Фотодинамическая терапия рецидивной базалиомы

Базалиома представляет собой опухоль с медленным развитием. Она редко метастазирует и отличается местно-деструктирующим ростом. Это самое распространённое злокачественное новообразование кожи. Среди всех злокачественных опухолей кожи базалиома составляет от 75,0% до 96,8% [1].

Актуальность проблемы лечения рецидивной базалиомы обусловлена следующими фактами: до настоящего времени нет метода лечения, который мог бы гарантировать 100% результат, то есть предотвращение развития рецидива; частота развития рецидива базалиомы при различных методах лечения первичного очага достигает 42,9%; лечение рецидива базалиомы – задача более сложная, чем лечение первичной опухоли. Поэтому повторный рецидив, развивающийся после лечения рецидивной базалиомы, наблюдается ещё чаще и достигает 80%, что вдвое превышает частоту рецидива после лечения первичной опухоли.

Во многих случаях, по-видимому, имеет место не истинный рецидив, а продолжение роста злокачественных клеток в силу тех или иных причин. И хотя причин источников возобновления развития базалиомы мы достоверно не знаем, не следует полагать, что после лечения в одних клиниках эти причины вызывают рецидив базалиомы лишь у 3% больных, а в других клиниках – уже у 40% пациентов с этим заболеванием. Рецидивные опухоли практически всегда наблюдаются на месте локализации первичной базалиомы. Поэтому во многих случаях всё же следует говорить о продолженном росте опухоли вследствие неправильной диагностики и не-

Кацалап С.Н.* – врач-онколог, к.м.н.; Панова О.С. – руководитель, врач-дерматокосметолог, д.м.н., проф. ЗАО МЦКК «ЭКЛАН».

правильной оценки распространённости опухолевого процесса, приводящей к выбору неадекватного метода лечения. И то, и другое могут свидетельствовать как о недостаточной квалификации медицинского персонала, так и об ограниченной технической оснащённости клиники. Однако доказать в каждом конкретном случае продолженный рост базалиомы или истинный рецидив в настоящее время не представляется возможным по многим причинам. Поэтому в дальнейшем мы будем использовать общепринятый термин «рецидив».

Одним из наиболее перспективных и эффективных современных методов лечения база-лиомы является метод фотодинамической терапии (ФДТ) [2, 3].

В России ФДТ при лечении базалиомы применяется с 1992 г. Успешно выполнен ряд экспериментальных работ на животных [4-8]. Показана эффективность и механизмы действия ФДТ саркомы М-1 с использованием фотосенсибилизатора (ФС) хлоринового ряда «Фотодитазина» [9, 10].

Эти работы послужили основанием для проведения клинических исследований [11-14]. Имеющийся в настоящее время опыт показал целесообразность и перспективность использования лазерных технологий ФДТ и лазериндуцированной термотерапии при лечении больных базалиомой [15-17].

Общепринятыми показаниями к ФДТ являются множественные поверхностные опухоли кожи, особенно при их неудобной для других методов лечения локализации (например, в углу глаза, ушной раковине и др.), обширности поражения, резистентности к ранее проводимому лечению. Немаловажно, что применение ФДТ помогает получить хороший косметический эффект, так как высокая избирательность метода позволяет избежать повреждения здоровых тканей и осложнений с их стороны.

Как и у других методов, у ФДТ в классическом варианте имеется ряд ограничений. При использовании современных фотосенсибилизаторов, в частности, её не следует применять при толщине опухоли более 15 мм.

Эффективность ФДТ определяется правильным выбором дозы фотосенсибилизатора, плотностью мощности лазерного излучения и энергией, подведённой к опухоли. Наиболее успешно применение ФДТ при поверхностной базалиоме, при лечении которой достигается 90100% излечение. Несколько хуже результаты ФДТ опухолевой формы базалиомы (50-70% без-рецидивного 3-летнего периода). Однако методика ФДТ с локальным введением ФС хлоринового ряда, разработанная в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», показала высокую эффективность при лечении такой формы базалиомы – до 100% [18-20].

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности различных вариантов ФДТ в лечении рецидивной базалиомы.

