Физико-химическая и биохимическая характеристика смешанной слюны на различных сроках после дентальной имплантации

Успехи ортопедической стоматологии, обусловленные появлением новых диагностических и лечебных технологий, привели к тому,

что дентальная имплантация претендует на роль «золотого стандарта» в восстановлении утраченных зубов. Число операций в крупных стоматологических клиниках исчисляется тысячами в год с эффективностью свыше 95 %, а в отдельных возрастных группах городского населения развитых стран доля людей с дентальными имплантатами приближается к 20 % [1; 12; 13; 24].

На настоящий момент наиболее часто для внутрикостной имплантации используются винтовые внутрикостные титановые имплантаты, прочность их прикрепления к кости (остеоинтеграция) обеспечивается за счет химической и биологической связи оксида титана непосредственно с костным матриксом [6; 17]. Именно с частичной утратой этой связи, бактериальным заселением образовавшихся зазоров и развитием воспаления окружающих тканей связывают основные причины неудач дентальной имплантации [3; 7; 14].

Полноценное функционирование имплантата и установленной на него ортопедической конструкции начинается спустя несколько месяцев с момента имплантации, когда область остеоинтеграции уже полностью закрыта твердыми и мягкими тканями, а между десной и шейкой имплантата сформирован аналог десневой борозды – периимплантаци-онная борозда (peri-implant sulcus), заполненная собственным секретом [8; 10; 15].

Смешанная слюна (РЖ) в настоящее время широко используется в качестве биоматериала для неинвазивного определения различных состояний, как в полости рта, так и в организме в целом [4; 21]. Поскольку наличие дополнительных секретирующих тканей в области имплантации может оказывать влияние на состав и свойства РЖ, нам представилось целесообразным исследовать ее на этот предмет у пациентов с различной длительностью функционирования дентальных имплантатов.

Цель работы

Выявить особенности физико-химических свойств и биохимического состава ротовой жидкости лиц, имеющих функционирующие дентальные имплантаты, в зависимости от их количества и сроков функционирования.

Материал и методы исследования

Основную группу составили 102 пациента (40 мужчин и 62 женщины) в возрасте от 21 до 74 лет, которым были установлены винтовые титановые имплантаты: Touareg (ADIN Dental implant systems Ltd, Израиль) – 21 пациенту (41 имплантат); SPI (Alpha-Bio. Tec. Ltd, Израиль) – 81 пациенту (183 имплантата). Единичные (один-два) имплантаты были установлены 68 пациентам, множественные (три и более) – 34 пациентам. Исследование РЖ у этих лиц проведено в сроки от 2 до 11 месяцев с момента установления абатментов: у 53 пациентов (21 мужчина и 32 женщины) в сроки от двух до четырех месяцев, у 49 (19 мужчин и 30 женщин) – в сроки 5–11 месяцев. В качестве группы сравнения были обследованы образцы РЖ у 37 человек (15 мужчин и 22 женщины возраста 28–63 лет), обратившихся в планово-профилактическом порядке к стоматологу и не имеющих на момент обследования заболеваний твердых тканей и/ или пародонта, состояние гигиены полости рта у которых было удовлетворительным. Половозрастной состав двух клинических групп был достаточно сходным (см. табл. 1).

В качестве биологического материала использовали смешанную слюну, или РЖ. Сбор материала проводили натощак, в состоянии покоя, строго с 8.00 до 9.00, учитывая циркадианные особенности биохимического

Таблица 1

Половозрастная характеристика обследованнных групп

Возраст, лет Основная группа Группа сравнения Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего 20–29 4 6 10 2 2 4 30–39 8 11 19 3 4 7 40–49 11 17 28 4 7 11 50–59 9 18 27 4 6 10 60–69 7 9 16 2 3 5 70–79 1 1 2 – – – Всего 40 62 102 15 22 37 состава и свойств РЖ [5]. Также исключали курение и физические упражнения. Перед забором пациенты дважды прополаскивали рот питьевой водой, удаляли остатки воды чистой салфеткой, после чего собирали РЖ через стерильную воронку в пластиковую пробирку с крышкой [4].

Определение pH проводили сразу после получения РЖ при помощи прибора «Acorn pH5 series pH/oC Meter» (Oakton, США). Перед каждым последующим определением электрод промывался в физиологическом растворе и дважды – в дистиллированной воде. Отдельно 1 мл слюны смешивали с 1мл 0,01н раствора соляной кислоты, после чего также определяли pH. Эффективную буферную емкость при закислении (BA, мг-экв./л) рассчитывали по формуле:

BA = 10 / (pH0– рНA), где 10 – коэффициент пересчета на 1,0 л слюны; pH0– значение pH исходной РЖ; рНA– значение pH при добавлении кислоты.

