Функциональное состояние передней брюшной стенки при больших ПОВГ: количественная игольчатая ЭНМГ косых мышц
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Абдоминальная хирургия
Статья в выпуске: 3 (97), 2026 года.
Бесплатный доступ
Введение. Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) являются распространённым и клинически значимым осложнением лапаротомии в ходе тактики многоэтапной хирургической помощи (МХП), приводящим к снижению качества жизни, ограничению физической активности и повышенному риску острых осложнений, включая ущемление. Лечение крупных ПОВГ представляет собой сложную реконструктивную задачу с высокой частотой рецидивов и послеоперационных осложнений, что обуславливает необходимость объективной предоперационной оценки функциональной состоятельности передней брюшной стенки. Современные методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) адекватно характеризуют анатомию грыжевого дефекта, однако не отражают нейромышечной функции мышечно-апоневротического комплекса. Игольчатая электронейромиография (ЭНМГ) обеспечивает количественную оценку спонтанной активности мышц, состояния моторных единиц посредством анализа амплитудных и временных характеристик потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и может рассматриваться, как дополнительный инструмент предоперационной стратификации пациентов. Целью исследования является оценка диагностической значимости количественных электронейромиографических (ЭНМГ) показателей косых мышц живота у пациентов с большими послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ) путём оценки спонтанной активности мышц, оценки амплитуды и длительности потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), проведения турно-амплитудного анализа и сравнения полученных данных с показателями лиц без дефектов передней брюшной стенки. Материал и методы. Выполнен сравнительный анализ ЭНМГ-показателей у пациентов с ПОВГ и у лиц контрольной группы без признаков грыжи. Игольчатую ЭНМГ проводили концентрическим электродом с регистрацией ПДЕ с правой и левой половин передней брюшной стенки; проводили фоновую запись нервно-мышечной активности в покое с оценкой мышечного тонуса и спонтанной активности, оценивали амплитуду и длительность ПДЕ. В анализ включено 88 измерений основной группы и 56 – контрольной (амплитуда и длительность были информативны в 79 и 49 измерениях соответственно). Для каждого показателя рассчитывали медиану (Me) с межквартильным размахом [Q₁; Q₃], среднее (M), стандартное отклонение (SD), ошибку среднего и коэффициент вариации (Cv). Межгрупповые различия оценивали непараметрическим критерием Манна-Уитни; различия считали значимыми при p < 0,05. Результаты исследования и обсуждение. Пациенты с ПОВГ были старше лиц контрольной группы (Me 33 [24; 40] против 27 [25; 29] лет; p < 0,001) и отличались большей возрастной неоднородностью (Cv 34,0 % против 13,6 %). Амплитуда ПДЕ в основной группе была значимо ниже, чем в контроле (Me 232 [166; 288] против 385 [306; 430] мкВ; p < 0,001), при выраженной вариабельности показателя (Cv 47,5 % против 28,2 %). Длительность ПДЕ статистически значимо между группами не различалась (Me 8,84 [8,02; 9,48] против 8,32 [7,76; 8,96] мс; p - 0,05) при сопоставимых коэффициентах вариации (13,4 % и 11,5 %). Заключение. Ведущими количественными ЭНМГ-признаками при больших ПОВГ являются снижение амплитуды ПДЕ и увеличение её вариабельности, отражающие неоднородность функционального состояния мышечно-нервного аппарата передней брюшной стенки. Амплитуда ПДЕ обладает большей диагностической чувствительностью, чем длительность, и может использоваться как дополнительный критерий предоперационной оценки функциональной состоятельности передней брюшной стенки. У пациентов с длительно существующими грыжами отмечается перестройка нервно-мышечного аппарата по мышечному типу при турно-амплитудном анализе.
