Фототерапия при атопическом дерматите: современные возможности применения

1В настоящее время во всем мире отмечается увеличение количества людей, страдающих аллергическими заболеваниями [1]. Одной из наиболее распространенных аллергических болезней стал атопический дерматит, характеризующийся стадиальным течением, клиническим полиморфизмом, а также прогрессирующими патологическими переменами в системах человеческого организма [2]. Согласно имеющейся статистике, у детей атопический дерматит (далее АтД) значится самой часто встречающейся разновидностью аллергического заболевания кожи, являясь генетически детерминированным аллергическим воспалением, сущность которого заключается в IgE-зависимом механизме формирования, стадийности и тенденции к затяжным рецидивирующим формам [3].

В связи с тем что распространенность данного заболевания неизменно растет (составляет от 2 до 30% в различных странах мира), теме АтД в последнее десятилетие в медицинских кругах отводится самое пристальное внимание [4]. Помимо этого, в последнее время стали отмечаться все более тяжелые вариации этого недуга, плохо поддающиеся лечению традиционными терапевтическими методами и нередко усугубляющиеся вторичной пиодермией. У больных с осложненным и продолжительным протеканием АтД, как правило, наблюдается сбой иммунной реакции на влияние условно-болезнетворной микрофлоры. Клинические симптомы АтД разнообразны и в большой степени зависят от возраста пациента, у которого диагностируется подобное заболевание [5].

Существенным фактором, необходимым для осмысления патогенеза АтД, необходимо признать механизм, описывающий развитие в коже воспалительных процессов, вызванных главным образом активизировавшимися Т-лимфоцитами хелперами/

индукторами второго порядка (Th2-лимфоциты) при участии антигенпрезентирующих клеткок (клетки Лангерганса), нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов и иных иммунокомпетентых клеток. Обзор работ, направленных на изучение иммунных особенностей протекания АД «in situ», позволяет прийти к заключению, что многие исследователи идут по пути анализа и сопоставления двух возможных клинических проявлений АтД — хронической и острой его фаз. При этом мало внимания уделяется характеристикам состава, микроморфологиии иммуноморфологиче-ских свойств лимфоцитов, определяющих кожный инфильтрат при разнообразных типах протекания АтД и при иных клинико-морфологических видах данного заболевания. АтД входит в группу аллергических болезней, зарождение и развитие которых определяется генетически детерминированными расстройствами, характеризующимися дисбалансом группы лимфоцитов на уровне Т-клеточных субпопуляций. Следует отметить, что, помимо Т-клеток, в патогенезе АтД немаловажная роль принадлежит и В-лимфоцитам, в связи с этим всестороннее изучение у больных с АтД отдельных компонентов их иммунитета является крайне актуальной задачей [5, 6].

Первостепенное значение в развитии у детей атопического дерматита отводится эндогенным обстоятельствам: атопии, наследственным факторам, свойствам кожи. Различные аспекты внешней среды также оказывают воздействие на проявление генетической склонности к появлению атопического дерматита. У детей в первый год их жизни первые симптомы атопического дерматита в большинстве случаев становятся следствием пищевой аллергии. Однако в последующих рецидивах рассматриваемой болезни возрастает этиологическая значимость бытовых, бактериальных, вирусных, грибковых, пыльцевых и других аллергенов, влияние которых зачастую крайне интенсивно вследствие поврежденных кожных покровов. Принято выделять четыре иммунологических вида АтД: для одного характерно возрастание чис- ла СD8+ лимфоцитов при обычном уровне IgЕ; для другого — среднее и высокое содержание IgЕ при естественном количестве СD8+ и СD4+ лимфоцитов; для третьего — вариабельная концентрация IgЕ при повышенном количестве СD4+ лимфоцитов; для четвертого — пониженная концентрация СD4+и СD8+ лимфоцитов при колебании значений содержания IgЕ [6]. У детей при формировании аллергических реакций основополагающими элементами в иммунной системе становятся: процесс ингаллергена в дендритных клетках, макрофагах и презентация антигена Т-лимфоцитам => активация Тh2-лимфоцитов с увеличением синтеза Ил13, Ил5, Ил4 => повышенное выделение IgE => секреция и активация медиаторов и провоспалительных цитокинов тучными клетками, эозинофилами, базофилами => начальная фаза аллергического ответа с отеком ткани, вазодилатацией => поздняя фаза ответа с инфильтрацией ткани => разрастание аллергического воспаления => развитие выраженных клинических проявлений заболевания. При развитии аллергического воспаления в иммунной системе взаимодействие клеток происходит при высвобождении цитокинов GM-KSF, Ил13, Ил5, Ил4 и ИлЗ, координирующих активацию эозинофилов, базофилов и тучных клеток, а также индуцирующих продукцию IgE В-лимфоцитами. При АтД сбои в механизмах иммунной регуляции не всегда проявляются однотипно. Так, примерно у 30% больных высокого уровня IgE не обнаруживается. Во многих работах отмечается, что высокая концентрация продукции IgE может не соответствовать тяжести протекания болезни. Исходя из этого появилась гипотеза о допустимых разнообразных механизмах расстройства иммунной системы при АтД, что важно учитывать при назначении патогенетической терапии [6].