Материалы и методы

В Федеральном государственном бюджетном учреждении здравоохранения Центральная клиническая больница Российской академии наук (ЦКБ РАН) находились на лечении 34 пациента с рецидивом базалиомы. Большинство из них составили женщины в возрасте от 61 до 70 лет – 28 пациенток (82,3%) с различными формами рецидивной базалиомы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по форме рецидивной базалиомы

Клиническая форма базалиомы	Количество больных	Количество больных (%)
Язвенная	22	64,7%
Поверхностная	7	20,6%
Нодулярная	5	14,7%
Всего	34	100,0%

Распределение пациентов по локализации рецидивной базалиомы представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по локализации рецидивной базалиомы

Локализация опухоли	Количество больных	Количество больных (%)
Область носа	17	50,0%
Область рта	7	20,6%
Подглазничная область	4	11,8%
Щечная область	3	8,8%
Шея	3	8,8%
Всего	34	100,0%

По системе TNM у 30 (88,2%) больных опухоль соответствовала Т1N0M0. Все случаи рецидива были подтверждены при гистологическом и цитологическом исследовании.

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от предшествующего метода лечения первичной базалиомы:

• •    1 группу составили 26 больных, у которых лечение первичной опухоли было связано с удалением, либо механическим разрушением опухоли: из них – после криодеструкции – 12 больных, после лазерной деструкции – 8 больных, после электрокоагуляции – 6 больных;

• •    во 2 группу вошли 8 пациентов, у которых первичная опухоль не подвергалась механическому воздействию. 5 больных получили курс близкофокусной рентгенотерапии, 3 пациентам была проведена ФДТ с локальным использованием гелевой формы ФС.

Больным 1 группы с механическим разрушением опухоли вводили ФС «Радахлорин» («РАДА-ФАРМА», Россия, рег. номер ЛС–001868 от 04.08.2006) или «Фотодитазин» («Вета-Гранд», Россия, рег. номер ЛС–001246 от 10.02.2006) внутривенно капельно, в дозе из расчёта 1 мг/кг веса.

Больным 2 группы проводили ФДТ с локальном (внутриочаговым) введением ФС непосредственно в рецидивную опухоль. При этом 3 больным вводили «Радахлорин» (0,35% раствор) в объёме 0,5-1,0 мл на 1 см2, что соответствовало дозе ФС 1,75-3,50 мг/см2. Остальным 5 больным этой группы вводили «Фотодитазин» (0,5% раствор) в объёме 0,5 мл на 1 см2, что соответствовало дозе ФС 2,5 мг/см2.

Временной интервал между введением ФС и лазерным облучением в 1 группе составлял 2 часа, во 2 группе – 15-20 минут.

В качестве источника лазерного излучения использовали лазерный аппарат «ЛАМИ» («Опттехника», Россия, рег. номер 29/10020203/5212-03 от 20.05.2003) с длиной волны излучения 662±3 нм.

Плотность энергии лазерного излучения в обеих группах составляла 200-300 Дж/см2, плотность мощности – 0,08-0,25 Вт/см2, диаметр поля облучения – 1-4 см. Время облучения (Т, с) рассчитывали по стандартной формуле:

Т = Е/Рs, где Рs – плотность мощности излучения (Вт/см2); Е – плотность энергии лазерного излучения (Дж/см2).

Результаты и обсуждение

Непосредственная эффективность ФДТ при сроках наблюдения до 3 мес. в обеих группах составила 100,0%.

В 1 группе больных максимальные сроки наблюдения составили 3 года и более. Из пациентов этой группы 4 человека наблюдаются более 3 лет, 6 больных – более 2 лет, 9 пациентов – более 1 года, 3 больных – менее 1 года. Остальные 4 больных прекратили участие в исследовании по неизвестным причинам.

Во 2 группе максимальные сроки наблюдения составляют более 3 лет. Под наблюдением в этой группе остаются 6 пациентов.

Ни у одного из наблюдаемых больных в обеих группах признаков развития рецидива не выявили.

Выбор варианта ФДТ зависит от метода предшествующего лечения базалиомы и обусловлен возможностью диссеминации опухолевых клеток в процессе хирургического лечения либо деструкции опухоли. При этом возможность рассеивания клеток по ширине и глубине дефекта, остающегося после деструкции опухоли, диктуют необходимость системного введения ФС. В тех же случаях, когда первичное новообразование не подвергалась температурному и механическому воздействию, когда вероятность диссеминации опухолевых клеток за пределы первичной опухоли невысока, целесообразным представляется локальное введение ФС, при котором достигается усиление эффекта фотохимической реакции в результате повышения концентрации ФС в пределах рецидивной опухоли.

Выводы

• 1.    ФДТ является перспективным и эффективным методом лечения рецидивной базалио-мы независимо от метода лечения первичной опухоли.

• 2.    В случаях механического повреждения первичной опухоли (деструкция, оперативное лечение) необходимо применять вариант ФДТ с внутривенным введением ФС.

• 3.    ФДТ с локальным (внутриочаговым) введением ФС целесообразно использовать в случаях рецидива базалиомы, которая не подвергалась деструкции (например, после проведения лучевой терапии).