Финансовое обеспечение государственных автономных учреждений здравоохранения

Здравоохранение сегодня - это общественно-социальная функция общества по охране и укреплению здоровья населения. Здоровье все чаще рассматривается в качестве одного из ключевых аспектов безопасности человека и занимает значимое место в числе приоритетов в области развития государства. Общественное здоровье есть основа экономического и социального процветания страны, главная составляющая ее ресурсного потенциала. Для того чтобы обеспечить эффективность работы в области здравоохранения, ее необходимо строить на соответствующей широкой концепции и осуществлять в сотрудничестве с самыми разными учреждениями и организациями. Страны, находящиеся на всех уровнях развития, осознают необходимость наращивания инвестиций на здравоохранение в порядке удовлетворения растущего спроса на устойчивой и справедливой основе, что позволяет им становиться или оставаться стабильными и процветающими нациями. Поэтому достижения любого государства в области улучшения и охраны здоровья представляют ценность для всех.

Качественное медицинское обслуживание и справедливость являются главными критериями эффективной системы национального здравоохранения. Исходя из этого, важнейшим направлением государственной политики в социальной сфере на современном этапе является повышение эффективности функционирования здравоохранения. При этом значимым компонентом модернизации здравоохранения в рамах преобразований в финансировании и управлении, должно стать изменение организационно-правового статуса медицинских организаций. Необходимость данных изменений обусловлена:

• -    сложившейся системой содержания сети бюджетных учреждений вне зависимости от объема и качества, оказываемых ими услуг;

• -    отсутствием стимулов у учреждений здравоохранения к оптимизации и повышению эффективности, что в том числе вызвано сметным финансированием;

• -    высокой степенью закрытости управления значительного числа учреждений;

• -    неудовлетворенностью граждан качеством государственных услуг в социальной сфере.

Так, в соответствии с Федеральным законом РФ от 8.05.2010 г. №83-ФЗ все учреждения здравоохранения разделены на три типа: казенные, бюджетные и автономные. Казенные учреждения здравоохранения функционируют в условиях наибольшего контроля со стороны государства и к ним относят психиатрические больницы (стационары) специализированного типа с интенсивным наблюдением, лепрозории и противочумные учреждения. То есть к казенным учреждениям отнесены те учреждения, которые по определению должны содержаться за счет бюджетов всех уровней и не могут заниматься приносящей доход деятельностью. Их цель – оказание государственных (муниципальных) услуг и выполнение государственных (муниципальных) функций. Финансирование учреждений данного типа осуществляется по смете. К бюджетным учреждениям здравоохранения относят: амбулаторно-поликлинические и косметологические лечебницы, поликлиники, больницы, родильные дома, дома ребенка, санатории, грязелечебницы, санитарно-эпидемиологические центры, аптеки. Основными принципами их деятельности являются: преемственность в работе различных учреждений и прежде всего поликлиник и стационаров, единство лечения и профилактики, участковый принцип обслуживания, диспансерный метод работы, общедоступность и специализация врачебной помощи. Автономия учреждений здравоохранения проявляется в том, что они действуют самостоятельно, на основе договоров, руководствуясь своими экономическими интересами. Для бюджетных и автономных учреждений предусмотрена замена сметного финансирования на субсидии, выделяемые под конкретное государственное или муниципальное задание[1].

Особенно интересным типом с позиции финансового обеспечения являются автономные учреждения здравоохранения, которые обладают наибольшей имущественной и финансовой самостоятельностью. Предметом деятельности автономного учреждения здравоохранения является:

• -    удовлетворение потребностей населения в квалификационной лечебно-профилактической помощи на основе обеспечения взаимосвязи и преемственности между автономным учреждением, эффективного использования имеющихся ресурсов;

• -    повышения качества профилактической работы, своевременного и качественного обследования, лечение больных в амбулаторных, стационарных условиях и на дому;

• -    оптимизация планово-финансовой и хозяйственной деятельности, внедрение современных медицинских технологий.