В большом количестве исследований, направленных на изучение микробиоценоза кожи больных АтД, говорится о выявлении практически в 90% случаев St. aureus, который может являться причиной пиодермии в виде фурункулов, пустул, фолликулитов, импетиго и иных поражений кожного покрова. Обнаружилось, что у больных АтД присутствующий на коже St. aureus может секретировать энтеротоксины со свойствами суперантигенов, провоцирующих Т-лимфоциты к ответу (специфическому или же неспецифическому) со сменой Тh1 на Th2 типа цитокинового каскада. Значимость бактериальной флоры доказывается тем, что наружное лечение АтД, характеризующееся колонизацией St. аureus, в сочетании с антибактериальной терапией позволяет существенно снизить степень тяжести протекания болезни, что соотносится со снижением обсеменен-ности St. аureus [6, 7].

В коже пациентов, страдающих АтД, помимо стафилококковой обсемененности имеет место нарушение экспрессии антибактериальных пептидов — ка-телецидина (LL-37), дефензинов (HNP 1–3), а также секреторного ингибитора протеиназы лейкоцитов (SLP1), что приводит к хроническому затяжному течению болезни [8]. В научной среде в последние годы пристальное внимание обращают на факты распространения случаев инфекционных поражений кожи в странах Европы и в США, вызванных золотистым стафилококком, который имеет пенициллинсвязыва-ющий модифицированный белок. Описанный стафилококк получил обозначение MRSA (метициллин (оксациллин) резистентный золотистый стафилококк). Несущий простой пенициллинсвязывающий белок St. аureus, имеет обозначение MSSA (метициллин

(оксациллин) чувствительный золотистый стафилококк). Ключевое свойство генома внебольничных штаммов MRSA — присутствие гена, который отвечает за выработку лейкоцидина Пантона — Валентина (цитотоксина), принадлежащего к открытому недавно семейству синергогименотропных токсинов. Указанный цитотоксин разрушает мембраны эритроцитов и лейкоцитов, провоцируя усугубление инфекционных заболеваний кожи и мягких тканей, плохо восприимчивым к стандартным терапевтическим методам [8, 9].

О взаимосвязи у детей пищевой аллергии с АтД известно уже давно. К примеру, от 20 до 80% детей, у которых отмечается тяжелая и среднетяжелая степень заболевания, подвержены пищевой аллергии. Пищевая аллергия в большой степени вызвана индукцией синтеза и появлением медиаторов аллергического воспаления, к которым принадлежит эозинофильный катионный протеин (ЭКП) [10].

