозная схема МОРР + ABVD в настоящее время практически не используется [26]. Сочетание мустаргена, прокарбазина и да-карбазина в данном протоколе оказывает сильнейшее влияние на сперматогенный эпителий, что по разным данным способно индуцировать азооспермию, сохраняющуюся 12 и более лет [27]. Медиана продолжительности азооспермии у обследованных нами пациентов, получавших указанный протокол лечения, составила 10 лет. Тогда как максимальная продолжительность азооспермии достигала 15 лет. Основываясь на имеющихся литературных данных, а так же специфической картине гормональных изменений, вероятность спонтанного восстановления сперматогенеза в данной когорте пациентов крайне мала.

Частота возникшей азооспермии у пациентов, получавших ВЕАСОРР-14 и MOPP+ABVD, составила 43% и 40% соответственно. Статистически значимых различий выявлено не было, что указывает на сравнимую гонадотоксичность описываемых схем химиотерапии.

Дополнительным признаком нарушений сперматогенеза является изменение гормональной регуляции, вызванной гибелью или значительным повреждением клеток Сертоли и Лейдига. Принято считать, что клетки Лейдига обладают большей устойчивостью к цитотоксической терапии, чем клетки Сертоли [28], тем не менее, снижение уровня общего тестостерона определялось у 39% (19/49) излеченных мужчин. Отклонения от нормативных показателей уровней половых гормонов определялись в 78% (38/49) случаев. Увеличение уровня ФСГ являлось наиболее характерным признаком, указывавшим на дисфункцию сперматогенного эпителия, и наблюдалось в 41% (20/49) случаев.

Сохранение нормального сперматогенеза, либо наличие минимальных его нарушений оставляют высокой вероятность наступления беременности естественным путем. Нами получена информация о 17 детях, рожденных после окончания лечения, 14 из которых зачаты естественным путем и 3 - с помощью ЭКО. Наименьшие интервалы от окончания лечения до возник- новения беременности составили 1 мес. (ABVD) и 8 мес. (ВЕАСОРР-14). В подгруппе ВЕАСОРР-14 одна беременность возникла в период проведения пациенту первых двух блоков химиотерапии.

В дальнейшем мы планируем продолжить изучение данной проблемы на сравнительно больших выборках пациентов.

ВЫВОДЫ

• 1.    Фактором риска развития азооспермии после окончания лечения ЛХ являются инициальные нарушения сперматогенеза.

• 2.    Азооспермия в результате противоопухолевого лечения наблюдалась у 42% обследованных пациентов (BEACOPP-14 ^ 43%, MOPP-ABVD ^ 40%, ABVD ^ 0%, BEACOPP - Esc ^ 57%).

• 3.    Наличие сперматогенеза после окончания лечения в 78% случаев сопровождалось дис-спермиями.

• 4.    Вторичная гипотестостеронемия выявлена у 39% излеченных мужчин, что указывает на значительное влияние терапии на клетки Лейдига.

• 5.    С целью сохранения фертильности всем пациентам репродуктивного возраста с ЛХ рекомендуется проведение процедуры криоконсервации спермы до начала лечения.