Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия рака кожи по данным лаборатории лазерных технологий

А. 3. Альмяшев, кандидат медицинских наук

На базе Республиканского онкологического диспансера в лаборатории биоспектроскопии, лазерной и фотодинамической терапии кафедры онкологии Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева были изучены спектры флюоресценции и производилась фотодинамическая терапия у 25 больных раком кожи. Диагностика и лечение больных раком кожи осуществлялись на диагностико-терапевтическом комплексе (ДТК-ЗМ) производства ЦЕНИ ИОФ РАН им. А. М. Прохорова.

От всех больных было получено письменное информированное согласие на проведение лечения.

Возраст пациентов варьировал от 37 до 72 лет (средний возраст составил 58,3 года). У 1 больного был диагностирован плоскоклеточный рак кожи (4 %), у 24 пациентов — базальноклеточный рак кожи (96 %), Мужчин было 10, женщин — 15. У всех пациентов была установлена I стадия заболевания. У большинства больных (17 человек) преобладала поверхностная форма заболевания, нодулярная форма была диагностирована у 8 больных.

Локализация опухолевого процесса у обследованных больных была различна: в 10 случа- ях (40 %) наблюдалось поражение кожи щеки, в 7 случаях (28 %) — кожи носа, в 2 (8 %) — кожи лба, кожи нижнего века — у 2 пациентов (8 %), кожи верхней губы — у 2 больных (8 %), кожи передней грудной стенки — в 1 случае (4 %) и в 4 % случаев наблюдалась мультицентрическая форма базальноклеточного рака.

Большая часть больных (23 пациента) были первичными, т. е. предшествующего лечения не получали. У 2 больных наблюдался рецидив заболевания после проведенного лучевого лечения (близкофокусной рентгенотерапии).

Перед началом лечения и после окончания ФДТ проводилось комплексное обследование больных, включающее: 1) ЭКГ, консультацию терапевта; 2) клинические и биохимические анализы крови; 3) общий анализ мочи.

Из сопутствующей патологии выявлено 5 случаев гипертонической болезни И ст., 7 случаев ИБС и атеросклеротического кардиосклероза, 9 случаев миокардиодистрофии смешанного генеза, 7 случаев хронического бронхита, 4 случая хронического пиелонефрита, 2 случая сахарного диабета средней степени тяжести.

Таблица 1

Интенсивность флюоресценции у больных раком, кожи при проведении ФДТ и контрольном обследовании

Временной интервал	Коэффициент флюоресценции
	Здоровая кожа	Центр опухолевого очага	Граница опухоль/ здоровая кожа
До аппликации мази «Аласенс»	10,0*0,67	12,5 * 0,7 (р < 0.05)	11,2 * 0,67 (р > 0,05) (р, > 0,05)
Через 6 ч после начала экспозиции аласенса	11,3 ±0,96	59,7 ± 5,3 (р < 0,01)	38,6 ± 1,08 (р < 0,01) (р, < 0,01)
Через 12 ч после начала экспозиции аласенса	11,4*0,92	48,9 * 7,38 (р < 0,01)	30,7 * 2,65 (р <0,01) (р, < 0,05)
Через 24 ч после начала экспозиции аласенса	11,6 ±1,02	36,5 ± 6,3 (р < 0,01)	21,9 ± 3,5 (р < 0,01) (р, < 0,05)
Через 7 дней после ФДТ	10,8 ±1,06	18,0 ± 1,36 (р < 0,01)	14,8 ± 1,53 (р < 0,05) (р, > 0,05)
Через 14 дней после ФДТ	10,6*1,53	15,3 * 1,85 (р < 0,05)	13,0 * 1,14 (р > 0,05) (р, > 0,05)

Примечание: р — критерий достоверности различия между КФ в здоровой коже и опухолевом очаге, р_х — между КФ в центре опухолевого очага и границе опухоль/здоровая кожа.

Для индуцирования эндогенного фотосенси-билизатора-протопорфирина IX (Рр IX) применялся препарат 5-АЛК-аласенс, который использовался местно в виде аппликации 20 % мази «Аласенс» на пораженный участок кожи с экспозицией на 6 ч, после чего проводился сеанс фотодинамической терапии.

возбуждз-

R

ьгаие^тв» ИСТОЧНИКА

ющего флюоресценцию Рр IX в биологических тканях, использовалось излучение Не-Ме лазера (385 — 440 нм). Средняя мощность лазерного излучения составляла 2 мВт, плотность энергии локального лазерного облучения на поверхности тканей в процессе одного обследования — 1 Дж/см2.

