Физиологические основы усовершенствованных и разработанных методов устранения рубцовых деформаций и послеожоговых контрактур у детей

исследования.

Широкое

использование

полиграфических методов при осуществлении хирургической практики и новых методик приводит к повышению эффективности практики. Опыты на животных показали, что процесс восстановления лимфатических и кровеносных сосудов после реплантации конечностей протекает практически параллельно. По данным сцинтиграфии, отток лимфы из конечностей реплантированной крысы начинается через 3–6 дней после реплантации. В нормальных тканях продолжается до 12 дней после операции. Ангиографическое исследование по Т. Наканиши показало, что новообразованные вены восстанавливались на 12-й день после восстановления конечностей у собак. Следует отметить, что хотя в позднем периоде реплантации пальцев в большинстве случаев клинические признаки лимфостаза не выявляются, специфические методы скрининга (например, люминесцентная микролимфография) все же позволяют выявить незначительное снижение лимфодренажной функции. Даже через 10 лет после реплантации развитие гемолимфатического кровообращения в крыльях реплантированных сосудов (по сравнению со здоровым пальцем) в тромбопластике изучено недостаточно, отсутствуют достоверные объективные методы оценки их жизнеспособности, достоверные методы определения времени пересечения питающая ножка. На практике оценка жизнеспособности лоскута определяется на основании клинических признаков и личного опыта хирурга. Поэтому для этих целей апробируются различные методы: метод электротермометрии, термография, жидкие кристаллы холестерина, фотоплетизмография метиленовым синим, лазерная допплерография. Контрастная лимфография используется для изучения лимфатической циркуляции лоскута на ножке. С помощью радиоактивных изотопов выявляется венозный отток от клапана.

Обзор литературы свидетельствует о том, что возможность использования полярографического метода в реконструктивной хирургии последствий ожогов изучена недостаточно.

Цель исследования. Она направлена на повышение эффективности лечения за счет внедрения современных хирургических методов в лечение больных с ожогами крупных суставов стопы, с применением в практике усовершенствованных и вновь разработанных методов путем анализа на основе физиологических исследований.

Материалы и методы исследования . В исследованиях приняли участие 104 пациента. Пациентам было выполнено 3 вида операций, распределенных следующим образом: кожная пластика от 104 до 25 (24%), одномоментная кожная пластика 36 (34,7%) и трансплантационная пластика (М-образный лоскут и одиночная пластика) 43 (41). ), 3%). Как указывалось выше, учитывались характеристики рубцов, их локализация, степень функциональных нарушений при выполнении оперативных вмешательств. У 87 (83,6%) больных рубцы были поверхностными, у 17 (16,4%) — глубокими, у 5 (29,4%) из 17 — открытые раневые очаги.

Результаты и их обсуждение. К настоящему времени разработаны различные оперативные методы, не учитывающие особенности рубцовой ткани и частоту повреждения рубцовой ткани. Хотя о преимуществах традиционных методов сообщалось во многих источниках, их отрицательные результаты не были частично или полностью продемонстрированы. Об осложнениях, которые могут наблюдаться во время визита, послеоперационных осложнениях и четких рекомендациях по улучшению ранних и отдаленных результатов не сообщалось. В целях совершенствования оперативных методов термометрия тканей и определение микроциркуляции направлены на научное обоснование разрабатываемых хирургических методов и предупреждение возможных осложнений.

Для достижения этой цели использовались термометр, дистанционно измеряющий термометрию кожи, и устройство TSM 400, измеряющее потребность тканей в кислороде. При таком методе обследования создаются сроки оперативного вмешательства (раннее или отложенное), хирургическая реабилитация, возможность раннего прогнозирования состояния сустава, образующегося рубца и выбора объема операции.

Исследования показывают, что визиты не всегда приносят ожидаемые результаты. Исходя из цели исследования, очевидно, что оценка функционального состояния рубца является эффективным подходом к выбору ожога в зависимости от течения продолжающегося пролиферативного процесса в рубцово-измененной ткани.

