Формирование групп риска развития профессиональных заболеваний в ходе предварительных и периодических медицинских осмотров для проведения восстановительных мероприятий

• ¹ Введение. Профпатология как раздел медицинской специальности «Внутренние болезни» прослеживает свое формирование еще с античных времен. Так, один из величайших врачей древности Гиппократ в книге «О внутренних страданиях» рекомендовал врачу собрать анамнестические данные об образе жизни и ремесле [1].

В настоящий момент вопросы профилактики профессиональных заболеваний являются актуальными как на уровне «врач — пациент», так и на государственном уровне. Успешное экономическое развитие страны напрямую зависит от трудовых ресурсов, качество которых, в свою очередь, тесно связано с численностью и уровнем здоровья населения, участвующего в экономической деятельности государства, поскольку состояние здоровья работников является необходимым условием повышения производительности труда и экономического роста, определяет безопасность и благосостояние общества [2].

Постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»» определен приоритет развития моделей охраны здоровья, т.е. моделей, направленных на предупреждение и профилактику заболеваний. В сфере профпатологии указанные приоритеты означают развитие механизмов, направленных на предупреждение развития профессиональных заболеваний.

Одним из способов решения поставленной задачи по предупреждению профессиональных заболеваний является внедрение системы оценки и управления рисками развития профессиональных заболеваний [3].

Обзор истории предварительных и периодических медицинских осмотров в России показывает, что с момента организации самых первых медосмотров работников в 1930-х годах и по настоящий момент одной из основных целей данных осмотров является профилактика профессиональных заболеваний, в том числе с помощью формирования групп риска развития профессионального заболевания. Однако ни один приказ о регламенте медицинских осмотров не предлагал методику формирования среди работников групп риска развития профессионального заболевания, что и по сей день препятствует полноценной реализации профилактической направленности обязательных медицинских осмотров работников.

Цель: разработка методики формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний и комплекса мероприятий по их профилактике при проведении обязательных медицинских осмотров работников.

Материал и методы. Результаты периодических медицинских осмотров за 2012 г. анализировались по данным 19 заключительных актов и отчетам 61 субъекта РФ. Результаты экспертизы связи заболевания с профессией анализировались по данным 50 протоколов экспертиз связи заболевания с профессией, проведенных врачебной комиссией Центра профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России в течение 2008–2010 гг.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0. Оценивались средние арифметические коэффициента выявляемости профессиональных заболеваний и их среднеквадратические отклонения. Для оценки эффективности выявляемости профессиональных заболеваний при проведении периодических медицинских осмотров использовались значения коэффициента профессиональной заболеваемости и доверительного интервала коэффициен-

та выявляемости профессиональных заболеваний. Критический уровень значимости составлял p<0,05.

Результаты. Предложенная Руководством «Р 2.2.1766–03. 2.2. Гигиена труда. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки. Руководство» методика оценки профессионального риска не предназначена для рядовых медицинских организаций, проводящих предварительные и периодические медицинские осмотры в связи с необходимостью анализа большого количества данных и значительных временных затрат, что обусловливает необходимость разработки адаптированной методики оценки риска развития профессиональных заболеваний при проведении обязательных медицинских осмотров работников. Анализ порядка проведения предварительных и периодических осмотров (приказ Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011) свидетельствует о том, что одной из целей данных осмотров является формирование групп риска развития профессиональных заболеваний.

Осмотры проводятся профильной врачебной комиссией медицинской организации, прошедшей подготовку по специальности «Профпатология». Врачебная комиссия при проведении предварительного и периодического медицинского осмотров всегда обладает информацией о вредных производственных факторах, воздействующих на работника, и клиническими данными о его состоянии здоровья.

В направлении и поименных списках работодателем указываются только те вредные производственные факторы, которые характеризуются классом условий труда 3 или 4. Врачебная комиссия обладает возможностью получать сведения о стаже работы с вредным производственным фактором, в том числе путем включения соответствующей графы в форму поименных списков и (или) направлений. Предварительный и периодический медицинский осмотр характеризуется значительным объемом обследований и ограниченным временем. Анализ практики проведения периодических медицинских осмотров свидетельствует о низкой профилактической эффективности данных осмотров в отношении профессиональных заболеваний: не формируются группы риска развития профессиональных заболеваний, по результатам периодических медицинских осмотров было установлено лишь 618 (7,8%) случаев.

Среднее арифметическое коэффициента выяв-ляемости по субъектам РФ составило x=1,56х10–4. Среднее квадратическое отклонение коэффициента выявляемости по субъектам РФ составило σ=8,14х10–4.

Учитывая р<0,05, получен доверительный интервал 0<α<3,55х10–4. Принимая во внимание данные о работающих во вредных и опасных условиях труда и количестве зарегистрированных новых случаев профессиональных заболеваний в 2012 г., коэффициент профессиональной заболеваемости составил 3,59х10–4, что выходит за рамки доверительного интервала и показывает низкую эффективность периодических медицинских осмотров.

