Фибрилляция предсердий и синдром обструктивного апноэ сна

1К числу факторов, провоцирующих фибрилляцию предсердий (ФП), относят ИБС, артериальную гипертонию, пороки сердца, митральную недостаточность любого происхождения, кардиомиопатии, мио-, перикардиты и другие состояния [1]. Большинство из них непосредственно связаны с поражением сердца, однако ФП может быть вызвана и внесердечными причинами [2]. Среди них значительную роль играет синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). В 2006 г. это заболевание было внесено в круг причин фибрилляции предсердий, имеющих самостоятельное значение [3].

В рамках данного обзора рассматривается взаимосвязь между СОАС и фибрилляцией предсердий, а также выявляются особенности течения и терапии ФП у пациентов, имеющих нарушения дыхания во сне.

СОАС: этиология, патогенез (взаимосвязь с факторами риска и патологией сердца), степени тяжести . СОАС — это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки, прекра-

щением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [4].

СОАС — достаточно частое заболевание, его распространенность составляет 5-7% населения старше 30 лет; тяжелая форма апноэ встречается у 1-2% населения. Это больше, чем распространенность бронхиальной астмы [5].

Известно, что при СОАС у человека возникает обструкция верхних дыхательных путей во сне на любом анатомическом уровне между хоанами и надгортанником, чаще в области мягкого неба и корня языка. Механизм обструкции реализуется следующим образом. Человек засыпает, у него постепенно развивается миорелаксация, происходит расслабление мышц глотки и мягкого неба. Мягкие ткани начинают выступать в просвет глотки, сужать его. При прохождении струи воздуха стенки дыхательных путей вибрируют с появлением звукового феномена храпа.

При дальнейшем углублении сна мышечный тонус падает еще больше, что в определенный момент приводит к полной обструкции глотки и невозможности вдоха. У спящего сохраняются дыхательные усилия, однако человек не дышит и испытывает острое удушье, которое нередко воспринимается как сердечная астма [6]. Снижается сатурация кислорода крови, активируется симпатоадреналовая система, развивается выраженная стрессовая реакция. Это вызывает микропробуждение мозга, происходит восстановление контроля над состоянием мышц, что приводит к возобновлению дыхания.

При повторном погружении в глубокий сон весь патологический цикл повторяется сначала. Установлено, что при тяжелой степени синдрома может наблюдаться до 400–500 эпизодов апноэ во сне с суммарным отсутствием дыхания в течение 3–4 часов за ночь [7].

Причины СОАС весьма многочисленны, самой частой является ожирение. При избыточной массе тела происходит накопление жировых отложений не только в подкожной жировой клетчатке, но и между внутренними органами, в том числе между структурами шеи, вокруг глотки, за ее задними и боковыми стенками. Это вызывает изначальное сужение глотки, на фоне которого миорелаксация во время сна вызывает храп и остановки дыхания [6, 7].

Работы ряда авторов показали, что остановки дыхания во сне вызывают нарушения секреции соматотропина, кортизола, грелина и лептина, а это усиливает аппетит, тормозит мобилизацию жира из депо и способствует ожирению. В результате у пациентов развивается «порочный круг» между избытком массы тела и остановками дыхания во сне [6, 7].

СОАС связан с факторами риска многих заболеваний, особенно риска кардиальной патологии. Как установил L. Grote, ночная гипоксемия также приводит к гиперлипидемии, раннему появлению и быстрому прогрессированию атеросклероза [8] . Кроме того, существует зависимость между СОАС и повышением маркеров системного воспаления [9].

Очевидна связь СОАС с другими метаболическими и эндокринными расстройствами, связанными с сердечно-сосудистым континуумом. Он негативно влияет на функцию бета-клеток поджелудочной железы [10] , что способствует развитию сахарного диабета. При сахарном диабете 2-го типа СОАС встречается в 36% случаев. Международная федерация диабета в клинических рекомендациях указывает на необходимость обследования пациента на апноэ сна при наличии нарушений углеводного обмена [11]. СОАС очень распространен при метаболическом синдроме и синдроме Пиквика, так как механизм заболевания связан с обменными расстройствами и ожирением [12].

