Функциональное состояние сердечной и дыхательной систем при различных способах санации брюшной полости

В последнее время отмечается активное внедрение лапароскопических операций в плановую и экстренную хирургию, что обусловлено стремлением к снижению травматичности хирургического вмешательства и желанием снизить частоту послеоперационных осложнений. Кроме того, мини-инвазивные вмешательства ассоциированы с меньшими сроками госпитализации, более скорым выздоровлением и значительно лучшим косметическим эффектом [5].

При хирургической патологии брюшной полости одним из определяющих факторов является качество выполнения санации. Именно от него во многом зависит динамика воспалительного процесса, а также необходимость проведения повторных санационных вмешательств. Основным методом cанации брюшной полости по-прежнему остается лаваж. При проведении перитонеального лаважа лечебное значение имеет не только эффект механической очистки брюшины, но и мощное антитоксическое воздействие благодаря удалению

с промывными водами большого количества бактерий и токсинов белковой и небелковой природы [2].

Проблема эндотоксикоза является весьма острой при перитоните, поскольку он может являться причиной дисфункции большинства органов. Адекватная санация брюшной полости имеет первостепенное значение для уменьшения выраженности эндогенной интоксикации. При развитии осложнений чаще всего говорят о поражении органов детоксикации (печени и почек), в то время как процесс носит системный характер и могут вовлекаться и другие системы органов. В частности, при неблагоприятном исходе возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности [3]. Еще одна система органов, о которой нечасто упоминают в разрезе абдоминальной хирургии, это дыхательная система. Сниженная активность пациентов может вести к таким легочным осложнениям, как пневмония, гиповентиляция, дисковидные ателектазы и др.

Цель исследования

Изучать функциональное состояние сердечной и дыхательной деятельности при применении различных вариантов плановой санации брюшной полости у больных перитонитом.

Методы исследования

Проанализированы результаты хирургического лечения 115 пациентов с распространённым перитонитом.

В зависимости от хирургической тактики пациенты были поделены на 2 группы. Основную группу составили 65 (56,5%) пациентов, которым после первичной лапаротомии проводилась лапароскопическая санация ирригационно-аспирационным устройством, с последующей обработкой брюшной полости низкочастотным ультразвуком. Среднее число проведенных санаций – 2,4 ± 0,5 процедур.

В контрольную группу вошли 50 (43,5%) больных, которым были проведены программированные релапаротомии. Среднее число проведенных процедур – 2,3 ± 0,5.

Оценку тяжести больных и динамику их состояния проводили по клиническим данным, а также результатам общего и биохимического исследования крови.

Для анализа степени эндогенной интоксикации использовали показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), содержание в плазме крови молекул средней массы (МСМ).

Статистическая обработка полученных данных была произведена с помощью программы «Microsoft Excel 2007» и статистического пакета «SPSS 11.5». При расчетах использовались такие показатели как выборочная средняя и средняя квадратическая ошибка (М ± m), критерий ХИ-квадрат (χ2). Достоверными считались результаты при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

При оценке гендерного распределения пациентов отмечено, что и в основной, и в контрольной группе преобладали мужчины – 35 чел. (53,8%) и 28 чел. (56,0%) соответственно (p>0,05). Таким образом, статистически значимых различий по половому признаку между группами не отмечено.

Не было выявлено статистических различий и при оценке возраста пациентов. В основной группе среднее значение показателя составило 42,4±2,5 года (от 23 до 67 лет), в контрольной - 44,6±2,4 года (от 21 до 72 лет) соответственно (p>0,05).

Оценка тяжести перитонита при помощи Мангеймского перитонеального индекса так же продемонстрировала сопоставимость пациентов. В основной группе среднее значение показателя составило – 26,4±1,2 балла В контрольной – 26,2±1,1 балла соответственно (р>0,05).

Причины распространённого перитонита представлены в табл. 1.

Таблица 1

Нозологическая характеристика распространенного перитонита

Как видно из представленных данных, основными причинами, способствовавшими развитию перитонита в обеих группах, стали острый аппендицит, острый холецистит и спаечная кишечная непроходимость.

По данным общего анализа крови до операции в обеих группах наблюдались выраженные воспалительные изменения. При динамическом наблюдении отмечено, что в основной группе нормализация количества лейкоцитов произошла быстрее. При изначально повышенных цифрах - 15,2±4,0 и 14,8±4,2 х 109/л, в основной группе уже к 5-м суткам наблюдалась нормализация показателя, в то время как в группе сравнения и к 7-м суткам показатель не достиг верхней границы нормы (p<0,05) (рис.1).

Рис. 1. Динамика лейкоцитов у пациентов в основной и контрольной группе, х 109/л

Уровень СОЭ вследствие массивного воспалительного процесса в брюшине изначально был высоким и составил 18,7±3,8 и 19,0±4,2 мм/ч в основной и контрольной группе соответственно (p>0,05). В ответ на оперативное вмешательство наблюдался рост показателя, а затем динамика пошла на спад. Более быстрое снижение показателя наблюдалось у пациентов основной группы. У них к 7-м суткам показатель прогрессивно снизился на 11,7% (р<0,05) по отношению к исходным данным. В контрольной группе так же наблюдалось снижение показателя, однако к 7-м суткам разница с исходными данными составила всего 6,3% (p>0,05) (рис.2). Несмотря на различные динамики показателей, к 7-м суткам после операции достоверной разницы между ними в двух группах не наблюдалось (p>0,05).

