Функциональное состояние почечной паренхимы после различных видеоэндохирургических методов лечения больных с крупными и сложными камнями почек



Современный взгляд на этиопатогенез и распространенность мочекаменной болезни

Одним из наиболее частых урологических заболеваний является мочекаменная болезнь,в основе которой лежит нарушение обмена веществ с изменением физико– химического состава мочи, приводящие к образованию камней в мочевыводящих путях [1]. Научно доказана связь распространения мочекаменной болезни с географически климатическими особенностями региона про-живания,так наиболее часто уролитиаз встречается в местах с жарким и засушливым климатом [2-5]. В последние годы ввиду меняющихся климатических и экологических условий, наряду с уже существующими факторами риска возникновения мочекаменной болезни таких как, возраст, раса, пол, прием диуретиков, влияние солнечного света [6,7], глобальное потепление, изменение влажности, существует большая вероятность увеличения частоты мочекаменной болезни по всему миру [7-10] – эти изменения рассматривается как расширение признанных «каменных поясов» уролитиаза в южных частях США, Европы и Азии [11-15]. Немаловажными факторами в патогенезе мочекаменной болезни являются малоподвижный образ жизни, нарушение режима питания, повышенная масса тела. Мужчины болеют чаще женщин, с частотой 3:1. Однако в последнее время отме-чаетсяуменьшение этого неравенства в сторонуувеличе-ния женской заболеваемости этим заболеванием [16], причем данные авторы связывают данную статистику с изменением образа жизни и рациона питания,способ-ствующих развитию ожирения среди женщин. Уролитиаз является одной из основных проблем в урологической практике стран Европы и США [8], так отмечается неуклонный рост его заболеваемости от 5,2% [2] до 8,8% [8], а также отмечается тенденция роста бессимптомных форм мочекаменной болезни [17]. Ряд исследователей отмечает возрастание частоты мочекаменной болезни в течение последних десятилетий в большинстве развитых стран до 14,8% [2, 9-15]. Имеется тенденция роста уролитиаза среди групп с исторически низким риском, таких как афроамериканцы [2, 18]. Ряд авторов отмечают пика развитияуролитиаза в странах Европы и США, что связано с изменением социально-экономических условий жизни и требуют значительных экономических затрат на лечение данной категории больных [8, 18]. Распространенность мочекаменной болезни в странах Азии также имеет социальную значимость и достигает от 3,5% до 7,4% [13-15]. Таким образом, частота и распространенность мочекаменной болезни увеличивается во всем мире. Многие факторы, такие, как старение населения, изменения в рационе питания, адаптации западных привычек питания во многих развивающихся странах [19], глобальное потепление и использование более точных диагностических методов исследования также обуславливают увеличение частоты заболеваемости мочекаменной болезнью.

Заболевания органов мочевыделительной системы в структуре общей заболеваемости России составляют 10-12%,являясь одной из причин увеличения случаев инвалидизации и ухудшения статистических показателей летальности [20-21]. По данным Аполихина О.И., в период с 2005 по 2016 годы, выявлено увеличение показателей заболеваемости мочекаменной болезнью, прирост составил 34%,учтенных впервые в жизни – 27,3 %. В России число впервые выявленных случаев мочекаменной болезни на 100000 населения возросло со 123,3 (2002 г.) до 150,3 (2014 г.) [22]. Однако отмечено то что зарегистрированная частота мочекаменной болезни в России в среднем составляет 0,7%, данный показатель значительно меньше общемировых эпидемиологических показателей заболеваемости мочекаменной болезнью [10] авторы связывают это снижение с различными методами обработки статистических данных. По данным статистики России, в 2016 году выявлено 214 464 случаев заболевания взрослого населения мочекаменной болезнью что соответствует общемировым тенденциям кувеличе-нию заболеваемости ею [22].

За последние годы в Республике Казахстан также отмечается рост заболеваемости мочекаменной болезнью так по данным М.К. Алчинбаева средний показатель заболеваемости мочекаменной болезнью в 1988 году составил 363,1 на 100 000 населения, в 1990 году – 40, в 2000 году 42,3, 2004 – 43,7 на 100000 населения. По данным Научного центраурологии Республики Казахстан, в период с 2000 по 2015 гг. отмечается преобладание доли мочекаменной болезни в структуре урологических заболеваний которая составляет 33,9%. В 2015 году в сравнении с 2013 годом отмечается возрастание заболеваемости мочекаменной болезнью на 7,9%, с 2014 на 2,7% [23].