ФД у больных проводилась до аппликации мази «Аласенс», через 6 ч, 12 ч, 24 ч и далее через 7, 14 дней, 1 и 2 мес. после ФДТ.

Проведенное исследование показало, что коэффициент аутофлюоресценции до аппликации мази «Аласенс» у обследованных больных над здоровой кожей составил 10,0 отн. ед., над центром опухолевого очага — 12,5 отн. ед., а на границе опухоль/здоровая кожа — 11,2 отн. ед.

Через 6 ч от начала экспозиции мази с ала-сенсом КФ в центре опухоли возрос до 59,7 отн. ед, а на границе опухоль/здоровая кожа — до 38,6 отн. ед. Через 12 и 24 ч от начала экспозиции аласенса КФ в здоровой коже составил 11,4 и 11,6 отн. ед., в центре опухолевого очага — 48,9 и 36,5 отн. ед., а на границе опухоль/здоровая кожа — 30,8 и 21,9 отн. ед. соответственно.

При проведении ФД через 7 и 14 дней после окончания лечения КФ в центре опухолевого очага составил 18,0 и 15,3 отн. ед., а на границе опухоль/здоровая кожа — 14,8 и 13,0 отн. ед. соответственно (табл. 1).

Коэффициент диагностической контрастности (КДК), показывающий отношение КФ над опухолевым очагом к КФ над здоровым участком кожи, составил у обследованных больных перед аппликацией аласенса 1,25 (табл. 2).

После 6 ч экспозиции мази с аласенсом КДК (центр опухоли/здоровая кожа) возрос до 5,4 отн. ед., а КДК (граница опухоли/здоровая кожа) составил при этом 3,4. Через 12 ч после начала экспозиции препарата КДК (центр опухоли/здоровая кожа) составил 4,26; КДК (граница опухоли/здоровая кожа) — 2,7, а через 24 ч — 3,06 и 1,89 соответственно.

При проведении ФД через 7 и 14 дней после завершения лечения КДК (центр опухоли/ здоровая кожа) снизился до 1,67 и 1,44, а КДК (граница опухоли/здоровая кожа) — до 1,37 и 1,23.

Полученные данные свидетельствуют о слабом превышении естественной интенсивности флюоресценции в опухолевых очагах по

Таблица 2

Динамика флюоресцентной контрастности (КДК) у обследованных больных

КДК	Временной интервал
	До аппликации Аласенса	Через 6 ч после экспозиции	Через 12 ч после экспозиции	Через 24 ч после экспозиции	Через 7 дней после ФДТ !	Через 14 дней после ФДТ
Центр опухоли/ здоров, кожа	1,25 ± 0,13	5.4 ± 0,77 (р < 0,01)	4,26 ± 0,56 (р < 0,01)	3,06 ± 0,23 (р < 0,01)	1,67 ± 0,18 (р < 0,05)	1,44 * 0,13 (р > 0,05)
Граница опухоли/ здоров, кожа	1,12 ± 0,1	3,4 ± 0,26 (р < 0.01)	2.7 ± 0,23 (р < 0,01)	1,89 ± 0,19 (р < 0,01)	1,37 ± 0,12 (р > 0,05)	1,23 ± 0,1 ■ (р > 0.05)

Примечание: р — критерий достоверности различия между флюоресцентной контрастностью до аппликации мази с Аласенсом и после ее экспозиции в динамике.

Таблица 3

Некоторые показатели гомеостаза у больных раком кожи при проведении ФД и ФДТ

Показатели	Коэффициент флюоресценции
	До введения аласенса	Через сутки после введения аласенса и проведения ФДТ	Через 7 суток после введения аласенса и проведения ФДТ
АД	130,5 ± 3,4 /90,1 ± 2,5	133,1 ± 3,6 / 92.5 ± 2,7 (р > 0,05)	127,1 ± 3,7 / 86,3 ± 3,0 (р > 0,05)
t°	36,6 ± 0,2	36,8 ± 0.3 (р > 0,05)	36,5 ± 0,2 (р > 0,05)

Примечание: р — критерий достоверности различия между показателями гомеостаза у больных раком кожи до и после введения аласенса.

сравнению со здоровой кожей. Градиент накопления эндогенного Рр IX опухоль/здоровая кожа до применения аласенса был невысоким, отсюда вытекает невысокая информативность аутофлюоресцентной диагностики при данном заболевании. Отмечено, что максимальный уровень накопления эндогенных фотосенсибилизаторов отмечался через 6 ч от начала экспозиции аласенса, причем наблюдалась селективность их накопления в опухоли, наиболее выраженная в центре опухолевых очагов, где интенсивность флюоресценции в 5 раз превышала таковую в здоровой коже. Далее в процессе динамического наблюдения отмечалось снижение флюоресцентной активности как в центре опухолевых очагов, так и на границе опухоль/здоровая кожа.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) проводилась через 6 ч после аппликации 20 % мази «Аласенс». Плотность мощности лазерного излучения составляла 50 — 100 мВт/см2 Световая доза одного сеанса облучения — 150 — 200 Дж/см2 Продолжительность сеанса ФДТ

(при облучении 1 поля) составляла 28 — 33 мин.