Вязкость РЖ определяли на ротационном вискозиметре DV-II+ (Brookfield, США) с использованием специального адаптера для образцов малого объема. Значения показателя выражали в Па х с.

Биохимические исследования РЖ проводили на автоматическом анализаторе «SINOWA B-300», с помощью коммерческих наборов реактивов фирмы «DiaSys» (Германия). Определяли концентрации альбумина (г/л), ионов кальция (ммоль/л), фосфатов (ммоль/л), активности a -амилазы (мкКат/л) и щелочной фосфатазы (мкКат/л) в соответствии с инструкциями производителя.

Статистический анализ проводили с помощью программного пакета Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). На основании критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка было не подтверждено нормальное распределение в выборке, в связи с чем были использованы непараметрические критерии: распределение в выборках выражали в виде медианы и интервала между первым и третьим квартилем (Ме [Q1 + Q3]), при сравнении выборок использовали критерий Манна–Уитни ( p < 0,01) [2].

Результаты исследования

Данные о величинах отдельных физикохимических показателей в РЖ у лиц исследуемых групп приведены в таблице 2.

Значение pH РЖ оказалось весьма консервативным показателем, и при данных способах получения биоматериала величина показателя практически не различалась у лиц группы сравнения, а также на разных сроках после имплантации и при разном числе имплантатов.

Буферная емкость РЖ в различные сроки после установки единичных имплантатов также варьировала в пределах, характерных для группы сравнения. В то же время в сроки 2–4 месяца после установки трех и более имплантатов отмечалось уменьшение буферной емкости в 2,4 раза ( p < 0,01), на сроке 5–11 месяцев после имплантации это снижение восстанавливалось не полностью. Исследование вязкости РЖ также показало, что установка единичных имплантатов не сопровождается изменением ее значения в РЖ, тогда как при множественной дентальной имплантации на сроках 2–4 месяца регистрируется низкая ве-

Таблица 2

Физико-химическая характеристика РЖ пациентов в различные сроки после дентальной имплантации и лиц группы сравнения (Ме [Q1 ÷ Q3])

Показатель	Группа сравнения ( n = 37)	Основная группа
		Количество имплантатов	2–4 месяца ( n = 53)	5–11 месяцев ( n = 49)
pH	6,80 [6,63 ÷ 7,01]	1–2	6,69 [6,56 ÷ 6,92]	6,65 [6,47 ÷ 6,97]
		> 2	6,55 [6,42 ÷ 6,80]	6,61 [6,39 ÷ 7,00]
B A , мг-экв./л	7,9 [7,3 ÷ 8,4]	1–2	7,1 [6,6 ÷ 7,8]	7,6 [6,9 ÷ 8,3]
		> 2	3,3 [2,9 ÷ 4,7] *	5,2 [3,7 ÷ 6,8]
Вязкость, Па × ?с	0,15 [0,12 ÷ 0,19]	1–2	0,12 [0,06 ÷ 0,17]	0,20 [0,11 ÷ 0,27]
		> 2	0,07 [0,04 ÷ 0,11] *	0,17 [0,09 ÷ 0,25]

Примечание . «*» – p < 0,01 с группой сравнения по критерию Манна – Уитни.

личина вязкости РЖ – в 2,1 раза меньше, чем в группе сравнения ( p < 0,01).

Данные о динамике отдельных биохимических показателей в РЖ у лиц исследуемых групп приведены в таблице 3.

Концентрация альбуминов в РЖ варьировала в группе сравнения от 0,47 до 0,68 г/л, в подгруппах основной группы – от 0,36 до 0,72 г/л, для периода 2–4 месяца в подгруппе с множественной имплантацией было характерно низкое значение показателя – в 1,4 раза меньше, чем в группе сравнения ( p < 0,01).

Концентрация ионов кальция в РЖ у пациентов основной группы через 2–4 месяца с момента нагрузки на имплантаты была ниже, чем у пациентов группы сравнения, в 1,7– 2,2 раза (p < 0,01), и тем ниже, чем больше имплантатов было установлено. Это снижение нормализовалось на сроках 5–11 месяцев у пациентов с единичными имплантатами, но сохранялось сниженным при множественной дентальной имплантации.

Содержание фосфатов в РЖ снижалось в гораздо меньшей степени, достоверные изменения зарегистрированы лишь в подгруппе с множественной дентальной имплантацией на сроках 2–4 месяца. Активность a -амилазы у большинства пациентов основной группы была значительно ниже, чем у пациентов группы сравнения, достоверные различия выявлялись во всех подгруппах. В противовес этому существенных отклонений от показателей в группе сравнения в отношении активности щелочной фосфатазы не было выявлено.