Таким образом, мочекаменная болезнь на сегодняшний день представляет серьезную социально значимую проблему, так как эта болезнь может приводить к инвалидности пациентов и нередко является одной из причин современной летальности. При этом мочекаменная болезнь имеет перспективы неуклонного возрастания в условиях, меняющихся климато – географических показателей. Затраты на лечение больных мочекаменной бо- лезнью представляют значимую статью расходов здравоохранения [24]. Несмотря на существующие современные алгоритмы ведения и лечения пациентов с мочекаменной болезнью, поиск оптимальных методов их лечения ведется до сих пор. Наиболее серьезную проблему в современной урологии представляют наиболее тяжелые формы мочекаменной болезни, в частности, пациенты с крупными и сложными камнями почек, сопровождающихся ухудшением функционального состояния почек, частым рецидивированием, способствующих развитию воспалительно-деструктивных осложнений, как со стороны почки, так и возникновением сепсиса. Правильный выбор оперативного способа лечения больных крупными и сложными камнями почек имеет принципиально важное значение в сохранении функции оперируемого органа,профилактике рецидивов камнеобразова-ния, а такжеуменьшения сроков дальнейшей реабилитации пациентов в послеоперационном периоде. Сохранение почечной функции является наиболее важным фактором в принятии решения пациента на выполнение оперативного лечения. Так, выраженное беспокойство пациентов с мочекаменной болезнью связано с высоким риском потери функции почек и, как следствие, вероятностью необходимости проведения программного гемодиализа. Ряд исследователей отмечают четкую взаимосвязь тяжелых форм мочекаменной болезни с развитием хронической почечной недостаточности, отмечена также корреляция со снижением скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2, стойким повышением сывороточного креатинина выше 90 нг/мл. Это связано, с повреждающим действием конкрементов на почечную паренхиму, почечной кристаллизацией, формированием нефрокальциноза вплоть до развития терминальной почечной недостаточности [25, 26]. Немаловажное значение в развитии хронической почечной недостаточности имеет и бессимптомное камне-носительство. Среди факторов риска способствующих развитию ХБПу пациентов с нефролитиазом следует отнести следующее:дисталь-ный почечный ацидоз, медуллярная губчатая почка, первичный гиперпаратиреоидизм, гиперкальциурия, маль-абсортивный синдром и другие генетические нарушения обмена веществ, например, расстройства натрий–фосфорного обмена [27]. G. Gambaro [9] выделяет несколько групп рисков развития ХБП при наличии мочевых конкрементов: группа возможного риска развития ХБП (ксантиновые камни, индинавировые камни, дистальный почечный канальцевый ацидоз (неполный), первичный гиперпаратиреоидизм, погрешности питания неправиль- ное использование слабительных препаратов, медуллярная губчатая почка); группа умеренного риска развития ХБП (брушитовые камни, 2,8 дигидроксиадениновые камни, саркоидоз, стриктуры мочеточника и пиелоуре-терального сегмента); группа высокого риска развития ХБП (цистиновые камни, струвитные камни, конкременты единственной почки,дистальный почечный канальцевый ацидоз (полный), вторичная гипероксалурия (бариатрическаяхирургия, синдром воспаленной кишки, пострезекционный и мальабсорбтивный синдромы), другие формы нефрокальциноза (чаще генетические расстройства вызывающие гиперкальциурию), врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей (подковообразная почка, уретероцеле и везикоуретеральный рефлюкс), нейрогенный мочевой пузырь); группа очень высокого риска развития ХБП (первичная гипероксалурия, аутосомнодоминантное поликистозное поражение почек). Хроническая болезнь почек также может развиваться вследствие повреждения почечной паренхимы при осложненных формах мочекаменной болезни, таких как острый пиелонефрит, а также обструктивные нефропатии, либо вследствие выполненного оперативного лечения больных камнями почек [28]. Химический состав мочевых конкрементов служит прогностическим фактором, позволяющим определение дальнейшего течения нефролитиаза и вероятности развития хронической почечной недостаточности [29], а также является предиктором не-диагностированных ранее обменных заболеваний [30]. В своем исследовании V. Sigurjonsdottir показал, что приблизительно у 9 % всех пациентов с нефролитиазом и 6 % пациентов с мочевыми кальциевыми камнями была диагностирована ХБП, что примерно в 67 раз выше, чем в контрольной группе [31]. Учитываяхи-мический состав мочевых конкрементов наиболее неблагоприятным прогнозом развития почечной недостаточности отмечены ураты, кальций оксалаты, апатиты кальция и струвиты [31]. Патогенез развития ХБП имеет несколько различных механизмов развития [32], так, одним из наиболее вероятных является нарушение оттока мочи вследствие обструкции просвета мочеточника камнем. В эксперименте на животных в модели на фоне обструкции мочеточника было продемонстрировано развитие выраженной почечной вазоконстрикции, снижение почечного кровотока с развитием ее ишемии и как следствие приведшее к стойкому повреждению почечной паренхимы. Почечное паренхиматозное осаждение кристаллов и связанные с ним воспаление и фиброз были хорошо описаны у пациентов с первичной гипер- оксалурией и дефицитом APRT (Аденинфосфорибозил-трансфераза) [33], аналогичные гистологические изменения также наблюдались у пациентов с уратными и струвитными камнями [34]. Кроме того, в работе A. Evan [35] показано что обструкция протоков Беллини, наиболее часто встречаемая при брушитовом нефролитиазе, ассоциируется с атрофией почечных канальцев, развитием интерстициального фиброза и гломерулосклероза [36]. В моделях на животных наиболее характерный путь кристаллоиндуцированного воспаления при кальции-оксалатном литиазе включает воспалительные механизмы, опосредованные NLRP3 (криопротеин), приводящие к прямому повреждению клеток почечных канальцев, рекрутингу нейтрофилов, тубулоинтерстициальному воспалению и прогрессирующей почечной недостаточности [37, 38]. V. Sigurjonsdottir [31] отмечает что распространенность ожирения, артериальной гипертонии и сахарного диабета была выше у пациентов с мочекаменной болезнью, чем в контрольной группе. Об увеличении распространенности этих особенностей метаболического синдрома у собаки с мочекаменной болезнью сообщалось ранее [37, 39]. В то время как гипертония и сахарный диабет являются хорошо известными факторами риска ХБП, негативное влияние уролитиаза на функцию почек происходило независимо от этих ко-морбидных состояний. Эти результаты согласуются с результатами недавнего исследования, связывающего кластеризацию признаков метаболического синдрома с большей тяжестью нефролитиаза и факторами риска связанного с химическим составом мочи [40]. Так пациенты с рецидивирующими формами мочекаменной болезни, особенно в случае наличия рентгено-негативных мочевых конкрементов имеют наиболее высокие риски развития ХБП.