Источники финансового обеспечения деятельности автономных учреждений здравоохранения представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 – Финансовое обеспечение автономных учреждений здравоохранения

Бюджетное финансирование автономных учреждений здравоохранения осуществляется на основе субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания или субсидии ОМС, устанавливающих объемные и финансовые нормативы по видам помощи и условиям ее предоставления. Уменьшение объема субсидии, предоставленной на выполнение государственного (муниципального) задания, в течение срока его выполнения осуществляется только при соответствующем изменении самого государственного (муниципального) задания. Учреждение не вправе отказаться от выполнения государственного (муниципального) задания, даже если условия выполнения этого задания не устраивают. Для автономных учреждений также предусмотрено составление плана финансовохозяйственной деятельности. Бюджетное финансирование автономных учреждений имеет строго целевой характер и направлено на обеспечение выполнения государственного (муниципального) задания на оказание услуг (выполнение работ) в соответствии с основными видами деятельности, предусмотренными в уставе учреждения. Решение данной задачи предполагает проведение ряда мероприятий по совершенствованию действующей сегодня системы финансирования здравоохранения, нацеленных на:

• а)    использование финансовых ресурсов не только как платежа за те или иные медицинские услуги, но и как экономического инструмента управления качеством медицинской помощи и повышения се социальной, медицинской и экономической эффективности,

• б)    реализацию принципа заинтересованности первичного звена медикосанитарной помощи в оптимизации структуры медицинских услуг на всех ее этапах,

• в)    рациональное использование дорогостоящих видов медицинской техники, развитие стационарозамещающих технологий,

• г)    обеспечение выполнения целевых программ развития здравоохранения, а также использование инфраструктуры здравоохранения с применением государственных заданий и заказов, позволяющих, с одной стороны, концентрировать ресурсы для решения приоритетных задач развития здравоохранения в рамках национального проекта «Здоровье», с другой – контролировать их эффективное и целевое использование[3].

Доходы автономного учреждения от основной деятельности поступают в его самостоятельное распоряжение и используются им для достижения целей, ради которых оно создано. Собственник же имущества автономного учреждения не имеет права на получение доходов от осуществления автономным учреждением деятельности. Кроме заданий учредителя автономное учреждение по своему усмотрению вправе выполнять работы, оказывать услуги для граждан и юридических лиц за плату. При этом доходы поступают в самостоятельное распоряжение как источник самофинансирования. И этот источник его доходов может стать одним из основных, предоставляя большую свободу в распоряжении денежными средствами. Однако в этом случае автономное учреждение обязательно должно соблюдать два условия: работы и услуги должны относиться к его основной деятельности, и условия оказания однородных услуг должны быть одинаковыми (например, качество предоставляемых медицинских услуг не должно зависеть от того, выполняет автономное учреждение задание учредителя или осуществляет платные услуги). Источниками финансирования автономного учреждения здравоохранения также могут быть:

• -    средства, получаемые от осуществления разрешенной настоящим уставом приносящей доход деятельности. Доходы, полученные от такой деятельности, и приобретенное за счёт этих доходов имущество поступают в самостоятельное распоряжение автономного учреждения и учитываются на отдельном балансе;

• -    добровольные и имущественные взносы и пожертвования;

• -    выручка от реализации товаров, работ, услуг;

• -    дивиденды (доходы, проценты), получаемые по акциям (долям), облигациям, другим ценным бумагам и вкладам;

• -    доходы, получаемые от использования имущества Автономного учреждения, сдачи имущества в аренду;

• -    другие, не запрещенные действующим законодательством, поступления.

Таким образом, автономное учреждение может самостоятельно “зарабатывать” средства для своего существования, оказывая платные услуги в соответствии со своей основной деятельностью, в которую включаются работы (услуги) выполняемые:

• -    при осуществлении доврачебной медицинской помощи,

• -    при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи,

• -    при осуществлении первичной медико-санитарной помощи,

• -    при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности,

• -    при осуществлении специализированной медицинской помощи,

• -    при осуществлении стационарной медицинской помощи, - при осуществлении первичной медико-санитарной помощи.

Помимо оказания платных услуг юридическим и физическим лицам автономное учреждение также вправе осуществлять иные виды деятельности, но лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано. К ним относятся: - фармацевтическая деятельность, - деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

• -    получение, хранение, использование, списание в медицинских целях лекарственных средств, изделий медицинского назначения и этилового спирта,

• -    выполнение работ по эксплуатации источника ионизирующего излучения,

• -    деятельность по предупреждению и тушению пожаров и эксплуатация взрывоопасных производственных объектов,

• -    добыча подземных вод для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и технологического обеспечения водой.