Указанные далее свойства иммунной системы могут провоцировать развитие атопии: гиперпродукция Т-клетками наиболее важных цитокинов; принципы строения рецепторов к данным цитокинам и нарушения в процессе формирования Т-клеток-регуляторов; прямой переход В-клеток на синтез IgE антител. Основополагающим цитокином для Тх² являются интерлейкины (ИЛ) 4, 5, 13; для Txl — гамма-интерферон (ИНФ-у). Результаты деятельности цитокинов отмечаются и в антигенах, и в митоген-стимулированных культурах. В некоторых поздних исследованиях указывается на то, что у больных АтД синтез внутриклеточного ИЛ-4 зафиксирован в рамках нормы, в то время как уровень ИЛ-13 завышен. Помимо того, измерение механизма транзитного и прямого переключения В-клеток на синтез IgE выявило, что патогенез заболевания может определять возможность прямого перехода В-клеток на синтез IgE. В большинстве случаев у больных АтД констатируется эозинофилия, повышение в крови уровня IgE. Патогенез подобного дерматоза обусловлен участием обоих типов Т-хелперов (Th1 и Th²). В процессах, определяющих механизмы возникновения и течения болезни, тучные клетки принимают участие благодаря продукции медиаторов воспаления. Клетки Лангерганса, обла-даюющие Fc ɛ -рецепторами, способны опосредовать иммунный Т-клеточный ответ. Если сравнивать с кожей здоровых людей, то кожа атопиков имеет пониженную экспрессию рецепторов ИЛ-10. Следует обратить внимание на то, что при хроническом атопическом дерматите в долгое время существующих зонах поражения экспрессия указанных рецепторов очень близка к норме [11].

При атопическом дерматите доказаны взаимосвязи между степенью выраженности иммунных реакций и тяжестью клинических проявлений. У детей со среднетяжелым и тяжелым течением дерматоза на этапе обострения, характеризующегося значением индекса SCORAD в диапазоне от 40 до 103, происходит рост (р<0,001) концентрации общего IgE, повышение продукции ИЛ-13 и ИЛ-5 на фоне снижения ИНФ-γ и при нормальных показателях ИЛ-4 [11, 12].

Принято считать, что отмечаемый при АтД эффект такролимуса объясняется ингибированием активации Т-клеток, что приводит к пролиферации эозинофилов и уменьшению уровня IgE. Такролимус способен приводить к увеличению в очагах поражения экспрессии рецепторов ИЛ-10. На 10 пациентах со среднетяжелой формой заболевания в одном из исследований [12] было продемонстрировано, что при местной терапии такролимусом отмечается существенное понижение экспрессии FcɛRI рецепторов в воспалительных эпидермальных дендритных клетках и на поверхности клеток Лангерганса. Данный эффект такролимуса, если сравнивать его с иными современными методами лечения, способен привести к увеличению длительностии ремиссии у пациентов с локализацией АтД в области шеи и лица [13].

Характерно, что при АтД в летний период наблюдается тенденция к улучшению процесса лечения больных, а зимой, наоборот, к ухудшению [13, 14]. Причину следует искать в благотворном воздействии являющихся частью спектра солнечного излучения УФ-лучей, которые воздействуют на продукцию медиаторов воспаления (цитокинов), обладая, таким образом, иммуносупрессивным и противовоспалительным воздействием [14]. На подобном принципе действия основан широко распространенный в настоящее время метод лечения АтД фотохимиотерапией (ПУВА) [14, 15].

Вместе с ПУВА-терапией применяют также более мощное УФ-излучение (спектр Б) — селективную фототерапию, позволяющую без использования фотосенсибилизаторов достичь в лечении дерматозов существенной клинической эффективности. Более высокую терапевтическую эффективность имеет фототерапия УФБ-лучами спектра 311 нм (узкополосная), которая по результатам лечения сопоставима с ПУВА-терапией. Доказана высокая терапевтическая эффективность узкополосной (311 нм) фототерапии пациентов с атопическим дерматитом со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания при увеличении длительности времени ремиссии примерно на 4, 5 месяцев [15].