Таким образом,наосновании вышеизложенного следует что значимость диагностики предикторов развития ХБП, а также более тщательное обследование данных пациентов перед оперативнымлечением имеетпринципиальноважное значение в предотвращении рецидивов камнеобразования и, как следствие, недопущение развития прогрессирования ухудшения функционального состояния почек.

Следует отметить, что по данным современной литературы нет четких критериев в выборе оперативного способа лечения больных крупными и сложными камнями почек,отвечающих требованиям максимального сохранения нормальной почечной функции оперированного органа в послеоперационном периоде.Поэтому в нашей работе этот факт послужил мотивом выбора, предметом обсуждения и исследования данного вопроса при оперативном лечении больных крупными и сложными камнями почек.

Современные видеоэндохирургические методы лечения больных крупными и сложными камнями почек.

Эволюция оперативных методов лечения уролитиаза в течение последних лет испытала значительные изменения в подходах и видах предлагаемого лечения, от открытых видов пиелолитотомий до современных эндоскопических методов лечения с использованием мининефро-скопов и различных видов лазерной энергии для разрушения мочевых камней.Современные методы лечения больных мочекаменной болезнью включает дистанцион-нуюударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ) и различные виды эндовидеоскопической хирургии, в частности трансуретральную ригидную и гибкую уретероскопию с фрагментацией конкрементов и удалением их фрагментов, перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛ) в различных модификациях (стандартная перкутанная нефроли-тотрипсия, мини перкутанная нефролитотрипсия, положение оперируемого на спине, либо на животе), лапароскопический (ЛП) и ретроперитонеоскопический (РП) варианты пиелолитотомий. Каждая из данных методик имеет свои преимущества и недостатки,их эффективность зависит от опыта и квалификации хирурга, от физико-химических параметров камня (размер, локализация, состав и плотность) а также от физических характеристик пациента (соматический статус и анатомические особенности). При правильном выборе соответствующей тактики лечения в каждом конкретном случае можно рассчитывать на высокую эффективность лечения в плане степени очищения почки от камней и его фрагментов, снижения частоты осложнений и послеоперационной летальности,быстрой реабилитации после выполненного оперативного лечения.Мода на успех и безопасность ДУВЛ на сегодняшний день не так актуальна, как раньше, ввиду ее низкой эффективности при плотных камнях, необходимости выполнения нескольких сеансов, ограничении в количестве сеансов в течение одной госпитализации,что несомненно требует поиска других более эффективных и более предсказуемых методов лечения крупных и сложных камней почек.

Трансуретральные методы фрагментации мочевых камней приобретают популярность в современной урологической практике, ввиду постоянного усовершенствования гибких и ригидных уретероскопов, а также качественного скачка в производстве современных лазе- ров. Однако данный вид оперативного лечения больных мочекаменной болезнью также имеет свои ограничения при камнях более 2 см. и требует наличия в операционной дорогостоящего оборудования и необходимого одноразового расходного материала [41].

