Физиотерапия при заболеваниях переднего отрезка глаза

• ¹В    настоящее время все большую ценность приобретает физиотерапия как способ лечения многих нозологических состояний. Благодаря точечному воздействию на необходимые мишени врач может добиваться необходимых результатов в лечении, не оказывая негативного воздействия на другие системы органов. К тому же физиотерапия все больше применяется в совокупности с оперативным, а также консервативным лечением, что является очевидным преимуществом не только на этапе стационара, где на первый план выступает устранение патологии, но и в фазе полного восстановления пациента, улучшения качества жизни.

Блефарит — воспаление краев век, сопровождающееся неприятными субъективными ощущениями в виде зуда, ощущения тяжести век, быстрой утомляемости глаз и повышенной их чувствительности к яркому свету [1, 2]. Выделяют чешуйчатый, язвенный, демодекозный и мейбомиевый блефариты. Заболевание приобретает хроническое течение [1, 2]. Инфекционно-воспалительные процессы могут привести к развитию кератита, вторичной глаукоме или язве роговицы [3].

Задачи физиотерапии при различных формах блефарита сводятся к оказанию общеукрепляющего, противовоспалительного, бактерицидного, рассасывающего и гипосенсибилизирующего действия, нормализации кровообращения в веках и слизистых оболочках глаза. Стандартной методикой лечения на данный момент при простом и язвенном блефарите является проведение электрофореза 0,25%-го раствора сульфата цинка, 10-20%-го альбуцида или одного из антибиотиков [2]. Перед процедурой удаляют чешуйки и корочки влажной ватой. При резко выраженных явлениях воспаления перед электрофорезом показано проведение УВЧ-терапии (ультра-высокочастотной терапии). При мейбомиевой форме блефарита наиболее эффективна контактная методика фонофореза 0,5%-й гидрокортизоновой мази в сочетании с магнито- или лазеротерапией. Особенно быстро положительный эффект наступает при проведении указанных процедур после массажа век [4]. При электрофорезе побочные эффекты, а также аллергические реакции наблюдаются в несколько раз реже [5]. Данный факт связан с тем, что в организм вводятся исключительно ионы необходимых лекарственных средств. Кроме того, сам физический фактор обладает положительным влиянием на резистентность организма [6].

При всех формах блефаритов с бактерицидной и противовоспалительной целью показано ультрафио-

летовое облучение (УФО) области век [1, 2, 7]. Процедуру проводят, начиная с 0,5 биодозы, увеличивая с каждой процедурой на 0,25 биодозы и завершая к концу двумя биодозами. На курс 6–8 процедур. Особенно эффективно УФО коротким спектром через тубус с косым срезом. Расстояние от облучателя до глаза 22 см, начальная биодоза 1,5, конечная 5 [7].

Известен способ лечения демодекозного блефа-роконъюнктивита на основе электрофореза вместе с нанесением на веки Метрогил геля 0,5-1 % (группа метранидазола), введение в края век 0,5%-го раствора Метрогила (5 процедур) в сочетании с нанесением на кожу краев век 1 %-го Метрогил геля в течение 30 дней. В данном случае лечение направлено исключительно на устранение демодекса [1,8]. Известен также способ лечения блефароконъюнктивита, вызванного клещами демодекс, инстилляциями трофических капель с последующим физиотерапевтическим воздействием импульсным излучением с длиной волны 800–1200 нм, непрерывным излучением с длиной волны 630–670 нм и магнитным полем с напряженностью Н=20–45 мТл на веки и прилегающие к глазу области. Использование излучения электромагнитного поля сокращает сроки лечения, а также повышает его эффективность за счет прямого подавления жизнедеятельности клеща [8]. Данный способ используется только при лечении демодекоз-ной формы блефароконъюнктивита; его применение в клинике при других воспалительных состояниях переднего отрезка глаза ограничено [8].

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения блефаритов, кератитов (после эпителизации роговицы), конъюнктивитов и эндокринной офтальмопатии с помощью электрофореза. Преимущество лекарственного электрофореза состоит в том, что он позволяет создать повышенную концентрацию лекарственного вещества непосредственно в патологическом очаге. В тканях глаза при электрофорезе концентрация веществ в 4–20 раз больше, чем после их введения другими способами. При этом вводимое вещество не оказывает системного воздействия на организм, а только рефлекторное, гуморальное и в первую очередь местное. Вещество вводится в малых концентрациях при других способах введения, не дающих лечебного эффекта. Сочетанное применение физических факторов потенцирует их действие [8].

