Функциональные и анатомические исходы лечения "нижних" рецидивов отслоек сетчатки в зависимости от объема хирургического вмешательства

Список сокращений : РОС — Регматогенная отслойка сетчатки, ОС — Отслойка сетчатки, ПВР — Пролиферативная витреоретинопатия, СМ — Силиконовое масло, ВРХ — Витреоретинальная хирургия, КЭП — Круговое экстрасклеральное пломбирование, ПФОЖ — Перфто-рорганическая жидкость, ВЭ — Витрэктомия, РТ — Ре-тинотомия.

Актуальность

Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) встречается в популяции с частотой 10–15 случаев на 100000 населения и остаётся актуальной проблемой современной офтальмологии [1]. Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) является самой распространенной причиной неудач, как первичного хирургического вмешательства при

РОС, так и хирургии ее рецидивов [2; 3]. В зависимости от длительности наблюдения и трактовки определения, рецидивы отслойки сетчатки (ОС) выявляются в 10–25% случаев, а после выведения силиконового масла (СМ) — до 34% [4; 5].

Хирургия РОС в нижних отделах глазного дна является наиболее технически сложной проблемой. Легкое силиконовое масло является наиболее распространенным тампонируюшим агентом для длительной тампонады, и при хирургии «нижних» РОС остаётся пространство между нижним мениском силиконового пузыря и поверхностью сетчатки, где может прогрессировать ПВР [6]. Нижние разрывы сложнее блокировать, с помощью легкого силикона, поэтому рецидивы ОС с нижними разрывами нередко требуют дополнения к витреорети-нальной хирургии (ВРХ) — различные методики экс-трасклерального пломбирования, в том числе, круговое экстрасклеральное пломбирование (КЭП). Считается, что КЭП увеличивает шансы на успех, однако, данные доступной литературы весьма противоречивы [3; 7; 8]. Рецидивы «нижних» РОС, особенно при выраженной стадии передней ПВР C anterior, являются вызовом современной хирургии РОС [9]. Наиболее распространенные причины рецидивирующих ОС в нижних отделах: разблокирование старых разрывов сохраняющимися или усиливающимися тракциями и прогрессирующая пролиферация в основании стекловидного тела — передний тип ПВР [7].

Таким образом, выбор адекватного объема операции при «нижних» рецидивах ОС является актуальной задачей. Целью данной работы было проанализировать функциональные и анатомические результаты лечения «нижних» рецидивов ОС в зависимости от объема хирургического вмешательства.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ электронных медицинских документов (медицинская информационная система «Эрмедис») 385 пациентов, которые были прооперированы в клинике офтальмологии ВМедА в 2010–2019 гг. по поводу РОС.

Критерием включения в анализ рецидивов РОС был задокументированный случай «нижнего» рецидива оперированной РОС. Нижним рецидивом считали: наличие отслойки сетчатки в одном или обоих нижних квадрантах глазного дна. Критериями исключения были неполные данные об объеме хирургического вмешательства и травматический характер отслойки. Случаи первичного неприлегания сетчатки в ходе первичной хирургии исключали из анализа.

Основными критериями оценки результатов были функциональные исходы и достижение прилегания сетчатки без последующего рецидива в период наблюдения после хирургического лечения — 15,0±6,5 месяцев.

Анализировали вид хирургического пособия, включая использование послеоперационной тампонады силиконовым маслом (СМ) или временную тампонаду перфторорганической жидкостью (ПФОЖ), стадию и тип ПВР перед выполнением первичной и повторной хирургии, а также иные причины (появление новых или разблокирование старых разрывов сетчатки) Для классификации ПВР использовали The updated Retina Society Classification.

Статистическая обработка полученных данных выполнена в программе STATISTICA 10.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, OK) Для сравнения частоты достижения хирургической цели в группах с различной хирургической тактикой использовали кси-квадрат тест. Для сравнения остроты зрения до и после хирургического лечения в одной группе — критерий Вилкоксона; для сравнения зрительных функций до и после хирургического лечения между группами — критерий Манна-Уитни. Данные остроты зрения представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Порогом статистической значимости считали p<0,05. С учетом поправки Бонферрони при сравнении трех и четырех исследуемых групп значения p<0,25 и p<0,017, соответственно, считали порогом статистической значимости.