Наиболее популярными методами лечения больных крупными и сложными камнями почек являются перкутанные эндовидеоскопические операции [42-45]. Ряд современных авторов считают, что ПНЛ является золотым стандартом в лечении больных коралловидным нефролитиазом, а также первой линией лечения больных струвитным нефролитиазом [46-48] и при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению должна проводиться как можно быстрее после установки диагноза чтобы прогностически сохранить функциональное состояние органа [42]. В своем обзоре F. Ozgor [49] определил высокую эффективность ПНЛ в лечении тучных больных и пациентов с патологическим ожирением с мочекаменной болезнью. Проанализировав результат выполненных ПНЛ у 3402 пациентов, ряд пакистанских урологов показали ее высокую экономическую и лечебную эффективность [50]. По данным современной литературы выполнение перкутанной операции возможно даже под регионарной анестезией [51]. Перкутанная неф-ролитотрипсия может выполняться как в положении на животе, так и в положении на спине, предварительная катетеризация мочеточника позволяет улучшить пункцию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) [52], размеры нефроскопов также варьируют вплоть до мини и микро-нефроскопов [53, 54], конечным этапом является дренирование ЧЛС нефростомой,либо без нее с установкой почечного стента, либо мочеточникового катетера [55] ПНЛ обеспечивает наиболее высокую степень очищения почки от мочевых камней и его фрагментов, которая составляет порядка 80-9 0%, что значительно превышает показатели эффективности по сравнению с трансуретральными методами и ДУВЛ, но и обладает большей ин-вазивностью.Несмотря на накопленный мировой опыт выполнения перкутанных видов оперативного лечения больных мочекаменной болезнью,данная методика сопряжена с определенными техническими сложностями освоения, определенной кривой обучения на всех этапах практического внедрения данной процедуры. По мнению ряда авторов, одной из наиболее важных и сложных этапов данной операции считается успешная пункция ЧЛС [49, 56], особенно в случаях отсутствия ретенции ЧЛС [57], именно этот этап операции чаще всего связан с интраоперационными осложнениями [58]. Выбор положе- ния пациента при выполнении ПНЛ является спорным так в современной литературе отмечаются преимущества выполнения ПНЛ в положение на спине [59-61] ввиду более физиологического положения тела при выполнении операции и высоких результатах эффективности перкутанной хирургии при сложных камнях почек 3-4 класса по классификации Гая (Guy's Stone Score) [62] меньшей длительностью операции,низком числе септических осложнений и повреждения соседних органов Отмечено, что риск септических осложнений выше в положении пациента на животе ввиду высокого внутри-ло-ханочного давления и, как следствие, создания условий для пиеловенозного рефлюкса, также имеются данные о более частом повреждении соседних органов при пункции верхней группы чашечек в положении на животе [63]. M. Sofer [64] показал, что имеется большая достижимость к верхней группе чашечек через нижнюю чашечку, что снижает потребность в межреберных проколах в положении на животе.

По данному вопросу также нет единого мнения среди урологов, преимущества и недостатки присутствуют и в той, и в другой позициях, выполнение ПНЛ в положении на спине требует от операционного зала наличия специального операционного стола, что может требовать дополнительных финансовых затрат.

Создание «рабочего канала» или «фистуллизация» также претерпело ряд изменений, так в последнее время популяризируется эффективность и безопасность одношаговой дилатации в создании «рабочего канала», при этом отмечается, что данная методика требует меньшего времени на его создание и наименьшей радиационной нагрузки на операционную бригаду [65-68]. По данным исследования S. Amirhassani [69], отмечается что показатели степени очистки почки от камней и интраоперационные осложнения в группах одношаговой дилатации и группой традиционного создания «рабочего канала» не отличались.

В своем исследовании A.R. El-Nahas [70] показал высокую эффективность контактного гольмиевого лазера (HP-HLL, high-power holmium laser lithotripsy) и ультразвуковой литотрипсии (US-L) в дезинтеграции коралловидных и крупных камней почек при ПНЛ, что положительно влияет на длительность выполняемого оперативного лечения. Результаты ПНЛ, приведенные D. Jiao [71], показали – средняя продолжительность операции составила 63,6 мин, степень очистки от фрагментов конкрементов 93,8%, что соответствует общемировым литературным данным [72,73].

Технический прогресс в создании медицинского инструментария позволил миниатюризировать инструменты для ПНЛ и расширил терапевтические возможности мини-ПНЛ наряду с ретроградной интрареналь-ной хирургией и ДУВЛ [74]. Преимущества мини-инструментов неоспоримы – это и меньший диаметр рабочего канала, и возможность мультидоступа к ЧЛС меньшее повреждающее действие на паренхиму почки меньший риск интра- и послеоперационных осложнений [75-78]. Мини-ПНЛ определяется как перкутанная неф-роскопия, выполненная инструментом с диаметром кожуха ≤ 22Fr [79]. Ряд современных авторов отмечают высокую эффективность применения мини нефроскопов с диаметром менее 15 Fr, ультрамини и микронефроско-пов [80, 81], а также возможность их применения в случаях мочекаменной болезни при узких ригидных мочеточниках, выраженных девиациях мочеточника, невозможности технического доступа к выполнению ретроградной интраренальной операции, что по литературным данным составляет около 15%. Использование мини нефроскопов позволяет избежать повреждений мочеточника,исключает необходимость установки почечного стент–катетера, необходимого при выполнении ретроградной интраренальной операции, малоинвазив-ность хирургического вмешательства приводит к значительному сокращению пребывания пациента в стационаре [77]. По данным CROES стентирование при ретроградной интраренальной операции составляет 88% [82] Частота осложнений при миниатюризированной нефро-литотрипсии по данным BAUS и CROES составляет 21,3% и 20,5% соответственно [52, 83], также отмечается отсутствие зарегистрированных осложнений IV, V класса по классификации Clavien.