Короткий адрес: https://sciup.org/142248621
IDS: 142248621 | УДК: 617.55 | DOI: 10.17238/2072-3180-2026-3-78-84
Functional state of the anterior abdominal wall in patients with high GI: quantitative needle ENMG of oblique muscles
Introduction. Postoperative ventral hernias (PVH) are a common and clinically significant complication of laparotomy performed as part of staged surgical care (SSC), leading to reduced quality of life, limited physical activity, and increased risk of acute complications, including incarceration. Management of large PVH represents a complex reconstructive challenge with high rates of recurrence and postoperative complications, which necessitates objective preoperative assessment of the functional integrity of the anterior abdominal wall. Contemporary imaging modalities (ultrasound, CT, MRI) adequately characterize the anatomy of the hernial defect but do not reflect the neuromuscular function of the myoaponeurotic complex. Needle concentric-electrode electromyography (EMG) provides quantitative assessment of spontaneous muscle activity and the state of motor units by analysis of amplitude and temporal characteristics of motor unit potentials (MUPs), and may be considered an additional tool for preoperative patient stratification. The purpose of this study is to evaluate the diagnostic value of quantitative needle EMG parameters of the abdominal oblique muscles in patients with large postoperative ventral hernias by assessing spontaneous muscle activity, MUP amplitude and duration, performing turn amplitude analysis, and comparing results with those of individuals without anterior abdominal wall defects. Material and methods. A comparative analysis of EMG parameters was performed in patients with PVH and in a control group without signs of hernia. Needle EMG was conducted using a concentric electrode with registration of MUPs from the right and left halves of the anterior abdominal wall; baseline recordings of neuromuscular activity at rest were obtained to assess muscle tone and spontaneous activity. MUP amplitude and duration were evaluated. The analysis included 88 measurements in the study group and 56 in the control group (amplitude and duration were informative in 79 and 49 measurements, respectively). For each parameter, median (Me) with interquartile range [Q1; Q3], mean (M), standard deviation (SD), standard error of the mean and coefficient of variation (Cv) were calculated. Between-group differences were assessed with the nonparametric Mann-Whitney U test; differences were considered significant at p < 0,05. Research results and discussion. Patients with PVH were older than controls (Me 33 [24; 40] vs. 27 [25; 29] years; p < 0.001) and demonstrated greater age heterogeneity (Cv 34,0 % vs. 13.6%). MUP amplitude in the study group was significantly lower than in controls (Me 232 [166; 288] vs. 385 [306; 430] μV; p < 0,001), with pronounced variability (Cv 47,5 % vs. 28,2 %). MUP duration did not differ significantly between groups (Me 8,84 [8.02; 9,48] vs. 8,32 [7,76; 8,96] ms; p - 0,05) with comparable coefficients of variation (13,4 % and 11,5 %, respectively). Conclusion. The principal quantitative EMG markers in large PVH are reduced MUP amplitude and increased amplitude variability, reflecting heterogeneity of the neuromuscular status of the anterior abdominal wall. MUP amplitude demonstrates greater diagnostic sensitivity than duration and may be used as an adjunctive criterion for preoperative assessment of anterior abdominal wall functional integrity. In patients with long-standing hernias, turn amplitude analysis reveals a myopathic-type reorganization of the neuromuscular apparatus.
Текст научной статьи Функциональное состояние передней брюшной стенки при больших ПОВГ: количественная игольчатая ЭНМГ косых мышц
Послеоперационные вентральные грыжи остаются одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной абдоминальной хирургии [1]. По данным крупных регистров и метаанализов, частота их формирования после срединной лапаротомии в течение
2–5 лет составляет 15–20 %, а у пациентов с факторами риска, включая морбидное ожирение и послеоперационные раневые инфекции, может достигать 35–50 %. ПОВГ существенно ухудшают качество жизни пациентов, ограничивают физическую активность и трудоспособность, вызывают хроническую боль, дискомфорт и косметиче- ский дефект, а также несут риск острых жизнеугрожающих осложнений, включая ущемление [2].
Особенно сложным является лечение пациентов с большими ПОВГ, поскольку такие случаи требуют выполнения реконструктивных вмешательств высокой сложности и сопровождаются повышенной частотой рецидивов и послеоперационных осложнений [3]. В этой связи особое значение приобретает поиск объективных методов оценки функционального состояния передней брюшной стенки, позволяющих точнее стратифицировать пациентов и оптимизировать хирургическую тактику [4, 5].
Стандартные методы визуализации – ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография – позволяют оценить геометрию дефекта и содержимое грыжевого мешка, но практически не отражают функциональное состояние мышечно-апоневротического комплекса [5]. ЭНМГ представляет интерес, как метод количественной оценки нейромышечного состояния передней брюшной стенки, поскольку позволяет анализировать тонус мышцы в покое, амплитуду и длительность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и тем самым косвенно судить о сохранности моторных единиц и степени мышечной денервации [7, 8].
Целью исследования явилась оценка ЭНМГ-показателей у пациентов с ПОВГ в сравнении с лицами без дефектов передней брюшной стенки и определение диагностической значимости амплитудных и временных характеристик ПДЕ для предоперационной оценки функционального состояния передней брюшной стенки.
Материал и методы
Выполнен сравнительный анализ ЭНМГ-показателей у пациентов с ПОВГ и у лиц без дефектов передней брюшной стенки. Основную группу составили пациенты с ПОВГ, контрольную – лица без признаков грыжи. Во всех наблюдениях оценивали возраст, амплитуду и длительность потенциала двигательных единиц, наличие или отсутствие спонтанной (денервационной) активности.