Анализ порядка расследования и учета профессиональных заболеваний (постановление Правительства РФ № 967 от 15.12.2000) свидетельствует о том, что процесс постановки диагноза профессионального заболевания является частью общей системы расследования и учета случаев профессиональных заболеваний и состоит из двух этапов: 1) установление предварительного диагноза профессионального заболевания; 2) установление заключительного диагноза профессионального заболевания.

Предварительный диагноз профессионального заболевания может быть установлен любой медицинской организацией и отражает факт наличия подозрения на связь имеющегося заболевания с про- фессиональной деятельностью. Заключительный диагноз профессионального заболевания может быть установлен центром профессиональной патологии по результатам экспертизы связи заболевания с профессией.

Центром профессиональной патологии при вынесении решения о наличии (отсутствии) профессионального заболевания используются клинические данные состояния здоровья работника, результаты динамического наблюдения за здоровьем работника в течение профессиональной деятельности и санитарногигиенические сведения об условиях труда работника. Ответственность за случай возникновения профессионального заболевания работника несет последний работодатель, на рабочем месте которого пострадавший работал с соответствующим вредным производственным фактором вне зависимости от длительности трудовых отношений с данным работодателем.

Анализ порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией свидетельствует о том, что данная экспертиза проводится: врачебной комиссией (подкомиссией) центра профессиональной патологии; после постановки предварительного диагноза профессионального заболевания и при наличии вышеописанного набора документов; в отношении лиц, оформивших трудовые отношения с работодателем.

Обязательными критериями, которыми характеризуется профессиональное заболевание, являются: наличие воздействия вредного производственного фактора (класс условий труда 3 или 4); нозологическая форма включена в перечень профессиональных заболеваний; наличие признаков временной или стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Анализ практики проведения экспертизы связи заболевания с профессией позволяет сформировать более полный перечень обязательных критериев, которыми характеризуется профессиональное заболевание: наличие воздействия вредного производственного фактора (класс условий труда 3 или 4); нозологическая форма включена в перечень профессиональных заболеваний; наличие необходимого стажа работы в контакте с вредным производственным фактором; наличие характерной клинической картины, соответствующей общепризнанным критериям формирования профессиональной патологии; наличие признаков временной или стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Исследование порядка и результатов экспертизы связи заболевания свидетельствует о том, что во всех случаях система расследования и учета профессиональных заболеваний реагирует только при наличии подозрения на уже возникший случай профессиональных заболеваний, в связи с чем не является механизмом профилактики профессиональных заболеваний.

На основании результатов проведенного анализа разработана методика оценки риска развития профессионального заболевания, полностью соответствующая современной законодательной и нормативной правовой базе Российской Федерации и позволяющая на индивидуальном и групповом уровне:

• —    оценить риск развития профессионального заболевания (высокий, средний, низкий, отсутствует);

• —    определить возможные нозологические формы профессиональных заболеваний, которые следует ожидать, в соответствии с действующим перечнем профессиональных заболеваний;

• —    прогнозировать наличие или отсутствие ответственности работодателя за возникший случай профессионального заболевания;

• —    сформировать необходимые индивидуальные рекомендации работодателю по профилактике профессиональных заболеваний среди работников.

Методика оценки риска развития профессионального заболевания включает 3 этапа:

• 1)    формирование общей группы риска развития профессионального заболевания;

• 2)    определение категории риска развития профессионального заболевания;

• 3)    формирование рекомендаций для работодателя по профилактике профессиональных заболеваний у данного работника.

Первый этап заключается в анализе информации, содержащейся в направлении на медицинский осмотр и (или) поименных списках, с целью установления наличия (отсутствия) вредных производственных факторов, воздействующих на работника, и принятия решения о включении работника в общую группу риска развития профессионального заболевания.

Таким образом, в случаях, когда в направлении на медицинский осмотр и (или) поименных списках работодателем указаны вредные производственные факторы, предусмотренные приложением № 1 к приказу Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г., работник включается в общую группу риска развития профессионального заболевания.

В случаях, когда в направлении на медицинский осмотр и (или) поименных списках отсутствуют вредные производственные факторы, предусмотренные приложением № 1 к приказу Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г., следует говорить об отсутствии у данного работника риска развития профессионального заболевания на данном рабочем месте.

Второй этап оценки риска развития профессионального заболевания проводится только в отношении работников, включенных в общую группу риска развития профессионального заболевания, и заключается в определении категории риска развития профессионального заболевания в отношении каждого работника. Для реализации второго этапа методики используется следующая информация: вредные производственные факторы; стаж работы в контакте с данными вредными производственным факторами; результаты предварительных и периодических медицинских осмотров.

Второй этап методики можно разделить на следующие подэтапы: а) формирование перечня ожидаемых нозологических форм профессиональных заболеваний; б) формирование перечней клинических признаков ожидаемых нозологических форм профессиональных заболеваний; в) сопоставление перечней клинических признаков ожидаемых нозологических форм профессиональных заболеваний с результатами обязательного медицинского осмотра; г) определение категории риска.