Безусловным преимуществом миниатюрного инструментария по сравнению с ретроградной интраренальной техникой является более экономически меньшая расходная часть в связи с отсутствием необходимости использования дорогостоящих одноразовых расходных материалов [84]. Таким образом, мини ПНЛ является оправданным методом лечения больных нефролитиазом,осо-бенно в случаях наличия почечных конкрементов от 1 до 2,5 см, с преимущественным их расположением в нижней группе чашечек, трудно доступных при выполнении интраренальной операции и низкой эффективности ДУВЛ.

Таким образом, несмотря на видимую простоту выполнения ПНЛ,эта методика имеет весьма широкий спектр нерешенных вопросов и требует дальнейшего развития и решения проблемы выбора оптимального метода оперативного лечения пациентов с крупными и сложными камнями почек. Применение мини нефроско-пов при крупных и сложных камнях почек сопряжено с увеличением длительности операции и соответственно увеличением риска септических осложнений.

Установка нефростомических дренажей после ПНЛ вмешательств является стандартной манипуляцией [85]. U. Sharma [86] показал, что предварительная нефростомия, в случае обструктивного варианта течения мочекаменной болезни, позволяет оценить исходное функциональное состояние почки перед принятием решения о выполнении ПНЛ [86]. По данным современных литературных источников показана эффективность и безопасность выполнения ПНЛ без нефростомии [85, 87, 88], а также варианты без применения наружных и внутренних дренажей [89]. Несмотря на большое число работ [90-94], показывающих эффективность и безопасность ПНЛ без нефростомии [95], на сегодняшний день вопрос установки нефростомы остается спорным, ввиду малого количества рандомизированных контролируемых исследований. Преимуществами методики ПНЛ без установки нефростомы являются более короткие сроки госпитализации, быстрая реабилитация, меньшая потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде,уменьше-ние подтекания мочи из операционной раны. По данным J.E. Abbott [96] болезненность в области нефростомы, а также наличие самой нефростомы после ПНЛ является наиболее распространенной жалобойурологических пациентов в послеоперационном периоде.

Таким образом, тактическое решение об установке нефростомы, либо ее не-установки решается в каждом конкретном случае индивидуально, влияние различных вариантов отведения мочи на почечную паренхиму и соответственно на сохранение почечной функции является спорным и нуждается в дальнейших исследованиях.