Анализируя полученные результаты, прежде всего остановимся на происхождении исследованных компонентов РЖ и опосредуемых ими свойств (см. рисунок).

Таблица 3

Отдельные биохимические характеристики РЖ пациентов в различные сроки после дентальной имплантации и лиц группы сравнения (Ме [Q1 ÷ Q3])

Показатель	Группа сравнения ( n = 37)	Основная группа
		Количество имплантатов	2–4 месяца ( n = 53)	5–11 месяцев ( n = 49)
Альбумин, г/л	0,56 [0,47 ÷ 0,68]	1–2	0,51 [0,42 ÷ 0,64]	0,59 [0,44 ÷ 0,72]
		> 2	0,40 [0,30 ÷ 0,48] *	0,52 [0,39 ÷ 0,68]
Кальций, ммоль/л	1,60 [1,24 ÷ 1,88]	1–2	0,94 [0,62 ÷ 1,03] *	1,40 [1,17 ÷ 1,72]
		> 2	0,74 [0,47 ÷ 0,81] *	1,22 [0,92 ÷ 1,53] *
Фосфаты, ммоль/л	5,85 [4,22 ÷ 7,07]	1–2	4,95 [4,54 ÷ 4,48]	5,59 [4,77 ÷ 6,14]
		> 2	4,25 [3,87 ÷ 4,69] *	5,43 [4,60 ÷ 5,97]
α-Амилаза, мкКат/л	4,82 [4,05 ÷ 5,62]	1–2	2,17 [1,48 ÷ 3,03] *	2,35 [1,50 ÷ 3,18] *
		> 2	2,33 [1,57 ÷ 3,24] *	2,29 [1,39 ÷ 2,95] *
Щелочная фосфатаза, мкКат/л	1,58 [1,14 ÷ 1,85]	1–2	1,42 [0,96 ÷ 1,86]	1,60 [1,08 ÷ 2,29]
		> 2	1,75 [1,23 ÷ 2,44]	1,84 [1,15 ÷ 2,42]

Примечание. «*» – p < 0,01 с группой сравнения по критерию Манна – Уитни.

Основные источники изучаемых компонентов ротовой жидкости

Альбумин РЖ имеет комплексное происхождение, поступая в эту жидкость как в составе слюнного секрета, так и в составе большинства других секретов мягких тканей ротовой полости. Считается, что основным источником альбуминов в РЖ являются жидкость десневых борозд и, при их наличии, десневых карманов [19; 23]. Снижение альбуминов может быть результатом активного поглощения микрофлорой [14]. Именно нарушение микробного баланса полости рта после дентальных имплантаций может быть основной причиной уменьшения альбуминов в РЖ, выявленное нами у пациентов основной группы в ранние сроки после множественной дентальной имплантации.

Амилаза РЖ попадает туда практически полностью из слюнных желез, из плазмы крови может вторично поступать только при массивных деструкциях поджелудочной железы [19]. Обнаруженное уменьшение амилолитической активности РЖ у пациентов с дентальными имплантатами имеет практическое значение в плане оценки изменений пищеварительной функции в полости рта у этих лиц. Как минимум эта интересная находка требует дальнейшего изучения. Щелочная фосфатаза в саливодиагностике рассматривается как маркер повышенной остеорезорбции и воспалительных заболеваний пародонта и периимплантитов [9; 11; 22]. В нашем исследовании подтверждено, что в подавляющем числе случаев после проведенной дентальной имплантации эти процессы не активируются, что свидетельствует об успешном течении периода адаптации к новым конструкциям в полости рта.

Что касается ионов кальция и фосфатов, то интерес к их соджержанию в РЖ обусловлен участием в минерализации твердых тканей зубов, а уменьшения трактуются как фактор риска патологии этих тканей. Выявленные снижения содержания кальция в РЖ пациентов спустя 5–11 месяцев после начала нагрузок на имплантаты следует трактовать именно с этих позиций. Механизм снижения требует дальнейшего изучения и объяснения, но, по всей видимости, он косвенно связан с потреблением кальция на процессы остеоинтеграции и ремоделирования кости, окружающей дентальные имплантаты.

Безусловно, взаимоотношения отдельных компонентов зубочелюстной системы в процессе адаптации к дентальным имплантатам могут быть конкретизированы при изучении секреции в РЖ специфических маркеров межклеточных сигнализации, таких как цитокины и факторы роста, а также ферментативных систем, участвующих в остеоинтеграции и ремоделировании кости [20; 22]. Вероятно, более информативными при этом являются исследования материала, максимально приближенного к имплантатам, такого как жидкость периимплантационной борозды, но эти исследования только начинаются [16; 18].