В исследованиях В. В. Бржевского (2013) [9] описан метод лечения блефарита на основе массажа век, а также применение гигиенических процедур совместно с нанесением теплых прокладок. Были обследованы 110 пациентов в возрасте от 3 до 42 лет, распределенные на 2 группы: пациенты с изолированным блефаритом [9], а также в совокупности с синдромом сухого глаза (ССГ). Все пациенты полу- чали массаж век. Увлажненные теплые прокладки (с блефаролекцией и экстракцией календулы) были нанесены на веки 25 пациентам. Массаж протоков мейбомиевых желез и гигиенические процедуры оказались эффективными при лечении клинических признаков хронического блефарита, включая сосуществующий ССГ. Влажные теплые прокладки улучшают эффективность фоновой терапии у пациентов с гипофункцией мейбомиевых желез и не оказывают влияния на блефарит с избыточной секрецией мейбомиевых желез. Показано, что данный метод гигиены век эффективен как у взрослых, так и у детей, включая младенцев [9].

В исследовании китайских ученых, опубликованном в 2010 г. [10], выдвинута гипотеза о том, что де-модекоз может быть потенциальной причиной рефрактерного блефароконъюнктивита у детей. Лечение осуществлялось с помощью скрабов век и массажей с помощью масла чайного дерева. Данные методы лечения были признаны эффективными. Заметный эффект отмечался по прошествии 7–10 процедур.

Хорошую почву для размышлений предоставило исследование И. А. Макарова (2013) [11, 12]. В данном исследовании под наблюдением находились 80 пациентов, страдающих хроническим блефароконъюнкти-витом. Помимо основного лечения в виде препарата Окомистина, была проведена комплексная терапия, включающая в себя ежедневные процедуры массажа век, магнитотерапии и ультразвуковой терапии. Данные процедуры позволили с первых дней проведения курса снизить гиперемию и отечность ресничных краев век [11, 12]. Магнитотерапия обладает выраженным противоотечным, противовоспалительным и мощным трофическим действием, что позволяет добиваться лечебного эффекта в максимально короткие сроки не только в острых ситуациях (при поражениях роговицы, кровоизлияниях и острых воспалительных процессах), но и при хронических дистрофических процессах [2]. Ультразвуковую терапия применяют при заболеваниях глаз различной этиологии, она оказывает мощное стимулирующее, рассасывающее, сосудорасширяющее действие. В лечебных целях применяют высокочастотный ультразвук с частотой от 800 до 3 МГц и длиной волны около 1,5 мм. При частоте 800–900 кГц ультразвуковые колебания проникают в ткани на глубину до 7–8 см и выше, от 2 МГц — до 1,5–2 см [2, 12, 13]. Механическое воздействие ультразвука обусловлено передачей колебательных движений в ткань, в результате чего происходят попеременные сжатия и расширения ткани. Термическое действие связано с образованием тепла в результате перехода механических колебаний в тепловые. Под действием ультразвука pH среды меняется в сторону алкалоза, уменьшается болевая реакция, усиливается активность ферментов, повышается регенеративная способность тканей, возникает обезболивающее действие ультразвука при сохранении чувствительности кожи. При воздействии ультразвука увеличивается количество мукополисахаридов, входящих в состав тканей и участвующих в сохранении прозрачности роговицы [12, 13].

У больных с демодекозом нашло свое место применение метода дарсонвализации на область верхнего и нижнего век. Положительный эффект начинал проявляться с 3–4-го дня после начала физиотерапевтических процедур. Большинству пациентов было достаточно 5–7 процедур, чтобы добиться субъективных и объективных признаков улучшения течения заболевания [12, 13].

В исследуемой группе назначали физиотерапию переменным током средней частоты и высокого напряжения, которую осуществляли на аппарате для дарсонвализации «Искра-1». Применяли грибовидный электрод, которым проводили круговые движения в области кожи век и вдоль рёберного края век при закрытых глазах. Длительность процедуры: начинали с одной минуты, увеличивали каждый день, доводили в конечном итоге до пяти минут. На курс лечения требовалось 10 ежедневных процедур. Силу тока регулировали по субъективным ощущениям пациента [1, 12, 13]. У пациентов без демодекоза проводили ультразвуковую терапию с применением глазного геля на область верхнего и нижнего века. Частота ультразвука составляла 2500 кГц при интенсивности 0,2–0,4 Вт/см2 в непрерывном режиме. Процедуры проводили по лабильной методике (5–7 мин на каждый глаз) до 10 ежедневных процедур [1, 12, 13]. Всем пациентам назначали магнитотерапию аппаратом «Полюс-1». Прямоугольные индукторы располагали перед закрытыми глазами южной стороной индуктора, обозначенной стрелкой. Воздействие осуществляли в течение 7–10 минут в непрерывном режиме при I ступени интенсивности магнитной индукции (10 мТл). Курс лечения: 10 ежедневных процедур [12, 13].