В связи с большой инвазивностью, ПНЛ сопряжена с большим числом осложнений, таких как сепсис, паренхиматозное кровотечение [97]. К другим редким осложнениям перкутанных операций можно отнести ранение плеврального синуса, повреждение артериального ствола с формированием артериовенозной фистулы и необходимостью выполнения рентгенэндоваскулярной эмболизации поврежденного сосуда, менее 1% составляет ранение толстой кишки. Частота осложнений при ПНЛ колеблется от 20 до 83% [98], в связи с чем существует необходимость для стандартизированной отчетности об осложнениях после ПНЛ [99]. Осложнения классифици- руется по общепринятой системе CROES-Clavien. Так, в своей работе S. Kumar с соавт. [100], провели анализ осложнений ПНЛ в положении на животе, в трех различных группах, включающих детей до 18 лет, взрослых с 19 до 65 лет и пожилых более 65 лет [101], оценивалась связь послеоперационных осложнений с длительностью операции и госпитализации. Из 922 случаев ПНЛ (Д=61; В=794; П=67) в 259 (28,09%) имелись осложнения по системе CROES-Clavien I, II, III и IV составляющих 152 (16,49%), 72 (7,81%), 31 (3,36%) и 4 (0,43%) соответственно, основное количество осложнений (224; 24,3%) относилось I и II степени по системе CROES-Clavien. III-A степень составили мочевые затеки у 1,41% и перфорация лоханки у 0,98%, требующие установки нефросто-мической трубки или мочеточниковых стентов без общей анестезии,также к этой группе были отнесены 0,98% пациентов с гидротораксом, требующим установки межреберного дренажа под местной анестезией. К осложнениям IV-A степени отнесены 2 пациента (0,22%), нуждающихся в интенсивной терапии уросепсиса острая почечная недостаточность отмечена у 1 пациента (0,11%) и сердечная недостаточность отмечена у 1 пациента (0,11%). N.K. Goyal с соавт. [102] считают, что единственным независимым предиктором осложнений является длительность хирургической операции. По данным J.J. de la Rosette с соавт. [103] продолжительность операции более 75 минут увеличивает вероятность развития осложнений, приводит к увеличению сроков госпитализации. Септицемия и повреждения легкого являются одним из наиболее опасных послеоперационных осложнений после ПНЛ [104, 105], послеоперационное острое почечное повреждение также встречается достаточно часто и составляет от 6,7% до 38,2% [106 107], приводит кухудшению послеоперационных результатов, способствует увеличению сроков пребывания в стационаре с большой вероятностью использования реанимационной койки [108]. В своей работе J. Yu с соавт [109] провели анализ вероятности развития острого почечного повреждения после ПНЛ, а также вероятность формирования ХБП в отдаленном периоде, авторы приводят частоту развития острого почечного повреждения в послеоперационном периоде 16,2 %, одной из наиболее вероятной причиной развития острого почечного повреждения, наряду с такими факторами риска как возраст, сахарный диабет, гиперурикемия, длительность оперативного вмешательства, считается интраоперационная гипотензия, определяемая как снижение среднего артериального давления менее 70 мм.рт.ст. более чем на 5 минут [110], причем возраст имеет прямую зависимость с вероятностью развития послеоперационной гипотензии, что также отмечается в аналогичных исследованиях [111, 112]. Большинство случаев периопера-ционного острого почечного повреждения по данным J. Yu [109], вызваны преренальной азотемией или острым трубчатым некрозом вследствие почечной гипоперфузии, что является следствием неблагоприятных исходов, таких как ишемическая травма почек иувеличивает риск развития хронической болезни почек [113, 114]. Таким образом, анестезиологическая коррекция периоперационной гипотензии является основным методом профилактики развития острого почечного повреждения в послеоперационном периоде.

ПНЛ является на сегодняшний день одной из самых распространенных методик лечения больных крупными и сложными камнями почек, однако наряду со всеми своими преимуществами имеет и ряд нежелательных недостатков, таких как кровотечение, септические ослож-нения,в связи с чем не теряют своей актуальности и традиционные методы лечения больных мочекаменной болезнью такие как пиелолитотомия лапароскопическим (ЛП) и ретроперитонеоскопическим (РП) доступами, рассматриваемых как альтернативные методы лечения больных крупными и сложными камнями почек [115] Преимуществами данных методов является минимальная операционная травма, снижение рисков кровотечения, болезненности в послеоперационном периоде, удаление камня целиком. В своей работе Y. Bai с соавт. [116] провели анализ последних 14 рандомизированных исследования сравнительного анализа результатов ЛП по сравнению с ПНЛ, включивших 432 пациента после ЛП и 469 пациентов после ПНЛ. Авторы приводят следующие выводы:ПНЛ являясь золотым стандартом в лечении пациентов с крупными и сложными камнями почек обладает повреждающим действием на паренхиму почки, способствует развитию кровотечения, требующего необходимости гемотрансфузии, также в случаях наличия инфицированных камней, бактериурии, сахарного диабета, высокого внутри-лоханочного давления, продолжительности операции более 90 минут, существует высокий риск септических осложнений.ЛП в свою очередь оказывает меньшее повреждающее действие на почечную паренхиму, ввиду операционного доступа через лоханку, и соответственно меньшим риском развития паренхиматозного кровотечения. По данным Y. Bai с соавт. [116], длительность ПНЛ по сравнению с ЛП была значимо короче, однако по данным S. Li с соавт.