Результаты

81 глаз (81 пациент), 47 (58%) мужчин и 34 (42%) женщины со средним возрастом 54,8±14,1 лет вошли в анализ, у которых выявлен «нижний» рецидив ОС. В 21 случае (25,9%) было выполнено КЭП; в 44 случаях (54,4%) — витрэктомия (ВЭ), с использованием ПФОЖ и легкого СМ; в 12 случаях (14,8%) — комбинированное хирургическое лечение — ВЭ с КЭП; в 4 случаях (4,9%) — ВЭ с ретинотомией (РТ). В 49 случаях (60,5%) операции заканчивались силиконовой тампонадой.

У 81 больного с рецидивами ОС, ранее, до первичного вмешательства установлено, что у 10 пациентов (12%) была умеренно выраженная ПВР (стадия В), у 35 пациентов (43%) — выраженная стадия ПВР — С posterior, и у 36 (45%), также выраженная стадия ПВР — С anterior (табл. 1). У 65 (80%) больных ОС была с вовлечением макулы.

По срокам возникновения первых рецидивов ОС пациенты распределились следующим образом: до 1 мес. — 0; 1–3 мес. — 41 (50%); 4–6 мес. — 24 (30%); больше 6 месяцев — 16 (20%). Средний срок возникновения рецидивов составил 109±91 дней. Средний срок наблюдения за пациентами без рецидива составил 15,0±6,5 месяцев.

Табл. 1. Стадии ПВР у больных ОС (n = 81) до первичных хирургических вмешательств, закончившихся рецидивами ОС

ПВР	Хирургия
	КЭП, (n = 21)	ВЭ + РТ, (n = 48)	ВЭ + КЭП, (n = 12)
В	10 (12%)	0	0
С posterior	11 (13%)	24 (30%)	0
С anterior	0	24 (30%)	12 (15%)

Чурашов С.В., Куликов А.Н., Шевалова Т.Н.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ «НИЖНИХ» РЕЦИДИВОВ ОТСЛОЕК СЕТЧАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

У 49 больных (60% первичных рецидивов ОС) первый рецидив ОС случался при силиконовой тампонаде, из них в 18 наблюдениях он возник после удаления СМ из глаза.

При первом рецидиве ОС была выраженная ПВР стадии С anterior в 71 наблюдении (87,7%), из них в 11 случаях (50%), до первого рецидива было выполнено КЭП, в 48 случаях (100%) — ВЭ, в том числе с РТ, в 12 случаях (100%) — ВЭ с КЭП. При этом, также, возникли новые разрывы сетчатки в 5 случаях (25%) в группе с КЭП, в 36 случаях (75%) в группе ВЭ и ВЭ с РТ, в 6 случаях (50%) в группе ВЭ с КЭП. Разблокирование старых разрывов произошло в 16 случаях (75%) в группе КЭП, в 12 случаях (25%) в группе ВЭ и ВЭ с РТ, в 6 случаях (50%) в группе ВЭ с КЭП — как следствие прогрессирования ПВР (табл. 2). У 73 (90%) пациентов с первым рецидивом ОС была вовлечена макула.

Хирургическое лечение первого рецидива ОС включало: в 39 случаях (48%) — ВЭ; в 9 случаях (11%) — ВЭ с КЭП; в 13 случаях (16%) — ВЭ с РТ, еще в 20 случаях (25%) при выполнении ВЭ с РТ для кратковременной тампонады была использована ПФОЖ (табл. 3). Продолжительность послеоперационной тампонады стекловидной камеры ПФОЖ составляла в среднем 7 дней. Во всех случаях (81 глаз) была использована долговременная тампонада СМ.

Частота рецидивов в группе ВЭ + КЭП была статистически значимо выше, чем в группе ВЭ (p = 0,0012), ВЭ + РТ (p = 0,028) и ВЭ + РТ + п/о ПФОЖ (p = 0,047). Статистически значимой разницы в показателях остроты зрения до операции или после операции между всеми группами исследования не было (p>0,05) (табл. 4). Улучшение остроты зрения не было статистически значимым ни в одной из групп (p>0,05).