Апноэ также является самостоятельным фактором риска ряда патологических состояний. Например, это независимый фактор риска артериальной гипертонии [13, 14]: у 50% больных СОАС имеется гипертония, а у 30% лиц с гипертонией выявляется СОАС [15] .

На фоне апноэ быстрее прогрессируют различные формы ишемической болезни сердца. По данным B. M. Sanner и соавт., у пациентов с ИБС в 30% случаев обнаруживаются нарушения дыхания во сне. Это в два раза выше, чем у сравнимых пациентов без апноэ [16]. Среди пациентов с ИБС тоже обнаруживается большое количество лиц с СОАС, а при ночной стенокардии расстройства дыхания во сне выявляются у 9 из 10 пациентов [17]. При апноэ повышается риск инфарктов и инсультов, он возрастает до 50% за 12 лет наблюдения [18].

Стоит указать, что нарушения дыхания во сне также связаны со снижением качества жизни чело- века. При СОАС очень выражены неврологические, когнитивные и психические расстройства: дневная сонливость, раздражительность, апатия, интеллектуальная деградация [19]. Недостаток тестостерона из-за нарушения глубоких стадий сна приводит к импотенции [20]. Кроме того, снижением качества жизни сопровождаются все заболевания, перечисленные ранее и связанные с СОАС, притом при апноэ они нередко возникают в комплексе. Как известно, одновременное наличие сразу нескольких патологий существенно ухудшает состояние пациентов и мешает их успешному лечению [21].

Ишемические и метаболические изменения миокарда и системные последствия эмоционального дисбаланса, возникающие в результате СОАС, тесно связаны с нарушениями сердечного ритма, в частности ФП [14].

Тяжесть кардиальных расстройств коррелирует с выраженностью СОАС, который делится на три степени по тяжести. Критерием тяжести служит частота апноэ и гипопноэ в час, или индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ). При легкой степени апноэ ИАГ составляет 5–14, при умеренной 15–29, при тяжелой 30 и выше [10]. Чем тяжелее течение заболевания, тем более выражены его проявления и тем больше риски. Так, при ИАГ≥15 частота сердечно-сосудистых осложнений повышается в 2–3 раза, а при ИАГ≥30 в 5–6 раз [22].

Нарушения ритма при синдроме обструктивного апноэ сна. Статистическая связь между СОАС и сердечными аритмиями установлена более 30 лет назад [23]. Складывается впечатление, что СОАС предрасполагает к развитию основных электрофизиологических расстройств, которые лежат в основе аритмий и могут быть представлены при ФП, а именно к возникновению нарушений проводимости и образования импульса.

У лиц с расстройствами дыхания во сне отмечается высокая частота нарушений ритма.Их распространенность при СОАС составляет до 50%. У пациентов с тяжелым синдромом обструктивного апноэ сна в 48% случаев выявляются нарушения сердечного ритма и проводимости [23]. В большинстве случаев нарушения ритма при апноэ сна являются ночными и имеют непосредственную связь с остановками дыхания, хотя могут происходить и в дневное время [24].

• Н.    В. Курлыкина с соавт. продемонстрировали, что среди всех нарушений ритма при СОАС чаще всего (в 68% случаев) встречаются брадиаритмии [25]. Факт частого сосуществования СОАС и брадиаритмий подтвержден и множеством других работ. Возникновение брадиаритмий при СОАС связывают с истощением адаптационных резервов и уменьшением количества бета-рецепторов в сердце на фоне активации симпатоадреналовой системы при эпизодах апноэ [26].

Отмечено, что у 10% пациентов с апноэ встречаются остановки синусового узла и атриовентрикулярные блокады. Возможны также синоатриальные блокады, желудочковая тахикардия [27]. В одном из исследований у 20% пациентов с СоАс выявлена частая желудочковая экстрасистолия, у 11% больных определены остановки синусового узла продолжительностью 2,5-13 секунд, у 8% диагностирована атриовентрикулярная блокада II степени, у 7% неустойчивая наджелудочковая тахикардия, у 3% неустойчивая желудочковая тахикардия, у 4% пароксизмальная фибрилляция предсердий [23].