[117], на основании анализа данных 178 пациентов, отмечали меньшее время операции в группе пациентов, перенесших ЛП.Степень очистки от камней после ПНЛ колеблется от 49 до 78% [118]. По данным H.R. Gandhi с соавт. [119] степень очистки от камней после ЛПу 49 пациентов с коралловидным нефролитиазом, камнями 3-4 см. и более, составила порядка 90% за одну операцию, в случаях сложных камней почки приемлемо дополнительное применение гибких нефроскопов [120]. Таким образом, ЛП является видом оперативного лечения, требующим достаточного хирургического опыта, необходимого для герметичного закрытия дефекта лоханки,в противном случае вследствие дефектов шва лоханки возможно развитие мочевых затеков,вплоть до развития мочевого перитонита и соответственноувеличения сроков госпитализации, также ЛП требует тщательного отбора пациентов, в частности, необходимо соблюдение нескольких критериев отбора, таких как, внепочечная лоханка, сопутствующие патологические изменения пие-лоуретерального сегмента, требующие оперативной коррекции, высокая плотность почечного камня, коагул-лопатии, наличие больших кист почек, врожденных аномалий развития верхних мочевыводящих путей. Существующее многообразие оперативных методов лечения пациентов с крупными и сложными камнями почек является на сегодняшний день неоднозначной задачей и зависит во многом от размеров, расположения камней относительно ЧЛС. Безусловно ПНЛ является наиболее часто употребляемой методикой лечения больных нефролитиазом, обладающая высокой эффективностью, низким количеством повторных операций, малым количеством послеоперационных осложнений [121]. Сравнительный анализ осложнений ПНЛ и ЛП описан в нескольких работах [122-125]. Оценка параметров лечения, таких как клинические исходы, эффективность и сроки пребывания в стационаре, а также сохранность функционального состояния почек в послеоперационном периоде представлена в ряде исследований [126-128]. В своем исследовании F.T. Chen с соавт. [129], основанном на анализе 21654 выполненных ПНЛ и 2549 случаев ЛП, в сравнении этих двух методов авторы пришли к выводу что ПНЛ обладает более коротким сроком госпитализации (8,31 дня против 12,59 дня, p = 0,0006), а также в среди послеоперационных осложнений терминальная почечная недостаточность встречалась реже, чем в группе ЛП (1,38% против 2,28%, p = 0,0004), авторы связывают данный результат с тем что ПНЛ оказывает минимальное влияние на регионарную и глобальную функциональную активность почечной паренхимы [128, 130]. Ряд авторов являются приверженцами РП метода лечения больных нефролитиазом, так R. Singal с соавт. [131] считают, что РП обеспечивает непосредственный доступ к лоханке предпочтительна в случаях невозможности выполнения оперативного лечения трансперитонеально, вследствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости исключает развитие инфицирования брюшной полости в случаях инфицированных мочевых путей, не требует массивного иссечения тканей, малокровна, не влияет на функциональное состояние паренхимы почки,умень-шает риск повреждения паренхиматозных органов [132] Вместе с тем, авторы отмечают необходимость наличия хирургических навыков оператора и определенные технические неудобства, связанные с небольшим рабочим пространством.

Таким образом, проблема выбора оперативного лечения пациентов с нефролитиазом все еще актуальна и значима для практического здравоохранения. Она требует тщательного подхода в выборе и тактике выполняемого оперативного лечения с долгосрочным результатом Это связано с частым рецидивированием камнеобразо-вания и, в связи с чем, вопрос повторной операции имеет высокую вероятность и значимость для последующей прогностической вероятности утраты, либо сохранения почечной функции. Данная ситуация диктует необходимость обсуждения и дальнейших научных поисков безопасных методов оперативного лечения пациентов с крупными и сложными камнями почек с использованием принципов доказательной медицины.

Роль нефросцинтиграфии в динамическом наблюдении за состоянием функции почек у больных мочекаменной болезнью