Кератиты — воспалительные заболевания роговой оболочки, которые могут быть вызваны различными причинами (герпетические, бактериальные, травматические, аллергические, трофические и др.) [1, 2]. В острой стадии поверхностных форм кератитов электрофорез следует назначать по щадящей методике через закрытые веки. После эпителизации роговицы, исчезновения отека эпителия можно использовать ванночковый электрофорез, а на поздних стадиях, для более нежного рубцевания, фонофорез. Учитывая высокую термолабильность нейротропных вирусов, в острой стадии заболевания для более быстрого достижения обезболивающего эффекта показаны УВЧ-терапия или микроволновая терапия в сочетании с диадинамотерапией. Лечение глубоких форм кератита и кератоувеита лучше начинать с УВЧ-терапии и ванночковой методики магнито- или электрофореза [14].

Дакриоцистит — воспаление слезного мешка [1]. Патология слезоотведения является одной из самых сложных проблем современной офтальмологии. Постоянное слезо- и гноетечение доставляет массу неудобств пациентам, зачастую осложняет выбор специальности либо выполнение профессиональных обязанностей. Кроме того, возникает серьезная косметическая проблема [15]. Несмотря на то что в арсенале офтальмологов имеются лазерные и хирургические методы борьбы с этим недугом, остается ряд пациентов, у которых развивается флегмона слезного мешка. Тактика ведения больных с флегмонозным дакриоциститом остается дискутабельной [15].

Дакриоаденит — воспаление слезной железы [1]. Согласно классификации подразделяется на острый и хронический дакриоаденит [16]. Нередко развивается на фоне инфекционных заболеваний, таких как грипп, ангина, скарлатина, туберкулез [17]. Больные с хроническими, рецидивирующими формами дакриоаденитов, которые плохо поддаются неспецифическому лечению, требуют обследования у фтизиоофтальмологов [18]. Задачи физиотерапии на начальной стадии заключаются в том, чтобы оказать противовоспалительное и рассасывающее действие. В острой стадии, наряду с назначением антибактери- альных средств, ежедневно проводят УВЧ-терапию (27, 12 МГц) в атермической дозе (мощность 15– 20 Вт, по 7–10 мин), на курс 5–7 процедур. Сочетают с УФ-облучением области слезного мешка: 3 биодозы через день, с повышением на каждом сеансе на 1 биодозу, номером 5, и промыванием слезных путей раствором антисептиков, антибиотиков и ферментов для профилактики рубцевания и вторичного сморщивания слезного мешка. Раннее назначение такого комплексного лечения может способствовать разрешению процесса без нагноения [19–23].

Хорошие результаты дает микроволновая терапия: СМВ-терапия (сантиметроволновая терапия) при остром катаральном процессе. Доза атермическая при мощности 1–3 Вт по 3–5 минут ежедневно, курс лечения 5–8 процедур в сочетании с электрофорезом антибиотиков или антисептиков [1, 2]. Наиболее удобно под электродом располагать предварительно смоченную в физиологическом растворе салфетку «Колетекс» или «Активтекс», в состав которой введены хлоргексидин, метронидазол, антибиотики и т.д. Электрод округлой формы накладывают на веко на внутренний угол глаза, пассивный электрод вводят в носовой ход. Сила тока не более 2 мА, время воздействия 15–20 минут. После процедуры салфетка остается на коже не менее 30–45 минут [2, 24]. Кроме того, салфетки накладываются еще раз через 10–12 часов для пролонгированного введения антисептиков [24]. Доказательную базу имеет и такой метод, как магнитофорез. Данный метод представляет собой сочетанное применение магнитного поля и вводимого с его помощью лекарственного компонента в составе различных веществ, например глазных капель, мазей или блефарогелей [25]. Поскольку воздействие магнитного поля приводит к увеличению проницаемости клеточных мембран, в исследовании Е. С. Вайнштейна (1981) было обосновано его применение с целью усиления проникновения лекарственных веществ внутрь глаза [26].