Отмеченное явное нормализующее воздействие узкополосной (311 нм) фототерапии на патологически трансформированные клеточные структуры эпидермиса и дермы подтверждает мнение о противовоспалительном действии узкополосного спектра ультрафиолета на кожные покровы пациентов, страдающих атопическим дерматитом. Среди наблюдаемых в течение от полутора до четырех лет больных атопическим дерматитом ни у одного ни гистологически, ни клинически не было обнаружено какого-либо малигнизирующего или же деструктивного действия узкополосной средневолновой фототерапии [16].

За последнее время большой популярностью благодаря своей высокой эффективности пользуется метод лечения больных с псориазом, при котором спектры излучения длинноволновой (УФА) и средневолновой (УФВ) сочетаются — средне-длинноволновая фототерапия. При такой терапии ИК-лучи воздействуют, преодолевая эпидермис и дерму, на подкожно-жировую клетчатку, средневолновые лучи (УФБ) достигают, проникая через роговой слой, шиповатого слоя эпидермиса, а длинноволновые лучи (УФА) — сетчатого и сосочкового слоев дермы. При воздействии на клетку длинноволнового излучения активизируются процессы ингибирования роста и дыхательной активности, происходит изменение синтеза ДНК. Ряд исследователей полагают, что УФ-лучи на липидофотолабильные элементы клеток воздействуют благодаря перекисному окислению. УФ-излучение влияет на иммунную систему человека, изменяя, в частности, содержание и функцию клеток Лангерганса [17]. Современная наука выделяет четыре типа фототерапии кожных болезней: селективная фототерапия (СФТ) — сочетание длинновол- нового УФ-облучения (УФА) со средневолновым излучением на длине волн 295–330 нм; фототерапия с применением длинноволнового УФ-облучения узкого спектра (УФА-1) при длине волны 370 нм; фотохимиотерапия (ПУВА) — использование длинноволнового УФ-облучения (УФА) с фотосенсибилизаторами; узковолновая УФБ-фототерапия, имеющая максимум эмиссии при длине волны 311 нм [17, 18].

Терапия, в которой применяются средние (30–40 Дж/см2) и низкие (5–20 Дж/см2) дозы ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона при длине волны в 350–400 нм, признана действенным методом лечения пациентов с атопическим дерматитом тяжелого и среднетяжелого течения. Благоприятный терапевтический результат отмечается более чем у 95% больных (улучшение у 45,2%, клиническое выздоровление у 50,0%). По итогам лечения степень тяжести кожного процесса (согласно оценке индекса SCORAD) снижается примерно в 4,3 раза (р<0,001), а продолжительность ремиссии увеличивается, если сравнивать с исходными данными, в 5,2 раза (р<0,001) [18, 19].

Результаты, достигнутые благодаря терапии ультрафиолетовым излучением с длиной волны 350– 400 нм пациентов с атопическим дерматитом, существенно выше результатов, получаемых при лечении медикаментозными средствами (уровень различий по проценту снижения индекса SCORAD р<0,001). Уникальностью метода УФА-1 терапии стало то, что практически отсутствуют побочные серьезные осложнения, что доказывает его хорошую переносимость [19].

В процессе лечения АтД, а также после его завершения для восстанавления гидролипидной мантии требуется целенаправленно и интенсивно увлажнять кожу гидратирующими средствами [20]. В составе данных средств могут содержаться увлажняющие активные ингредиенты (линолевая кислота, глицерин, масло Каритэ и др.); антиоксиданты (биофлавоноиды, витамины С, Е); вещества, призванные ускорить процессы регенерации кожи (экстракт алоэ, аллантоин); противовоспалительные элементы (альфа-биса-болол) [21, 22]. После завершения фототерапии на восстановительном этапе рекомендуют применять антиоксидантные препараты, имеющие в своем составе альфа-токоферол, каротиноиды (для наружного и внутреннего использования), витамин С [23–25].

Полученные знания о патогенетических особенностях развития атопического дерматита позволяют составить прогноз протекания болезни, осуществить своевременную диагностику, составить эффективный план лечения, избежать появления осложнений. Появляется возможность дать объективную оценку использованию длинноволновой УФ-терапии и специфике ее проведения при атопическом дерматите у детей.