На сегодняшний день в арсенале практикующих врачей имеется множество диагностических процедур, позволяющих провести качественное обследование пациентов и оценить функциональное состояние почек, к ним относятся известные рентгенологические исследования (внутривенная урография, компьютерная томография почек), а такжеядерно – магнитно резонансная томография и ультрасонография. Однако для получения наиболее качественной оценки функционального состояния почек в современном мире используются радиоизотопные методы диагностики, в частности, различные виды сцинциграфии почек: статическая и динамическая. Статическая сцинтиграфия позволяет выявить как локаль-ные,так и глобальные изменения функции почечной паренхимы. Статическая сцинтиграфия информативна при обструктивной уропатии, почечнокаменной болезни и ренальных формах артериальной гипертензии и является предпочтительной для определения дифференциальной функции почек [133]. При статической сцинтиграфии используется ТС-99м-DMSA. При динамической сцинтиграфии чаще применяются ТС-99м-MAG3 или ТС-99м-DTPA, с использованием диуретиков. Знание физиологии почек, параметров почечного кровотока скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции позволяет правильно интерпретировать результаты ренографии с использованием наиболее часто используемых меченых радиоизотопов – ТС-99м-MAG3 (меркаптоацетилтриглицин), ТС-99м-DTPA (диэтилентриаминпентацетат) и ТС-99м-DMSA (димеркаптосукци-новая кислота). Количественный анализ динамических данных включает измерение сосудистого рисунка почек абсолютных показателей клиренса радиоизотопа, определение дифференциальной функции почек и скоростью ответа почек на воздействие диуретиков. Согласно данным французских исследователей наиболее предпочтительной в оценке дифференциальной функции почек считается динамическая нефросцинтиграфия, также отмечается высокая производительность изотопа techne-tium-99m-ethylenedicysteine (Tc-EC) в оценке дифференциальной функции почек, аналогичная ТС-99м-MAG3 [134]. Согласно результатам исследования S.A. Çamlar [135], динамическая нефросцинтиграфия с Tc – 99m -MAG-3, у пациентов с гидронефрозом, обладает высокой чувствительностью в точной дифференциальной диагностике обструктивных и необструктивных типов гид-ронефротической трансформации почки. Также авторы отмечают улучшение результатов диагностики истинного обструктивного типа при комбинации результатов нефросцинтиграфии совместно с ультрасонографическими данными [135]. Динамическая нефросцинтигра-фия в современном мире является неотъемлемой частью полноценного протокола обследования урологических пациентов [136, 137]. Динамическая нефросцингиграфия позволяет визуализировать почки и мочевыделительную систему путем оценки анатомо-топографических особенностей, а также оценить параметры накопления нефро-тотропных радиофармпрепаратов, канальцевый и клубочковый механизмы их элиминации. Преимуществом динамической нефросцинтиграфии в отличие от других диагностических методик является несколько особенностей, это – возможность оценки клубочкового и канальцевого аппарата почки раздельно и суммарно,опреде-ление структурных и гемодинамических нарушений по- чечной паренхимы,состояние внутри почечного транзита радиофармпрепаратов, диагностика уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей, выявление наличия остаточной мочи и пузырно-мочеточникового рефлюкса [136, 138]. Также пациент не нуждается в подготовке кишечника перед исследованием, отсутствие нефротоксичности радиофармпрепаратов, низкая лучевая нагрузка, возможность выполнения данного исследования в любом возрасте,при любой степени почечной недостаточности выводит данный вид исследования почек на лидирующие позиции современного обследования урологических пациентов. Различают несколько типов патологических ренограмм, в частности это – паренхиматозный, гипофункциональный, изостенуриче-ский, афункциональный, дискинетический, обструктивный (гидронефротический, восходящий), вид нефро-сцинтиграфической кривой зависит от уровня кровоснабжения, сохранности паренхимы почки, скорости внутрипочечного транзита и экскреторно-эвакуаторной функции каждой почки. Сохранение функции почек является основным приоритетом в подборе оптимального метода оперативного лечения этих пациентов. Применение радионуклидных технологий обследования позволяет максимально безопасно дать объективную оценку параметров функции почек. Так, динамическая нефро-сцинтиграфия позволяет графически определить функциональное состояние почек в условиях наличия патологических изменений инфекционно-воспалительного, структурно–морфологического изменения тканей почек.Анализ динамических нефросцинтиграмм дает врачу комплексную информацию, позволяющую последнему при правильной интерпретации данных прогнозировать исходы болезни, проводить своевременную профилактику и коррекцию плана лечения пациента. Преимуществами метода является его неинвазивность, безопасность, объективность получаемых данных, полноценная комплексная оценка функционального состояния обеих почек. Данный диагностический метод можно применять даже вусловиях критического снижения клиренса креатинина крови. К недостаткам динамической нефросцинтиграфии можно отнести дороговизну ее использования. Таким образом применение динамической нефросцинтиграфии при мочекаменной болезни позволяет правильно оценить функциональное состояние почек и определить шансы реабилитации органа в послеоперационном периоде, а в случаях отсутствия, либо резкого снижения почечной функции, данный вид исследования с высокой точностью определяет прогноз целесо- образности сохранения пораженного органа. Следовательно, данный метод исследования вполне успешно можно применять в урологической практике, особенно в сложных диагностически спорных случаях состояния функции почек при мочекаменной болезни.

Таким образом, динамическая нефросцинтиграфия являясь безопасным, высокочувствительным и высокоспецифичным методом оценки функционального состояния почек может служить перспективным методом, позволяющим определить степень повреждения паренхимы почек в послеоперационном периоде при различных видах оперативного лечения больных мочекаменной болезнью и объективно определить наиболее безопасную оперативную тактику, позволяющую не только удалить камень, но и максимально сохранить функцию паренхимы почки.

Учитывая высокую распространенность мочекаменной болезни и широкий арсенал оперативных методов ее лечения, современная урологическая наука не стоит на месте и требует постоянного совершенствования оптимальных способов лечения больных крупными и сложными камнями почек, характеризующихся наименьшим отрицательным воздействием на организм человека, позволяющих сохранить функцию почечной паренхимы, обладающих минимальными послеоперационными последствиями, экономически целесообразных, способных реабилитировать пациента в наименее краткие сроки. Несмотря на существующие современные алгоритмы ведения и лечения пациентов с мочекаменной болезнью, поиск оптимальных методов оперативного лечения больных мочекаменной болезнью ведется до сих пор. Использование динамической нефросцинтиграфии как метода оценки функционального состояния паренхимы почек при выполнении различных видов оперативного лечения больных по поводу мочекаменной болезни, используемых в клинической практике, позволит определить наименьшее повреждающее действие на паренхиму почки среди выбранных способов, и определить преимущественный метод оперативного лечения пациентов,в том числе с крупными и сложными камнями почек.