Игольчатую ЭНМГ выполняли симметрично с правой и левой половин передней брюшной стенки, что позволяло сопоставлять нейромышечные характеристики в зоне грыжевого дефекта и в относительно сохранённых отделах. В анализ включено 88 измерений основной группы и 56 измерений контрольной группы; амплитуда и длительность ПДЕ были информативны в 79 и 49 измерениях соответственно.
Исследование проводили в положении пациента лёжа, после объяснения процедуры и адаптации к исследованию. Перед началом записи кожу в зоне обследования при необходимости обрабатывали антисептиком. Игольчатую ЭНМГ выполняли концентрическим игольчатым электродом в условиях максимального мышечного расслабления с последующей произвольной активацией ис- следуемой мышцы (рис. 1, 2). Точку введения электрода выбирали с учётом анатомических ориентиров и зоны наибольшей информативности для оценки передней брюшной стенки. В каждой исследуемой точке регистрировали фоновую активность мышцы в состоянии покоя и при функциональных тестах с оценкой спонтанной активности (фибрилляции, положительные острые волны, фасцикуляции), регистрировали несколько последовательных ПДЕ с последующим усреднением показателей для снижения влияния случайных колебаний (рис. 3, 4).
Рис. 1. Процесс проведения исследования у пациента контрольной группы
Fig. 1. The process of conducting the study in a control group patient
Рис. 2. Процесс проведения исследования у пациента основной группы
Fig. 2. The process of conducting the study in the patient of the main group
Рис. 3. График длительность-амплитуда ПДЕ у пациента контрольной группы
Fig. 3. The graph of the duration-amplitude of the PDE in the patient of the control group
Рис. 4. График длительность-амплитуда ПДЕ у пациента основной группы
Fig. 4. The graph of the duration-amplitude of the PDE in the patient of the main group
Для количественного описания данных рассчитывали медиану (Me) с межквартильным размахом [Q₁; Q₃], среднее значение (M), стандартное отклонение (SD), ошибку среднего и коэффициент вариации (Cv). Сравнение независимых групп выполняли с использованием непараметрического критерия Манна–Уитни. Различия счита- ли статистически значимыми при двустороннем уровне p < 0,05. Статистическую обработку проводили в программе STATISTICA.
Результаты исследования и обсуждение
Сравнительная характеристика возраста и параметров ПДЕ в исследуемых группах представлена в таблице 1. Пациенты с грыжей были старше лиц контрольной группы: медиана возраста составила 33 [24; 40] года против 27 [25; 29] лет (p < 0,001). При этом коэффициент вариации возраста в основной группе достигал 34,0 % против 13,6 % в контроле, что указывает на бóльшую возрастную неоднородность среди пациентов с ПОВГ.
Амплитуда потенциала двигательных единиц в группе грыж была достоверно ниже, чем в контроле: медиана 232 [166; 288] мкВ против 385 [306; 430] мкВ (p < 0,001). В основной группе отмечалась выраженная неоднородность показателя: коэффициент вариации достигал 47,5 % против 28,2 % в контрольной группе. Это отражает снижение числа функционирующих двигательных единиц и различную степень нейромышечных изменений у пациентов с ПОВГ. Распределение значений амплитуды в группах и характер выборки иллюстрируют (рис. 5 и 7).
Длительность ПДЕ у пациентов с грыжами была лишь умеренно выше: медиана 8,84 [8,02; 9,48] мс против 8,32 [7,76; 8,96] мс в контроле. Различия не достигали статистической значимости (p > 0,05) при выраженном перекрытии межквартильных интервалов; коэффициенты вариации были сопоставимыми и составили 13,4 % и 11,5 % соответственно (рис. 6, 8).
Таблица 1
Сравнительная характеристика возраста и параметров ПДЕ в исследуемых группах
Table 1
Comparative characteristics of age and PDE parameters in the studied groups
|
Показатель/Indicator |
Основная группа/ The main group |
Контрольная группа/ The control group |
U |
p |
|
Возраст, лет/ Age, years |
33 [24; 40] 33,2 ± 4,7 Cv 34,0 % |
27 [25; 29] 27,4 ± 3,7 Cv 13,6 % |
710,0 |
< 0,001 |
|
Амплитуда ПДЕ, кВ/ The amplitude of the PDE, MV |
232 [166; 288] 239,7 ± 113,8 Cv 47,5 % |
385 [306; 430] 393,2 ± 111,0 Cv 28,2 % |
445,5 |
< 0,001 |
|
Длительность ПДЕ, мс/ Duration PDE, ms |
8,84 [8,02; 9,48] 8,83 ± 1,18 Cv 13,4 % |
8,32 [7,76; 8,96] 8,48 ± 0,98 Cv 11,5 % |
1561,0 |
0,067 |
Примечание. Данные представлены как Me [Q₁; Q₃]; M ± SD; Cv – коэффициент вариации. n (возраст) = 88 / 56; n (амплитуда, длительность) = 79 / 49. U – критерий Манна-Уитни; p – двусторонний уровень значимости.