Значительная часть аритмий при синдроме обструктивного апноэ сна являются суправентрикулярными (атриальными и синусовыми). Частота наджелудочковых аритмий в группе больных со среднетяжелым течением апноэ составляет 25% от всех нарушений ритма, среди пациентов с тяжелым СОАС — около 50%. В контрольной группе пациентов без апноэ эти цифры соответствуют 20% [28].

Частота фибрилляции предсердий при синдроме обструктивного апноэ сна. У пациентов с СОАС фибрилляция предсердий встречается чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием [29].

Из 4395 опрошенных участников многонационального исследования атеросклероза MESA у 181 пациента имелся СОАС, диагностированное врачом, и у 1086 был привычный храп (возможный СОАС). За период наблюдения (в среднем 8,5 года) у 212 пациентов возникла фибрилляция предсердий. Большая часть случаев ФП наблюдалась в группе лиц с диагностированным апноэ [30].

Наблюдательные исследования показывают, что распространенность фибрилляции предсердий у больных СОАС составляет 3-5%, в сравнении с 0,41 % в группах контроля и среди населения в целом [31]. И обратная зависимость: у пациентов со всеми формами ФП СОАС обнаруживалась в 21-49% случаев [32]. По уточненным данным распространенность СОАС у пациентов с фибрилляцией предсердий соответствует 40-50% [33]. A. S. Hersi указывает, что 75% эпизодов ФП фиксировалрсь в период с 20.00 до 08.00, то есть преимущественно во время сна [24]. Еще один источник свидетельствует о том, что при постоянной и персистирующей ФП СОАС выявляется в 80% случаев [34].

Согласно результатам исследования R. Kanagala (2003), среди всех больных, поступающих на кардиоверсию по причине фибрилляции предсердий, порядка 50% имеют СОАС. Неоднократно показано, что апноэ повышает риск возникновения ФП у пациентов с различными имеющимися заболеваниями [35].

Пятилетняя частота ФП у больных с ожирением и апноэ сна составила 4,3% в сравнении с частотой 2,1 % у лиц с ожирением, но без СОАС. Следовательно, коэффициент риска фибрилляции предсердий у пациентов с апноэ сна составляет 2,2 [36].

У пациентов с апноэ и ИБС распространенность фибрилляции предсердий составляет 32%, когда как у лиц с ИБС, но без СОАС она ограничивается 18% [37]. При сочетании синдрома обструктивного апноэ сна и хронической сердечной недостаточности ФП выявляется в 22% случаев, у пациентов с ХСН, но без СОАС — в 5% [38].

У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией и СОАС фибрилляция предсердий выявлена в 31 % случаев, при гипертофической кардиомиопатии без СОАС ФП зарегистрирована в 6% случаев [39].

Синдром апноэ повышает риск возникновения ФП у оперированных пациентов, в частности после перенесенного аортокоронарного шунтирования (АКШ). После АКШ у 24,8% пациентов с синдромом апноэ впервые возникла фибрилляция предсердий. В отсутствие апноэ ФП развивалась после АКШ лишь в 9,7% случаев [40].

Взаимосвязь между СОАС и ФП подтверждена большим количеством исследований. Однако обращает на себя внимание малочисленность работ, посвященных связи апноэ сна с конкретными формами фибрилляции предсердий. Неясно также, влияет ли наличие СОАС на прогрессирование ФП и ее клинические особенности.

Механизмы развития фибрилляции предсердий при синдроме обструктивного апноэ сна. Несмотря на интенсивное изучение данного вопроса, точные механизмы развития ФП при СОАС еще не установлены [24]. Судя по всему, фибрилляция предсердий при синдроме обструктивного апноэ сна — результат синтеза сразу нескольких механизмов, составляющих патогенез этого заболевания.