Второй рецидив ОС произошел у 42 из 81 (52%) пациента. Средний срок возникновения вторых рецидивов составил 210±186,6 суток с момента повторного хирургического вмешательства. Средний срок наблюдения пациентов без рецидива составил 15,0±6,5 месяцев.

Из них у 28 (66,6%) второй рецидив ОС случился на глазах с силиконовой тампонадой, причём у 14 больных — после удаления силикона из глаза. Во всех случаях рецидив был связан передним типом ПВР.

Всем больным выполнено повторное хирургическое вмешательство, из них в 15 случаях (35,7%) — ВЭ с РТ; ВЭ с использованием кратковременной послеоперационной тампонады ПФОЖ 18 случаях (42,9%), и ВЭ с дополнительным КЭП — в 9 случаях (21,4%).

Средняя продолжительность тампонады стекловидной камеры ПФОЖ составила 7 суток после операции. Долговременная силиконовая тампонада использована во всех случаях (табл. 5).

Анатомический успех после хирургического лечения второго рецидива достигнут в 100% случае, однако в 8 случаях (19%) произошел рецидив. Статистически значимой разницы в частоте рецидивов между всеми

Табл. 2. Причины первого рецидива ОС

Причины рецидива	КЭП (n = 21)	ВЭ и ВЭ + РТ (n = 48)	ВЭ + КЭП (n = 12)
С anterior	11 (50%)	48 (100%)	12 (100%)
Новый разрыв	5 (25%)	36 (75%)	6 (50 %)
Разблокирование старого разрыва	16 (75%)	12 (25%)	6 (50 %)

Табл. 3. Хирургическое лечение рецидива ОС в исследуемых группах

	ВЭ	ВЭ + КЭП	ВЭ + РТ	ВЭ + РТ + п/о ПФОЖ
Первый рецидив	39 (48%)	9 (11%)	13 (16%)	20 (25%)

Табл. 4. Хирургическое лечение первого рецидива ОС

	ВЭ	ВЭ + КЭП	ВЭ + РТ	ВЭ + РТ + п/о ПФОЖ
Частота успеха/ рецидива	13/26	9/0	6/7	11/9
Острота зрения до операции	0,12±0,13	0,1±0,09	0,1±0,12	0,1±0,1
Острота зрения после операции	0,19±0,07	0,13±0,08	0,15±0,2	0,12±0,08

Табл. 5. Хирургическое лечение рецидива ОС в исследуемых группах

	ВЭ + РТ	ВЭ + РТ + п/о ПФОЖ	ВЭ + КЭП
Второй рецидив	15 (35,7%)	18 (42,9%)	9 (21,4%)

Табл. 6. Хирургическое лечение второго рецидива

ВЭ + КЭП ВЭ + РТ ВЭ + РТ + п/о ПФОЖ Частота успеха/ рецидива 5/4 11/4 17/1 Острота зрения до операции 0,1±0,05 0,09±0,1 0,08±0,07 Острота зрения после операции 0,09±0,02 0,12±0,2 0,09±0,03 исследуемыми группами не было (p>0,05). Однако в ряду от ВЭ + КЭП к ВЭ + РТ и к ВЭ + РТ + п/о ПФОЖ наблюдалась статистически значимая тенденция к снижению частоты рецидивов (p = 0,016). Статистически значимой разницы в показателях остроты зрения до операции или после операции между всеми исследуемыми группами не было (p>0,05). Улучшение остроты зрения не было статистически значимым ни в одной из групп (p>0,05). После проведенного хирургического лечения острота зрения составила в среднем 0,09±0,02. Среднее увеличение остроты зрения было 0,02±0,015. По функциональным исходам статистической значимости не было выявлено (р = 0,85) (табл. 6).

Заключение

У пациентов с «нижними» рецидивами ОС дополнительное применение КЭП при ВЭ после первого рецидива ОС, РТ и использование ПФОЖ в качестве краткосрочной послеоперационной тампонады после второго рецидива позволяют достичь лучших анатомических результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).