Note. The data is presented as Me [Q₁; Q₃]; M ± SD; Cv is the coefficient of variation. n (age) = 88/56; n (amplitude, duration) = 79/49. U is the Mann-Whitney criterion; p is the two-way significance level.
Рис. 5. Диаграмма размаха амплитуды ПДЕ в контрольной группе («Норма») и у пациентов с ПОВГ («Грыжа»). Показаны медиана, межквартильный размах (25–75 %), размах без выбросов, выбросы и крайние точки
Рис. 6. Диаграмма размаха длительности ПДЕ в контрольной группе («Норма») и у пациентов с ПОВГ («Грыжа»)
Fig. 6. Diagram of the range of the duration of PDE in the control group ("Norm") and in patients with PWH ("Hernia")
Fig. 5. Diagram of the amplitude range of PDE in the control group ("Norm") and in patients with PWH ("Hernia"). The median, interquartile range (25-75%), non-emission range, outliers, and extreme points are shown
Рис. 7. Распределение значений амплитуды ПДЕ (объединённая выборка) с наложением кривой нормального распределения
Рис. 8 . Распределение значений длительности ПДЕ (объединённая выборка) с наложением кривой нормального распределения
Fig. 7. Distribution of the amplitude values of the PDE (combined sample) with the superimposition of the normal distribution curve
Figure 8. Distribution of the values of the duration of the PDE (combined sample) with the superimposition of the normal distribution curve
Полученные результаты показывают, что при послеоперационных вентральных грыжах ведущими количественными ЭНМГ-признаками являются снижение амплитуды ПДЕ и увеличение её вариабельности. Это указывает на неоднородность структуры и функционального состояния мышечно-нервного аппарата передней брюшной стенки. Вероятными причинами таких изменений являются денервация, подтверждающаяся наличием спонтанной активности при игольчатой ЭНМГ, атрофия, проявляющаяся перестройкой по мышечному типу при турно-амплитудном анализе, и ремоделирование мышечной ткани, формирую- щие не только анатомический, но и функциональный дефект брюшной стенки.
Относительная стабильность длительности ПДЕ и отсутствие достоверных отличий от контрольных значений свидетельствуют о меньшей чувствительности временных характеристик по сравнению с амплитудными при оценке функциональной несостоятельности. Иными словами, амплитуда ПДЕ лучше отражает снижение числа активных двигательных единиц и степень нарушения мышечной иннервации, тогда как длительность может оставаться в пределах компенсаторных колебаний даже при выраженной патологии.
С практической точки зрения это означает, что количественная оценка амплитуды ПДЕ может быть полезна как дополнительный критерий предоперационной оценки функционального состояния передней брюшной стенки. Особенно это важно у пациентов с крупными и гигантскими ПОВГ, у которых анатомическая коррекция должна учитывать не только размер дефекта, но и сохранность нейромышечного аппарата. Вариабельность амплитуды ПДЕ может рассматриваться как маркёр неоднородности мышечной дисфункции и потенциально использоваться для стратификации пациентов по степени нейромышечных изменений.
Результаты согласуются с современными представлениями о том, что функциональная несостоятельность передней брюшной стенки при вентральных грыжах обусловлена не только разобщением фасциальных структур, но и нарушением работы мышц как единой нейромышечной системы. Поэтому сочетание ЭНМГ с морфологическими и визуализирующими методами может повысить точность предоперационной оценки и помочь в выборе оптимальной хирургической тактики.
Заключение
У пациентов с послеоперационными вентральными грыжами ведущими количественными ЭНМГ-признаками являются снижение амплитуды потенциалов двигательных единиц и увеличение их вариабельности, отражающие неоднородность структуры и функционального состояния мышечно-нервного аппарата передней брюшной стенки. Относительная стабильность длительности ПДЕ и отсутствие достоверных отличий от контрольных значений указывают на меньшую чувствительность временных характеристик по сравнению с амплитудными при оценке функциональной несостоятельности.
Количественный анализ амплитуды ПДЕ с учётом её вариабельности может использоваться как дополнительный критерий предоперационной оценки функционального состояния передней брюшной стенки и стратификации пациентов по степени нейромышечных изменений. Перспективным направлением является сопоставление ЭНМГ-параметров с морфологическими и визуализирующими данными для разработки стандартизированных пороговых значений амплитуды ПДЕ и оптимизации выбора хирургической тактики.
