Формирование «хронического полиморбидного сердца» при сочетании хронической обструктивной болезни легких с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

Санкт-Петербургский ИУВЭ, г. Санкт-Петербург, Россия Госпиталь для ветеранов войн, г. Санкт-Петербург, Россия

Обследовано по единой программе 112 больных ХОБЛ преимущественно с тяжелым и крайне тяжелым клиническим течением в возрасте от 75 до 93 лет (в среднем 79,4±0,8 г.), мужчин было – 104 (90,4%), женщин – 11 (9,6%). У всех обследованных имелась сочетанная патология дыхательной и сердечно-сосудистой системы, диагностировалась ишемическая болезнь сердца (ИБС), при этом 25 больных перенесли инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь III стадии, с артериальной гипертензией 2 степени выявлена у 102 больных. Хроническая сердечная недостаточность I функционального класса (ФК) по NYHA была диагностирована у 6,3%, II ФК – 90,1%, III ФК – 3,6% обследованных.

Синусовый ритм был зарегистрирован в 88,4%, фибрилляция предсердий – в 11,6% случаев. Частые одиночные предсердные экстрасистолы и желудочковые экстрасистолы градации II-IV по Lown наблюдались, как правило, у больных с крайне тяжелым течением ХОБЛ. По данным ЭхоКГ гипертрофия миокарда правого желудочка (ГПЖ) была у 95,5% обследованных больных, толщина передней стенки правого желудочка (ПЖ) в систолу составила в среднем 7,3 мм, в диастолу 6,6 мм. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) выявлена у 32,1% больных, в среднем толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ) в диастолу была 10,3 мм, в систолу – 15,7 мм. ГЛЖ у больных во всех случаях сочеталась с ГПЖ. Гипертрофия межжелудочковой перегородки (ГМЖП) наблюдалась в 38,4% случаев, средняя толщина межжелудочковой перегородки в диастолу составляла 11,3 мм, в систолу – 16,5 мм. ГМЖП во всех случаях сочеталась с ГПЖ. Расширение полости правых отделов выявлено у 32,1% больных, изолированное расширение ПЖ – у 7,1%. Средний размер дилатированного ПЖ составил 46,1 мм, дилатированного правого предсердия (ПП) – 48,8 мм. У 32,1% больных отмечалась дилатация левого предсердия (в среднем – 44,0 мм). Дилатация левого желудочка выявлена у 12,5% больных, конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ достигал 62,6 мм, конечный систолический размер – 46,5 мм, конечный диастолический объем (КДО) – 196,0 мл. Дилатация обеих левых камер сердца установлена у 11,6% обследованных. Расширение легочной артерии (ЛА) регистрировалось у 93,8% больных, средний размер составил 26,3 мм. Расширение аорты выявлено у 8,9% обследованных, средний размер составил 39,0 мм, при этом наблюдалось уплотнение и утолщение ее стенок.

Расширение всех камер сердца обнаруживалось у больных, перенесших инфаркт миокарда. Фракция выброса ЛЖ (ФВ) у 64,3% обследованных оказалась нормальной. У 91,1% больных диастолическая функция была нарушена по ригидному типу, наблюдалось уменьшение соотношения пиковых скоростей диастолического наполнения Е/А до 0,89, удлинение IVRT до 0,12 сек. У 8,9% обследованных нарушения диастолической функции ЛЖ были по псевдонормальному типу. Наблюдалось увеличение соотношения Е/А до 2,0, укорочение IVRT до 0,06 сек. По данным ЭхоКГ, фракция выброса ПЖ у 90,2% больных была нормальной, у 9,8% – сниженной. У всех больных оказалась нарушенной диастолическая функция ПЖ. Наряду с этим, у большинства обследованных были выявлены умеренные и средней степени изменения клапанного аппарата, у 12,5% больных зоны гипо- и акинезии миокарда, что способствовало нарушениям центральной и внутрисердечной гемодинамики.

При корреляционном анализе выявлено отсутствие достоверной связи между СДЛА, размерами ПЖ и диаметром ЛА; характером нарушений ритма и выраженностью легочной гипертензии. Установлена зависимость между диастолическим размером ПЖ и ПП. Выявлена взаимосвязь между дефицитом кислорода в артериальной крови и толщиной передней стенки ПЖ, а также КДР ПЖ, КДО ПЖ, диаметром ЛА: при нарастании гипоксемии увеличивалась гипертрофия стенки ПЖ и размер ЛА.

Таким образом, параллельное воздействие легочной и артериальной гипертензии, а также ишемии миокарда обусловливает особую форму ремоделирования, когда в ответ на перегрузку сопротивлением наряду с гипертрофией и дилатацией правых отделов сердца происходит гипертрофия и дилатация левого желудочка, расстройства диастолической функции и сердечного ритма. Многолетнее сочетание ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии у больных способствует, согласно предложенной нами концепции (2006, 2009 гг.), формированию «хронического полиморбидного сердца». Данный термин может использоваться в клинической практике, равно как «митральное; аортальное; легочное сердце». В диагностике «хронического полиморбидного сердца» основная роль принадлежит ЭхоКГ-исследованию.