Во время проведения сеансов ФДТ у 20 больных (80 %) отмечалось незначительное жжение в зоне облучения, у 5 пациентов (20 %) — наблюдались умеренно выраженные болевые реакции, не требовавшие введения обезболивающих средств.

У всех больных (100 %) после завершения сеансов ФДТ отмечалась умеренно выраженная гиперемия кожи в зоне облучения, у большей части (14 человек) сопровождавшаяся невыраженным отеком. Указанные явления носили нестойкий характер и обычно исчезали на следующий день после лечения.

Аллергических реакций непосредственно на применение аласенса не отмечалось. При оценке гомеостатических показателей (АД, Г) отрицательной динамики выявлено не было (табл. 3).

При изучении ЭКГ в динамике (7 — 10 дней) выраженных изменений не отмечалось. При анализе клинико-лабораторных и

Таблица 4

Интенсивность флюоресценции у больных раком кожи через 1 и 2 мес. после проведения ФДТ

Временной интервал	Коэффициент флюоресценции
	Здоровая кожа	Очаги с полной регрессией		Очаги с неполной регрессией
		Центр опухоли	Граница опухоль/ здоровая кожа	Центр опухоли	Граница опухоль/ здоровая кожа
Через 1 мес. после введения аласенса и проведения ФДТ	10,2 ± 0,98	11,8 ± 0,73 (р > 0,05)	10,9 ± 0.5 (р >  0,05) (р, > 0,05)	21,5 ± 2,0 (р <  0,01)	13,7 ± 1,4 (р < 0.05) (р, < 0,05)
Через 2 мес. после введения аласенса и проведения ФДТ	9,7 ± 0,84	11,0 ± 1.3 (р >  0,05)	10,2 ± 1,1 (р > 0,05) (р, > 0,05)	19,1 ± 2,2 (р < 0,01)	12,0 ± 1,3 (р > 0,05) (р, < 0,05)

Примечание: р — критерий достоверности различия между коэффициентом флюоресценции в опухолевых очагах и здоровой коже, p_t — между коэффициентом флюоресценции в центре опу-холевого очага и границе опухоль/здорова я кожа.

биохимических показателей сыворотки крови больных в процессе флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии изменения не были выявлены.

Полученные данные указывают на хорошую переносимость фотодинамической терапии с аласенсом у больных раком кожи. Проявлений общей фототоксичности у пациентов не наблюдалось, поскольку аласенс — индуктор образования эндогенного фотосенсибилизатора протопорфирина IX — применялся местно в виде аппликации на опухолевый очаг, а кроме того, в здоровых тканях он быстро трансформировался в фогонеактивный гем.

Оценка эффективности проведенного лечения у больных раком кожи проводилась через 1 и 2 мес. на основании данных флюоресцентной диагностики и динамики изменения разме ров опухоли (визуально и по данным цитологического исследования).

При проведении флюоресцентной диагностики через 1 мес. после ФДТ КФ у пролеченных больных в здоровой коже составил 10,2 отн. ед., в центре опухолевых очагов, подвергнутых полной регрессии, — 11,8 отн. ед., а на границе очаг/здоровая кожа — 10,9 отн. ед., в то время как в центре опухолевых очагов без признякпв попчой регрессии КФ составил 21,5 отн. ед., а на границе очаг/здоровая кожа — 13,7 отн. ед. (табл. 4).

Через 2 мес. после ФДТ у пролеченных больных КФ составил в здоровой коже 9,7 отн. ед., при этом в центре опухолевых очагов с признаками полной регрессии он составил 11,0 отн. ед., а на границе очаг/здоро-вая кожа — 10,2 отн. ед. В опухолевых очагах

Таблица 5

Флюоресцентная контрастность у больных раком кожи через / и 2 мес. после проведения ФДТ

кдк	Через 1 мес. после ФДТ		Через 2 мес. после ФДТ
	при полной регрессии опухоли	при неполной регрессии опухоли	при полной регрессии опухоли	при неполной регрессии опухоли
Центр опухолевого очага/ здоровая кожа	1,16 ± 0,08	2,11 ± 0,2 (р < 0,05)	1,13 ± 0,07	1,97 ± 0,18 (р, < 0,05)
Граница опухолевого очага/ здоровая кожа	1,07 ± 0,04	1,34 ± 0,12 (р < 0,05)	1,05 ± 0,03	1,24 ± 0,11 (р, > 0,05 )

Примечание; р — критерий достоверности различия флюоресцентной контрастности у больных с полной и неполной регрессией опухолевых очагов через 1 мес. после ФДТ. р, — через 2 мес. после ФДТ.