Еще один источник получения доходов автономным учреждением -целевой капитал, который представляет собой часть имущества некоммерческой организации, которая сформирована за счет пожертвований, внесенных жертвователями в виде денежных средств. Жертвователями могут быть и физические, и юридические лица. Автономные учреждения не входят в число собственников целевого капитала. Однако получателями дохода от него они вполне могут стать. Таким образом, автономное учреждение может стать получателем дохода от целевого капитала в том случае, если  жертвователь заключит  договор пожертвования со специализированной организацией о передаче ей денежных средств в собственность для формирования целевого капитала, а получателем дохода при этом укажет автономное учреждение. Жертвователь может также оставить завещание, в котором наследником определит специализированную организацию, а получателем – автономное учреждение. Очевидно, что автономному учреждению нужно самому осуществлять поиски жертвователя, который бы передал средства на формирование целевого капитала специализированной организации, а получателем дохода от целевого капитала определил бы данное автономное учреждение. Предполагается, что в роли жертвователя активно будут выступать различные бизнес - структуры, поскольку передача денежных средств на формирование целевого капитала не признается объектом обложения НДС. Если автономное учреждение станет получателем дохода от целевого капитала, ему нужно будет вести раздельный бухгалтерский учет расходов, финансируемых за счет дохода от целевого капитала, и расходов, финансируемых из других источников.

Таким образом, особенностью финансового обеспечения автономных учреждений здравоохранения является совмещение в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказания бесплатной медицинской помощи и приносящей доходы деятельности (оказание платных услуг и т.д.) предполагает применение различных требований к формированию прав, обязанностей и ответственности при осуществлении ими бесплатной и платной деятельности. Платные медицинские услуги (работы) населению и юридическим лицам разрешены в автономных учреждениях, относятся к основной уставной деятельности и должны обеспечивать приток финансовых средств, доход от которой может возмещать недофинансирование расходов по средствам бюджетов и средствам ОМС. Размеры доходов ЛПУ, получаемых при оказании платных медицинских услуг, зависят от особенностей государственного регулирования и рыночного позиционирования производителей медицинских услуг в субъектах Российской Федерации, а также от полноты использования экономических методов управления[4].

Кроме того, до конца 2013 года планируется перевод всех видов медицинской помощи на единые федеральные стандарты лечения заболеваний. Используемый в системе ОМС термин "медико-экономический стандарт", подчеркивает сочетание двух составляющих: медицинской (набора медицинских услуг, лекарственных препаратов) и экономической (оценка расходов).

Реализация медико-экономических стандартов в практике ЛПУ должна учитывать следующие принципы:

• •    сбалансированности финансовых средств, поступающих в ЛПУ, и нормативных затрат, утвержденных территориальными программами государственных гарантий (по видам помощи и целевым источникам);

• •    соответствия объемов оказанной медицинской помощи нормативным

объемам, утвержденным территориальной программой государственных гарантий;

• •    соответствия единиц планирования объемных показателей государственных заданий (объемов медицинской помощи по ОМС) и оплаты медицинской                                             помощи;

• •    возмещения расходов ЛПУ на оказание медицинской помощи в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами;

• •    солидарной ответственности системы ОМС и собственника учреждения здравоохранения за обеспечение производственного процесса и выполнение обязательств по содержанию имущества (в том числе в части тарифа ОМС, используемой на приобретение медицинского оборудования);

• •    эффективности использования в ЛПУ финансовых средств при развитии ресурсосберегающих технологий и экономии при выполнении непрофильных (немедицинских) функций.

Нельзя забывать, что при изменении порядка финансирования автономных учреждений изменяется и порядок учета расходов. Так, для управления расходами автономных учреждений здравоохранения в условиях проводимой реформы выделяют:

• •    возмещаемые нормативные расходы, финансируемые в виде бюджетных субсидий        и        за        счет        средств        ОМС;

• •    фактические расходы, необходимые для обеспечения деятельности при имеющейся    организации    лечебно-диагностического    процесса;

• •    невозмещаемые расходы - так называемые сверхнормативные затраты, не определенные по источникам финансирования[5].

Таким образом, изменение организационно - правовой формы учреждений здравоохранения конечной целью имеет повышение эффективности деятельности учреждений здравоохранения; обеспечение экономических результатов их работы и реализация стратегии возмещения как нормативных, так и фактических расходов (за счет средств бюджетов, ОМС и поступлений от деятельности, приносящей доход).