Лазерное облучение в красном и инфракрасном диапазоне проводят на два поля: в области угла глаза и эндоназально. Режим непрерывный, мощность на выходе 5–10 мВт, по 2–3 минуты на поле. Ежедневно, на курс 5–7 процедур. При образовании гнойника после стихания острых явлений показано хирургическое лечение (дакриоцисториностомия). При хроническом дакриоцистите воздействуют переменным магнитным полем с индукцией 5–15 мТл, частотой 50 Гц, по 10– 15 минут. На курс лечения 10–12 процедур. Смежной можно посчитать проблему слезопродукции у больных роговично-конъюнктивальным ксерозом. В данном случае интересную информацию предоставляет исследование Б. М. Когана (2004) [27]. В данной работе для стимуляции процесса выделения слезы применялось воздействие импульсного электромагнитного поля. После проведение курса данной терапии отмечался рост суммарной слезопродукции (оценка производилась по пробе Ширмера-1). Стоит заметить, что у лиц с исходно низким показателем слезопродукции повышение было не столь высоким (тест Ширмера-1 изменился от 4,7±0,56 до 7,2±0,56 мм) [27].

Ячмень — острое гнойное воспаление волосяного мешочка ресницы либо сальной железы Цейса [1, 2]. Если воспаляется долька мейбомиейвой железы (видоизмененной сальной железы), открывающейся на краях век, имеет место внутренний ячмень [2]. Симптомы обеих форм ячменя схожи: воспаление, покраснение и отек края века. Однако при внутреннем ячмене воспаление развивается менее остро и не вызывает болевых ощущений [28]. Быстрый эф- фект оказывает УВЧ-терапия области глаза слаботепловой дозой продолжительностью 8 минут, ежедневно в течение 4–6 дней. Весьма эффективно ее сочетание с УФ-облучением закрытых век через тубус, 1 биодоза, ежедневно или через день, с увеличением ее на 0,5 биодозы с каждым сеансом. Целесообразна локальная лазеротерапия [29].

Абсцесс века — ограниченное воспаление тканей век с образованием в них полости, наполненной гноем. Развивается вследствие инфицированной травмы или перехода воспаления с соседних частей (ячмень, фурункул, язвенный блефарит) [1, 2]. Абсцесс может возникнуть и метастатическим путем из гнойных очагов, имеющихся в организме (гайморит и др.) [19]. Задача физиотерапии (в стадии инфильтрации): оказать противовоспалительное и рассасывающее действие на фоне общей антибиотикотерапии. Местно достаточно эффективно воздействие УВЧ в атермической дозе, мощность 15–20 Вт, длительность процедуры 7–10 минут 1–2 раза в день, на курс 3–5 процедур или локальное лазерное облучение. Следует помнить, что тепловые дозы высокочастотной терапии могут усиливать боли. С бактерицидной целью назначают КУФ-облучение через тубус с косым срезом по 0,5–1 биодозы с добавлением по 0,5 дозы ежедневно или через день (максимально до 2 биодоз), на курс 5–6 процедур [1, 2, 18]. При появлении флуктуации производят разрез и дренирование. При остаточной инфильтрации рекомендуют применять магнитотерапию, ультратонотерапию в слаботепловой дозе по 5–7 минут, рефлектор Минина на область больного глаза, а также соллюкс через повязку по 10 минут 1–2 раза в день [4].

До недавнего времени применение пелоидотерапии в офтальмологии было ограничено. При этом чаще прибегали к грязевым аппликациям на рефлекторную зону — воротниковую (по Щербаку). Научные исследования в этой области впервые проведены Н. С. Мальте (1969) на базе Крымского медицинского института [30]. Применение грязевых аппликаций показало следующие результаты воздействия: повышалась проницаемость капилляров переднего отрезка глаза, увеличивались образование и отток внутриглазной жидкости, активизировался белковый, углеводный, водно-солевой обмен, повышалась проницаемость роговой оболочки для лекарственных средств, введенных в конъюнктивальную полость, восстанавливалась чувствительность роговицы, улучшались регенеративные процессы в тканях, оживлялись процессы рассасывания фибрина, инфильтратов и рубцов [30].

В офтальмологии возможно применение физиотерапии в послеоперационном периоде [13, 17]. В исследовании М. А. Коднера (2002) [31] была проведена физиотерапия на основе ультразвука, ультрафонофореза, миостимуляции, а также косметических процедур. По степени тяжести показаний для блефаропластики пациенты были разделены на четыре группы. Во всех группах отмечено улучшение состояния век. Необходимая продолжительность физиотерапии зависела от группы, в которой находился пациент. Пациенты IV группы продолжали реабилитацию в течение 4–5 месяцев, так как, несмотря на оказываемые воздействия, сохранялись лимфостаз и ретракция век.

Таким образом, сегодня существует множество физиотерапевтических методов и методик, применяемых при заболеваниях переднего отрезка глаза. Однако в отечественной и зарубежной литературе практически нет научно обоснованных публикаций о комплексном подходе применения физиотерапии при данных заболеваниях.