Фибрилляция предсердий может быть прямым следствием апноэ и возникающей при нем ночной десатурации. В обсервационном исследовании более 3500 пациентов установлено, что степень ночной десатурации — независимый предиктор возникновения новых случаев ФП у людей в возрасте младше 65 лет [36].

Причиной ФП также может быть рост симпатического тонуса, который вызывает аномальное электрическое ремоделирование предсердия, тем самым способствуя развитию наджелудочковых аритмий, в частности фибрилляции предсердий. Апноэ-ассоци-ированные колебания внутригрудного давления тоже формируют аритмогенный субстрат в предсердиях, способствуя появлению пароксизмов ФП [41].

Тяжесть СОАС независимо связана с повышенными маркерами системного воспаления, в том числе С-реактивного белка, который сам по себе непосредственно связан с увеличенной частотой ФП [42].

Фибрилляция предсердий может быть следствием других заболеваний и состояний, вызванных CОАС, например артериальной гипертонии и возникающего при ней увеличения в размерах левого предсердия [43]. В исследовании, изучившем взаимосвязь между СОАС и ФП, показано, что пациенты в группе апноэ имели больший размер левого предсердия (40,4±5,4 против 38,4±6,0 мм; р=0,03) и КДР левого желудочка ( (52,6±7,9 против 49,2± 6,8мм; р=0,03), чем пациенты без апноэ [40].

В развитии ФП играет роль ИБС, которая рано появляется и быстро прогрессирует при СОАС. При ИБС в развитии фибрилляции предсердий играют роль такие факторы как снижение сократительной функции левого желудочка, развитие диастолической дисфункции, возникновение митральной регургитации [44].

Частота фибрилляции предсердий в группе лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СОАС достоверно выше, чем среди пациентов, у которых имеется кардиальная патология, но нет апноэ сна (49 против 32%) [24]. Такие различия, достоверные, но небольшие, демонстрируют, что сами заболевания сердечно-сосудистой системы нельзя считать однозначной причиной фибрилляции предсердий.

У пациентов с СОАС часто имеется избыточная масса тела, а ожирение само по себе является фактором риска развития ФП и повышает риск ее развития в 1,5 раза [44].

В развитии аритмий могут играть роль нарушения углеводного обмена, вероятность которых возрастает при синдроме апноэ сна. Стоит учитывать, что частота и СОАС, и ФП увеличивается с возрастом (распространенность ФП — 0,4% в популяции и более 6% в группе лиц старше 80 лет) [24]. Вероятно, это также один из факторов, провоцирующих одновременное развитие СОАС и ФП.

Рассмотрение указанных механизмов развития ФП при СОАС снова указывает на неопределенность причинно-следственных связей между этими двумя состояниями.

Лечение фибрилляции предсердий у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Наличие апноэ связано со снижением эффективности медикаментозной терапии фибрилляции предсердий и зачастую создает необходимость применения дополнительных способов лечения.

У значительного числа пациентов, которым проводился тот или иной вид немедикаментозного лечения, обнаруживается СОАС. Неконтролируемое исследование 3000 человек с проведенной изоляцией легочной вены по поводу ФП показало, что у 21 % этих пациентов есть СОАС [45]. В исследовании 174 пациентов, которым была выполнена катетерная абляция, показано, что риск рецидива фибрилляции предсердий составляет 86% у больных СОАС и 25% у пациентов без обструктивного апноэ [46]. Вероятность сохранения синусового ритма после РЧА составляла 70-77% у пациентов с известным СОАС или высоким риском синдрома апноэ и 91 % среди пациентов с низким риском СОАС. У 59% пациентов с кардиостимуляторами, установленными по поводу различных аритмий, имеется апноэ [47].