лапароскопической санации уровень ЛИИ был выше почти на треть (p<0,05). В дальнейшем разница между показателями уменьшилась, но различия остались статистически значимыми (p<0,05).

Содержание в плазме крови молекул средней массы (МСМ) в обеих группах изначально было достаточно высоким и превышало верхнюю границу нормальных значений в несколько раз. В основной группе динамика уменьшения уровня МСМ была более значимой. При применении закрытого метода ведения содержание МСМ значительно снижалось к 5-м суткам, постепенно приближаясь к верхней границе нормы, у пациентов группы сравнения нормализация показателя происходила менее выраженными темпами. На момент выписки, несмотря на то, что показатели основной группы были ниже, статистически различия между группами не были достоверными (p>0,05) (рис.4).

Рис. 2. Динамика СОЭ у пациентов в основной и контрольной группе, мм/ч

Рис. 3. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ)

Оценка показателей, характеризующих функциональное состояние органов детоксикации, свидетельствует о том, что они были исходно измененными в обеих группах.

Анализ лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) продемонстрировал более плавную динамку в основной группе. В первые сутки после операции у пациентов после

Рис. 4. Динамика содержания в плазме крови молекул средней массы (МСМ)

Оценка функционального состояния сердца показала, что применение лапароскопических санаций у пациентов с распространенным перитонитом, позволило в более ранние сроки, по сравнению с группой сравнения, нормализовать показатели сердечной деятельности, в частности пульса.

При поступлении пульс пациентов свидетельствовал о страдании сердечно-сосудистой системы. Среди его характеристик у большинства пациентов выделяются высокая частота, аритмия, слабое наполнение.

После проведения операции и при дальнейших санационных мероприятиях тахикардия у большинства пациентов сохранялась. У пациентов основной группы частота пульса достигла нормальных значений лишь к 7-му дню наблюдения (p<0,05) (рис.5).

Рис. 5. Динамика пульса у пациентов обеих групп

Так же о нарушениях работы сердечно-сосудистой системы свидетельствовали и показатели артериального давления (АД). Тенденция к гипотонии прослеживалась на протяжении первых 5-ти суток у пациентов обеих групп. Об этом свидетельствовали как показатели систолического АД, так и диастолического АД (рис.6 и рис.7). Разница между показателями САД была статистически значимой на 5-е и 7-е сутки (p<0,05).

Рис. 6. Динамика систолического АД у пациентов обеих групп

Разница между ДАД у пациентов обеих групп не достигла уровня статистической значимости.

Рис. 7. Динамика диастолического АД у пациентов обеих групп

Нами отмечено вовлечение в патологический процесс и органов дыхания, о чем мы можем судить по частоте дыхательных движений (рис.8).

Рис. 8. Динамика частоты дыхания у пациентов обеих групп

Нормализация частоты дыхания у пациентов после лапароскопической санации произошла уже на третьи сутки, в то время как у пациентов группы сравнения – только на 7-е.

Распределение пациентов в зависимости от степени дыхательной недостаточности в динамике представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от степени дыхательной недостаточности в динамике

Сутки	Степень дыхательной недостаточность	Основная группа, n=65		Контрольная группа, n=50		Р
		Абс. число	%	Абс. число	%
1-е сутки после операции	0	55	84,6	37	74,0	>0,05
	I	8	12,3	9	18,0	>0,05
	II	2	3,1	3	6,0	>0,05
	III	0	0,0	1	2,0	>0,05
7-е сутки после операции	0	59	90,7	41	82,0	>0,05
	I	5	7,7	7	14,0	>0,05
	II	1	1,6	2	4,0	>0,05
	III	0	0,0	0	0,0	>0,05

Выявленные различия между группами оказались недостоверными, однако прослеживается явная тенденция к меньшему поражению дыхательной системы у больных основной группы.

Общебольничные показатели в основной группе были более благоприятными. Однако несмотря на то, что летальность в основной группе составила – 10,7 %, а в контрольной была почти в 1,5 раза выше – 16,0%, статистической значимости различия не достигли (p>0,05). Полученные нами данные соответствует результатам и других работ, продемонстрировавших более низкие показатели летальности у пациентов после лапароскопической санации по сравнению с открытыми способами ведения [4].

Количество койко-дней было достоверно меньше в основной группе – 13,6±3,2 дня против 18,8±3,8 дня в контрольной (p<0,05).

Полученные результаты ещё раз подтверждают, что оптимальный выбор хирургом метода пролонгированной санации – залог успешного лечения распространённого перитонита [1].

Нами отмечено, что применение предложенного способа лечения пациентов с распространенным перитонитом, позволило в более ранние сроки, по сравнению с группой сравнения, нормализовать показатели сердечной деятельности, в частности пульса, органов дыхания – частоты дыхательных движений. Такая динамика показателей вероятно свидетельствует об адекватности терапии и соответственно меньшей тяжести больных основной группы после проведенного лечения.

Выводы: Лапароскопическая санация брюшной полости является направленной нетравматичной процедурой, исключающей необходимость проведения широкой лапаротомии. Ее проведение уменьшает степень интоксикации в послеоперационном периоде. При этом отмечается мень- шее поражение сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Методика может быть рекомендована в качестве основного выбора плановой санации.