Исследование выполнено у 101 (97,1%) больного основной группы. пациенты были разделены на 3 группы с использованием местных тканей, лоскутов и пластики кожными трансплантатами. При этом изучалась температура в здоровой коже на поверхности крупных суставов стопы и было установлено, что разница практически невелика 36,5±0,12. Рубцовоизмененная ткань была разделена на 3 категории: атрофические, нормотрофические, гипертрофические рубцы. Отдельно келоидные поражения наблюдались у 2 больных и рубцово-измененные трофические поражения у 3 больных.

Хорошо известно, что кровоснабжение тканей осуществляется терминальными артериями (f < 100 мкм), артериолами, капиллярами и венулами, а также лимфатическими сосудами. Питание тканей зависит от числа капилляров, обменной площади поверхности капилляров, плотности и метаболического процесса, протекающего путем двусторонней диффузии, фильтрации или реабсорбции. Гидростатическое давление (Р) в капиллярах 30-35 мм.см.ст., а в венозных сосудах 10-15 мм.см.ст. формы. Гидростатическое давление интерстициальной жидкости 10 мм.см, онкотическое давление 25-30 мм.см.

С помощью универсального полиарографа ПУ-1 определяли скорость потребления кислорода на процесс энергообмена в тканях при окислении эндогенных субстратов в свободных и транспозиционных кожных лоскутах. Высокий энергообмен в свободно трансплантируемых или изготовленных из лоскутов пластиках приводит к увеличению интерстициальной жидкости. Содержание белка в ней выше, чем в плазме, из-за содержания в ней интерстициальной жидкости. Это увеличивает потребность тканей в кислороде. Неполное удовлетворение потребности тканей в кислороде через артериовенозные шунты, целостность которых нарушена в результате хирургического вмешательства, препятствует всасыванию интерстициальной жидкости по волокну, что приводит к снижению скорости потребления кислорода при окислении эндогенного субстрата.

Применение гипотермии после операции уменьшает кровоток из артерии. Потребление кислорода снижается за счет снижения метаболизма в тканях. При этом снижается всасывание в лимфу промежуточного продукта, образующегося при распаде белка при окислении эндогенного субстрата опухоли в ткани. Скорость потребления кислорода (Венд) при окислении эндогенного субстрата в результате свободной трансплантации и коагуляционной пластики составляет 2,16±0,11 нмоль О2/минЧмг в основной группе и несколько выше в группе сравнения 2,27±0,12 нмоль О2/минЧмг ( р > 0,05). Он играет ключевую роль в интерпретации тканей. Снижение потребности тканей в кислороде приводило к уменьшению интерстициальной жидкости в послеоперационном периоде с болью, чувством тяжести, отеком в ране, уменьшением подтекания интерстициальной жидкости в трубку.

Дермальная термометрия – метод, позволяющий прогнозировать результаты хирургических операций, выполняемых на коже, и своевременно выявлять возможные осложнения. Для проведения метода использовали бесконтактный инфракрасный термометр.

Данные методы позволяют хирургу выбрать правильную диагностическую тактику на этапе предоперационного лечения, а на послеоперационном этапе оценить жизнеспособность пересаженной свободной кожи. Наши исследования показали, что температура нормотрофического рубца повышается до 36,7°С, атрофического рубца до 35,70С, гипертрофического рубца до 38,30С. (Фигура 1). Это важно при выборе хирургического метода.

Показатель температуры

Перед операцией     Во время операции          1 - сутка

7 - сутка

Нормотрофичесикй рубец      Атрофический рубец      Гипертрофичесикй рубец

• 1-    Изображение . Температурные показатели нормо-, а- и гипертрофического рубцевания

Во время оперативного вмешательства в нормотрофических рубцах определяли промежуточный слой, чтобы хирург мог полностью рассечь рубец практически без кровопотери. В таких случаях исследовали показатели температуры свободных тканей кожи, пересаженных на первые, третьи и седьмые сутки после визита. В первые сутки температура повысилась до 37,2 0С, а на третьи и седьмые сутки нормализовалась.