Таблица 6

Результаты фотодинамической терапии (ФДТ) у больных раком кожи

Временной интервал Эффект ПОЛНЫЙ частичный стабилизация прогрессирование Через 1 мес. после ФДТ 22 (88 %) 2 (8 %) 1 (4 %) — Через 2 мес. после ФДТ 21 (84 %) 3 (12 %) 1 (4 %) — без признаков полной регрессии КФ составил 19,1 отн. ед. в центре очага и 12,0 отн. ед. — на границе очаг/здоровая кожа.

КДК (центр опухолевого очага/здоровая кожа) через 1 мес. после проведения фотодинамической терапии у пролеченных больных с признаками полной регрессии опухоли составил 1,16, а КДК (граница опухолевого очага/ здоровая кожа) — 1,07. У больных без признаков полной регрессии опухоли КДК (центр опухолевого очага/здоровая кожа) составил 2,11, а КДК (граница опухолевого очага/здоровая кожа) — 1,34 (табл. 5).

КДК (центр опухолевого очага/здоровая кожа) через 2 мес. после проведения лечения у больных с признаками полной регрессии опухоли составил 1,13, в то время как аналогичный показатель у больных без признаков полной регрессии опухоли составил 1,97. КДК (граница опухолевого очага/здоровая кожа) при этом в первом случае составил 1,05, а во втором — 1,24,

Через 1 мес. после проведения лечения у 22 больных раком кожи был зарегистрирован полный эффект, выраженный полным исчезновением всех проявлений болезни, у 2 пациентов — частичный эффект, проявившийся уменьшением размеров опухолевого очага более чем на 50 %, и у 1 больного отмечена стабилизация, выраженная уменьшением опухоли менее чем на 50 %.

Через 2 мес. после проведения фотодинамической терапии полный эффект был подтвержден у 2! больного, частичный — у 3 больных и стабилизация — у 1 пациента (табл. 6).

При оценке результатов лечения в зависимости от клинической формы рака кожи было отмечено, что у 16 больных с поверхностной формой заболевания был зарегистрирован полный эффект и лишь у 1 — частичный, в то время как у больных с нодулярной формой рака кожи полный эффект был отмечен у 5 пациентов, частичный — у 2 и у J зафикси рована стабилизация процесса (табл. 7).

Лечение остаточных опухолевых очагов при их неполной регрессии производилось у больных раком кожи с помощью других методов (в 2 случаях была произведена электрокоагуляция и в 2 — лазерная деструкция).

Оценка отдаленных результатов лечения (в период за 5 лет после ФДТ) была произведена у 19 больных раком кожи с зарегистрированным полным эффектом по данным двухмесячного наблюдения. При этом рецидив рака кожи был установлен у 4 (21 %) больных (в 1 случае по поводу рецидива производилась электрокоагуляция, в 2 — близкофокусная рентгенотерапия и в 1 — лазерная деструкция). У остальных 15 больных (79 %) рецидивов не наблюдалось.

Таким образом, при оценке результатов лечения было выявлено, что в очагах, подвергшихся полной регрессии, показатели флюоресценции практически не отличались от аналогичных в здоровой коже, в то время как в остаточных опухолевых очагах с неполной регрессией интенсивность флюоресценции оказалась в 2 раза выше, чем в интактной коже. Полученные результаты позволяют считать флюоресцентную диагностику (ФД) оптической биопсией, а флюоресцентные показатели — критерием эффективности проведенного лечения.

Нами были получены следующие результаты фотодинамической терапии: полный эф-

Таблица 7 Результаты фотодинамической терапии у больных раком кожи в зависимости от клинической формы заболевания

Клинические формы Эффект ПОЛНЫЙ частичный стабилизация Поверхностная 16 (94,1 %) 1 (5.9 %) —- Нодулярная 5 (62,5 %) 2 (25 %) 1 (12,5 %) фект был отмечен у 84 % больных, частичный — у 12 %, что свидетельствует о высокой эффективности данного лечебного метода у больных раком кожи. При оценке результа тов лечения в зависимости от клинической формы рака кожи было отмечено, что лучший эффект наблюдается преимущественно при поверхностной форме заболевания.

Поступила 20.11 06