Формирование перечня ожидаемых нозологических форм профессиональных заболеваний осуществляется путем сопоставления вредных производственных факторов, указанных в направлении и (или) поименном списке, с Перечнем профессиональных заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России № 417н от 27.04.2012). Дополнительно отмечается, что в случае развития ожидаемой нозологической формы профессионального заболевания, настоящий работодатель будет нести ответственность за данный случай профессионального заболевания вне зависимости от продолжительности трудовых отношений с работником.

Формирование перечня клинических признаков и стажевого критерия осуществляется в отношении каждой ожидаемой нозологической формы профессионального заболевания на основании утвержденных Федеральных клинических рекомендаций, а при их отсутствии на основании других утвержденных методических руководств и (или) общепринятой клинической практики.

Основная цель сопоставления перечней клинических признаков ожидаемых нозологических форм профессиональных заболеваний с результатами обязательного медицинского осмотра заключается в вынесении решения о наличии (отсутствии) в настоящий момент у работника клинических признаков профессиональных заболеваний, развитие которых характерно для его условий труда.

Определение категории риска развития профессионального заболевания осуществляется путем сопоставления имеющейся информации с табл. 1.

Третий, финальный, этап методики заключается в формировании рекомендаций для работодателя по профилактике профессиональных заболеваний у данного работника путем сопоставления установленной категории риска развития профессионального заболевания с табл. 2.

По результатам оценки риска развития профессионального заболевания при проведении обязательных медицинских осмотров работнику и работодателю сообщается следующая информация:

• —    категория риска развития профессионального заболевания (очень высокий, высокий, средний, низкий, отсутствует);

• —    возможные нозологические формы профессиональных заболеваний, которые следует ожидать, в соответствии с действующим перечнем профессиональных заболеваний;

• —    наличие или отсутствие потенциальной ответственности работодателя за возникший случай ожидаемого профессионального заболевания;

• —    индивидуальные рекомендации по профилактике профессиональных заболеваний.

Заключение. Методика формирования групп риска развития профессиональных заболеваний рекомендуется к применению медицинскими организациями при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников.

Для проведения оценки риска развития профессионального заболевания необходимо предусмо- треть отражение работодателем в направлениях и поименных списках информации о стаже работы направленного на обязательный медицинский осмотр.

По результатам оценки индивидуального риска развития профессионального заболевания медицинской организации необходимо довести до работника и работодателя информацию о возможных нозологических формах профессиональных заболеваний, которые следует ожидать у данного работника, в соответствии с действующим перечнем профессиональных заболеваний.

По результатам оценки индивидуального риска развития профессионального заболевания медицинской организации необходимо довести до работника и работодателя информацию о рекомендованных мероприятиях по профилактике профессиональных заболеваний у данного работника.

С целью эффективного использования полученных данных о риске развития профессиональных заболеваний и профилактических мероприятиях работодателю следует оформлять результаты оценки риска развития профессионального заболевания в виде электронной базы данных.

Дополнительно необходимо отметить, что согласно данным Роспотребнадзора в Российской Федерации доля хронических профессиональных заболеваний составляет 98-99%. Таким образом, вклад острой профессиональной патологии в общий уровень профессиональной заболеваемости крайне мал, в связи с чем в настоящем исследовании рассматривались вопросы оценки риска и профилактики хронических профессиональных заболеваний.

В дальнейшем развитие методики будет связано с уточнением клинического и стажевого критерия, а также специфических профилактических мероприятий для различных форм профессиональных заболеваний и производственных факторов.

Выводы:

Категория риска развития проф. заболевания	Вредный класс условий труда	Достижение необходимого стажа работы с произв. фактором	Наличие клинических признаков, схожих с клиническими признаками проф. заболевания
Низкий	+	-	-
Средний	+	+	-
Высокий	+	-	+
Очень высокий	+	+	+

Таблица 2

Принципиальный перечень мероприятий по профилактике профессиональных заболеваний

в зависимости от категории риска Категория риска развития профессионального заболевания Принципиальный перечень мероприятий Отсутствует Неспецифические профилактические мероприятия Низкий Мероприятия по снижению класса условий труда, проведение обязательных медицинских осмотров, неспецифические и специфические профилактические мероприятия Средний Мероприятия по снижению класса условий труда, проведение обязательных медицинских осмотров, неспецифические и специфические профилактические мероприятия, рассмотрение вопроса о прекращении контакта с производственным фактором Высокий и очень высокий Внеочередной периодический медицинский осмотр в центре профессиональной патологии для решения вопроса о наличии профессионального заболевания и возможности продолжения профессиональной деятельности. Вне зависимости от результата экспертизы профессиональной пригодности рекомендуются мероприятия по снижению класса условий труда, неспецифические и специфические профилактические мероприятия, проведение обязательных медицинских осмотров, рассмотрение вопроса о прекращении контакта с производственным фактором вень выявляемости профессиональных заболеваний и отсутствие возможности формирования групп риска по развитию профессиональных заболеваний: в 2012 г лишь 7,8% профессиональных заболеваний были выявлены при проведении периодических медицинских осмотров, коэффициент профессиональной заболеваемости составил 3,59х10–4, что превышает средний коэффициент выявляемости (1,56х10-4) и выходит за рамки его доверительного интервала, определенного с учетом р<0,05 (0<α<3,55х10-4).