В атрофических рубцах интерстициальный слой очень тонкий, что делает невозможным определение границы рассечения рубца без кровопотери. Это затем не позволяет хирургу наложить шов в плоском положении, такие швы часто приводят к разрыву рубцовой ткани. В послеоперационном периоде измеряли температуру пересаженных свободных кожных сгустков на первые, третьи и седьмые сутки. В первый день после визита температура снизилась до 35,80С, с третьего дня температура повысилась и на седьмой день нормализовалась.

При гипертрофических рубцах интерстициальный слой на момент диагностики не выявляется, не позволяет определить границу рубца из-за кровотечения. Это затем не позволяет хирургу наложить шов в плоском положении, такие швы часто приводят к разрыву рубцовой ткани. В послеоперационном периоде измеряли температуру пересаженных свободных кожных лоскутов на первые, третьи и седьмые сутки. В первые сутки послеоперационного периода температура повысилась до 37,80С, на третьи и седьмые сутки температура не изменилась, а после десятых суток нормализовалась. Но к четырнадцатому дню опухоли на подошвах стоп остались.

Результаты чрескожного определения транскутанного парциального давления

При оценке эффективности разработанных в схеме методов обследования изучалась динамика чрескожного парциального давления по следующим критериям:

• 1.    Потребление кислорода на окисление эндогенных субстратов в пересаженных свободных кожных трансплантатах.

• 2.    Микроциркуляция пересаженного свободного кожного лоскута.

С целью повышения жизнеспособности послеоперационных транспозиций и пересаженных кожных лоскутов использовали метод внутрикожной оксиметрии. Исследования показали, что динамические изменения чрескожного парциального давления кислорода (RtcO2) в нормотрофических рубцах составляют 86,7 мм сим.ст. до 82 мм.симв.ст в атрофических рубцах и 93 мм.симв.ст. в гипертрофических рубцах равно (Фигура 2). Установлено, что нормотрофические рубцы располагаются близко к здоровым тканям.

Показатель транскутанного пациального давления

Перед оперицией     Во время опериции

1- сутка

7 - сутка

мшнв Нормотрофический рубец

Атрофический рубец        Гипертрофический

• 2-    Изображение. Транскутанное парциальное давлениекислорода при нормо-, а- и гипертрофических рубцах

Изучены показатели транскутанного парциального давления кислорода в тканях в первые, третьи и седьмые сутки при нормотрофических рубцах в предоперационном, предоперационном и послеоперационном периодах. В первые сутки этот показатель составил 85 мм. рт. ст. в транспозиционных и свободных кожных трансплантатах. а на третий и седьмой день снизилась до нормы.

Изучены показатели чрескожного парциального давления кислорода в тканях атрофических рубцов в первые, третьи и седьмые сутки в предоперационном, во время операционном и послеоперационном периодах. В первые сутки этот показатель был обратным и уменьшился до

• 80 мм. рт. ст. в свободных кожных сгустках, а на третьи и седьмые сутки нормализовался.

Изучены показатели чрескожного парциального давления кислорода в тканях атрофических рубцов в первые, третьи и седьмые сутки в предоперационном, во время операционном и послеоперационном периодах. В первые сутки этот показатель составил 80 мм. рт. ст. в транспозиционных и свободных кожных трансплантатах, а на третий и седьмой день показатель не изменился, только после десятого дня показатель нормализовался.

Вывод . Таким образом, она направлена на улучшение как функциональных, так и косметических результатов за счет определения эффективности усовершенствованных и вновь разработанных методов на основе характеристик рубца, сокращения продолжительности хирургической реабилитации, количества наблюдаемых осложнений и создания научных основ локальной гипотермии.