Синдром апноэ связан с рецидивами ФП. Обнаружено, что СОАС умеренной и тяжелой степени является независимым предиктором возникновения рецидива фибрилляции предсердий у пациентов, подвергнутых изоляции устьев легочных вен. СОАС связан и с рецидивами ФП после кардиоверсии. У пациентов с СОАС и ФП наблюдается высокая частота рецидивов после успешной кардиоверсии [36]. Согласно данным D. Patel, у 32% пациентов с восстановленным после пароксизма фибрилляции предсердий ритмом в течение 32 месяцев происходил рецидив ФП, если они не получали эффективного лечения СОАС. У пациентов, которым выполнялась терапия обструктивного апноэ (СИПАП-терапия), рецидивы возникали лишь в 21 % случаев [45].

Другое проспективное исследование показало, что пациенты, не получающие лечение СОАС, имеют в 82% случаев риск рецидива фибрилляции предсердий уже в течение года после проведения кардиоверсии. У больных, получавших терапию СОАС, нарушения ритма рецидивировали в 2 раза реже (42% случаев) [35].

Лечение синдрома обструктивного апноэ сна и его влияние на состояние пациентов с фибрилляцией предсердий. Лечение СОАС чаще всего заключается в проведении СИПАП-терапии (CPAP, Co ntiniousPositiveAirwayPressure, неинвазивная вспомогательная вентиляция легких). После внедрения в практику в 1981 г. этот метод лечения стал средством радикального улучшения прогноза болезни и качества жизни пациентов [18].

В неконтролируемом исследовании 316 больных с впервые выявленным обструктивным апноэ СИ-ПАП-терапия значительно уменьшила количество ночных пароксизмов ФП с 14 до 4% [31]. СИПАП-те-рапия улучшает успехи катетерной абляции у пациентов с ФП. Сочетание фармакологического лечения и СИПАП-терапии способствует предотвращению рецидивов, лучшему контролю сердечного ритма при ФП [48].

Анализ литературы показывает, что сегодня имеется ограниченное количество сведений о влиянии СОАС на долгосрочные результаты лечения фибрилляции предсердий [49]. Необходимо исследование частоты рецидивов фибрилляции предсердий после проведенной кардиоверсии [50] в зависимости от вида терапии СОАС. Не уточнены механизмы воздействия СИПАП на течение ФП: СИПАП-терапия может улучшать течение основного кардиального заболевания и опосредованно стабилизировать ритм либо оказывать непосредственное антиаритмиче-ское действие [24].

Таким образом, в настоящее время тесная связь между СОАС и ФП очевидна, однако многие моменты, в частности касающиеся причинно-следственных механизмов, остаются неуточненными. Возможно, взаимосвязь обусловлена влиянием СОАС на факторы риска кардиальной патологии (маркеры системного воспаления, гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение), на развитие ишемических и метаболических изменений в миокарде, на психоэмоциональное состояние пациентов.

Дальнейшее изучение значимости тех или иных процессов при СОАС на развитие фибрилляции предсердий. Безусловно, важно, при этом не менее актуальным является исследование обратного влияния ФП на состояние пациентов с СОАС.

Заслуживает внимания вопрос о влиянии СОАС на течение, прогрессирование и долгосрочные результаты лечения ФП, о действии СИПАП-терапии на течение фибрилляции предсердий, в том числе у лиц разного пола и возраста.

Недостаточно данных о распространенности при СОАС разных форм ФП и их связи с разными степенями тяжести апноэ. Интересна связь между фибрилляцией предсердий и ночной сатурацией кислорода, продолжительностью остановок дыхания во сне, выраженностью дневной сонливости при СОАС.

Дискутабельна тема влияния СОАС на эффективность тех или иных способов кардиоверсии, на ригидность аритмии к мероприятиям, направленным на восстановление ритма при ФП, на сроки возникновения рецидивов после кардиоверсии и т.д.

Нуждается в исследовании вопрос о взаимосвязи между СОАС, ФП и состояниями, коморбидными синдрому апноэ, в их числе: ХОБЛ, сахарный диабет, ИБС, артериальная гипертония. Недостаточно изучены особенности течения фибрилляции предсердий у лиц с СОАС и наличием центрального апноэ сна.

Авторский вклад : написание статьи, утверждение рукописи для публикации — С. А. Черкасова.